Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации893310.18499/1990-472X-2023-1-91-29-32IN THE PRACTICE OF AN ENDOCRINOLOGIST: A CLINICAL CASEAvilovaVictoria Vadimovna<pre id="tw-target-text" class="tw-data-text tw-text-large tw-ta" dir="ltr" data-placeholder="Перевод"><span class="Y2IQFc" lang="en">Resident of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology</span></pre>gospterap@vrngmu.ruKrasnikovaYulia Andreevna<pre id="tw-target-text" class="tw-data-text tw-text-large tw-ta" dir="ltr" data-placeholder="Перевод"><span class="Y2IQFc" lang="en">Endocrinologist, Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center</span></pre>mail@vokkdc.zdrav36.ruVolynkinaAnna Petrovna<pre id="tw-target-text" class="tw-data-text tw-text-large tw-ta" dir="ltr" data-placeholder="Перевод"><span class="Y2IQFc" lang="en">Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of Hospital Therapy and Endocrinology</span></pre>ovp.idpo@vrngmu.ruZoloedovVladimir Ivanovich<pre id="tw-target-text" class="tw-data-text tw-text-large tw-ta" dir="ltr" data-placeholder="Перевод"><span class="Y2IQFc" lang="en">Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology</span></pre>endokrinolog-z@mail.ruVoronezh State Medical UniversityVoronezh Regional Clinical Consulting and Diagnostic Center2903202324129322904202311052023Copyright © 2023, Medical Scientific Bulletin of Central Chernozemye (Naučno-medicinskij vestnik Centralʹnogo Černozemʹâ)2023<p>The article presents a clinical case of secondary hyperaldosteronism in a patient with gouty and diabetic nephropathy. A number of diagnostic procedures are described to differentiate secondary hyperaldosteronism from primary hyperaldosteronism.</p>hyperaldosteronismsecondary hyperaldosteronismnephropathyadrenal glandshypokalemiaгиперальдостеронизмвторичный гиперальдостеронизмнефропатиянадпочечникигипокалиемия<p><strong><em>Актуальность.</em></strong> Больные с синдром гиперальдостеронизма могут встречаться в клинической практике врачей разных специальностей. Важно не пропустить эндокринную патологию и правильно провести дифференциальную диагностику гиперальдостеронизма. В данной статье описано проведение подробного диагностического поиска, что помогло исключить эндокринный генез заболевания и выявить истинную причину альдостеронизма.</p> <p><strong><em>Материал и методы исследования. </em></strong>Клинический случай. Больная Х., 56 лет, обратилась к эндокринологу для коррекции сахароснижающей терапии.</p> <p>Пациентка предъявляет жалобы на колебания глюкозы крови, периодическую сухость во рту и жажду, боли в поясничной области, чувство онемения в кистях и стопах, ухудшение остроты зрения, частые головные боли и головокружения, повышение артериального давления (АД) до 170/90 мм.рт.ст., отеки лица, кистей рук и век, слабость, утомляемость. Отмечает, что повышение АД купируется препаратами и на гипотензивной терапии возникает не более, чем раз в месяц.</p> <p>Анамнез заболевания: сахарный диабет (СД) 2 типа с 2008 года. Инсулинотерапия с 2020 г. Принимает: Инсулин аспарт (Новорапид) 16-10-12 Ед/сут, инсулин детемир (левемир) 9.00 8 Ед, 21.00 10 Ед. Метформин 1000 мг по 1 табл. утром и 1 табл. вечером, эмпаглифлозин 25 мг. Глюкоза крови натощак 9-12,0 ммоль/л, через 2 часа после еды до 13,0 ммоль/л. Многоузловой зоб в анамнезе. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТИАБ) не проводилась.</p> <p>Из анамнеза жизни известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией около 7 лет, максимальное АД 170/90 мм.рт.ст. Постоянно принимает аторвастатин, бисопролол, индапамид, кардиомагнил. Принимает ежедневно витамин Д (4000 ЕД). Наследственность по СД не отягощена. Аллергические реакции на найз, лидокаин. Хирургический анамнез: аппендэктомия, пупочная грыжа, кесарево сечение дважды. В менопаузе с 50 лет, роды 2, вес детей при рождении 3400 и 2400 г. Псориатический артрит. Гепатомегалия. Хронический панкреатит.</p> <p>Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Повышенного питания. Рост 165 см, вес 92 кг, ИМТ = 33,8 кг/ кв.м. Кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности. Тургор кожи и эластичность соответствуют возрастной норме. