Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации83710.18499/1990-472X-2003-0-13-103-106Original ArticlePATHOMORPHOSIS OF TUBERCULAR PLEURISYStogovaN A-TyuhtinN S-N.N. Burdenko VSMA150920031310310613032020Copyright © 2003, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2003Актуальность. За последние 15 лет неблагоприятные социальные и экономические изменения в России способствовали появлению отрицательной динамики патоморфоза туберкулеза (1,2). Целью настоящего исследования явилось изучение патоморфоза туберкулезного плеврита за 20 - летний период (1979 - 1998 гг.). В эти годы на обследовании и лечении в отделении плевральной патологии противотуберкулезного диспансера г. Воронежа находились 5917 взрослых больных с плевральными выпотами различной этиологии. Среди них наиболее часто встречались больные с туберкулезным (2006 больных, 33,92 %) и парапневмоническим (1732 больных, 29,27 %) экссудативными плевритами. Материал и