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс 72 уд/мин, ритмичный. АД 130/70 мм.рт.ст. Стул регулярный. Щитовидная железа (ЩЖ) 1 ст. по ВОЗ, несколько уплотнена, неоднородна, подвижная, безболезненная при пальпации.</p> <p>Были назначены следуюшие обследования.</p> <p>Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ от 2021 г.: очаговые образования 10*9 мм, 13*13 мм и 10*10 мм в правой доле, 14*13 мм в левой доле.</p> <p>Биохимический анализ крови (б/х) крови от 23.08.22 г.: глюкоза - 13,0 ммоль/л, холестерин - 4,27ммоль/л (менее 6 ммоль/л), АСТ - 44,0 ЕД/л (0 - 35), АЛТ - 71 ЕД/л (0 35), билирубин - 12мкмоль/л (3 21), мочевина - 20,9ммоль/л (2,8 7,2), креатинин - 148мкмоль/л (45 84), калий - 3,0ммоль/л (3,3 5,5), натрий - 137 ммоль/л (132 146), гликированный гемоглобин - 6,9%, ТТГ - 2,31мкМЕ/мл (0,35 4,94).</p> <p>Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 33,46 мл/мин/1,73 кв.м (по MDRD);</p> <p>Общий анализ крови (ОАК) от 23.08.22 г.: гемоглобин - 169 г/л, эритроциты - 5,59*1012, лейкоциты - 13,62*109, тромбоциты - 532*109, СОЭ 14.</p> <p>Общий анализ мочи (ОАМ) от 23.08.2022 г.: без изменений; глюкоза ++++ (но в связи с тем, что пациентка принимает препарат из группы ингибиторов НГЛТ-2, не считаем это патологией).</p> <p>Альбуминурия (микроальбуминурия): 0,0059 г/л (норма 0 0,02).</p> <p>Пациентка направлена к нефрологу (высокие креатинин, мочевина, низкий калий, отеки) и гематологу (тромбоцитоз) для консультаций и уточнения диагноза.</p> <p>Консультация гематолога от 21.11.22 г.: тромбоцитоз, наиболее вероятно, симптоматический, связан с патологией суставов подагрическим артритом.</p> <p>Нефролог направил пациентку на дообследование.</p> <p>Результаты от 19.10.2022: хлориды - 85,15 ммоль/л (норма 96 110), натрий - 136,34 ммоль/л (132 146), калий - 2,75 ммоль/л (3,3 5,5), кальций общий - 2,51 ммоль/л (2,2 2,65), фосфор - 0,95 ммоль/л (0,81 1,45), альбумин - 40,81 г/л (35-52), креатинин - 112,9 ммоль/л (45 84), витамин Д - 63 нг/мл (30 100), паратгормон - 5,92 пмоль/л (1,6 6,9).</p> <p>Консультация нефролога от 21.11.22 г.: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая нефропатия. Кисты почек. Гипертоническая болезнь III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений IV. Гипертриглицеридемия. Псориатический артрит. Подагра. Рецидивирующий подагрический артрит. Подагрическая нефропатия. Хронический туболоинтерстициальный нефрит. ХБП С2, А1, СКФ 33,86 47,43 мл/мин/1,73 кв.м (по CKD-EPI) 08.2022 09.2022. Адекватный уровень витамина D (на терапии). Гипокалиемия. Первичный гиперальдостеронизм? Тромбоцитоз неуточненный.</p> <p>После осмотра нефролога - направлена на консультацию к эндокринологу и на мультисрезовую спиральную компьютерную томографию (МСКТ) почек и надпочечников с контрастированием, анализы на ренин плазмы, альдостерон, ночной подавляющий тест с дексаметазоном с определением кортизола крови.</p> <p>Результаты лабораторных исследований от 24.11.2022: ренин (плазмы): 500 мкМЕд/мл (в вертикальном положении 4,4 46,1), альдостерон - 545,0 пг/мл (в вертикальном положении 25,2 393), кортизол в ходе подавляющего ночного теста - 214,6 нмоль/л (менее 50).</p> <p>Результаты от 02.12.2022: КТ-картина кист обеих почек 1 и 2 категории по Босняк. Вентральная грыжа без ущемления, диффузные изменения печени, желчного пузыря в области шейки пузыря. Атеросклероз аорты.</p> <p>Диагноз: Вторичный гиперальдостеронизм? Гиперкортицизм?</p> <p>Направлена на дообследование: свободный кортизол мочи, АКТГ</p> <p>Результаты от 08.12.2022: свободный кортизол мочи 16,96 нмоль/сутки, АКТГ 7,64 пмоль/л (1,6 13,9).</p> <p>После проведенных клинических, лабораторных и инструментальных исследований пациентке выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c7,0%. Диабетическая нефропатия. Кисты почек. Гипертоническая болезнь III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений IV. Гипертриглицеридемия. Псориатический артрит. Подагра. Рецидивирующий подагрический артрит. Подагрическая нефропатия. Хронический туболоинтерстициальный нефрит. ХБП С2, А1, СКФ 33,86 47,43 мл/мин/1,73 кв.м (по CKD-EPI) 08.2022 09.2022. Адекватный уровень витамина D (на терапии). Вторичный гиперальдостеронизм. Тромбоцитоз неуточненный.</p> <p>В связи с нормализацией уровня калия, отсутствием жалоб больной рекомендовано наблюдение у эндокринолога, контроль уровня калия и артериального давления раз в полгода. Скорректирована схема приема сахароснижающей терапии: Инсулин аспарт (Новорапид) 18-12-14 Ед/сут, инсулин детемир (левемир) 9.00 10 Ед, 21.00 14 Ед. Метформин 1000 мг по 1 табл. утром и 1 табл. вечером, эмпаглифлозин 25 мг. Контроль уровня глюкозы натощак и через 2 часа после еды, общего анализа мочи - один раз в полгода. Рекомендована консультация ревматолога, ТИАБ узлов щитовидной железы.</p> <p><strong><em>Обсуждение результатов.</em></strong> Гиперальдостеронизм синдром, обусловленный гиперсекрецией альдостерона, который является надпочечниковым минералокортикоидом. При вторичном гиперальдостеронизме повышенная секреция альдостерона корой надпочечников обусловлена стимулами, исходящими не из надпочечников [4]. Причиной служит артериальная гипертензия и состояния, сопровождающиеся отеками. Снижение почечного кровотока сопровождается активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Причинам сокращения почечного кровотока являются такие состояния: стеноз почечных артерий, почечная вазоконстрикция при злокачественной гипертензии, нарушения, сопровождающиеся отечностью (например, сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром). При сердечной недостаточности секреция альдостерона может оставаться нормальной, но из-за снижения печеночного кровотока и замедления метаболизма альдостерона его уровень в плазме повышается [1].</p> <p>Как известно, подагра является системным заболеванием с поражением суставов и почек. При этой патологии возникает дисбаланс между высокой концентрацией мочевой кислоты и способностью к ее безопасной элиминации из организма. Ураты начинают кристаллизоваться в почечных канальцах из-за усиленного выделения мочевой кислоты клубочками и снижения pH мочи. Это приводит к нарушению пассажа мочи внутри почек, усилению застойных явлений, что влияет на фильтрующую способность почек. А уратные конкременты провоцируют дистрофические процессы в почечном эпителии.</p> <p>Когда ураты проникают в тубулоинтерстиций, это сопровождается воспалительной реакцией, усиленным фиброгенезом и склерозированием паренхимы за счет образования соединительной ткани. Эти процессы приводят к почечной недостаточности. У некоторых пациентов с подагрической нефропатией могут образовываться аутоиммунные комплексы, которые повреждают мембрану клубочков [3]. Также определенную роль в патогенезе играет активация ренин-ангиотензиновой системы с возникновением артериальной гипертензии и нефроангиосклероза [2].</p> <p><strong><em>Выводы.</em></strong> У данной пациентки повышенный ренин плазмы, наличие отеков, быстрокупируемая артериальная гипертензия, отсутствие патологии надпочечников по данным МСКТ с контрастированием помогают в дифференцировке вторичного гиперальдостеронизма от первичного.</p> <p>У пациентки жалобы на слабость, утомляемость, чувство онемения в кистях и стопах, полиурия могут быть связаны как с СД, так и с низким уровнем калия. Полиурический синдром при гипокалиемии может быть обусловлен изменением почечных канальцев [4].</p> <p>Гипокалиемия связана с почечной патологией, но также ее могут усугубить: введение инсулина, избыток катехоламинов (стресс), осмотический диурез (наличие СД, прием эмпаглифлозина) [4].</p> <p>Повышение кортизола возможно из-за стрессового состояния организма, в частности наличия множества сопутствующих заболеваний [5].</p>1.Вторичный альдостеронизм/Ashley B. Grossman , MD, University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College – Медицинский обзор май 2022, 2022. – 37 с.2.Дедов, И.И. Российские клинические рекомендации. Эндокринология / И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – Москва : ГЭОТАР–Медиа, 2018. – 172 с.3.Нефропатии: учебно-методическое пособие/ Малаева Е.Г. и др. – 2017. – 32 с.4.Первичный гиперальдостеронизм / И.П.Горшков, А.П.Волынкина, Т.М.Черных, В.И.Золоедов – Воронеж, 2014. – 134 с.5.Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 342 с.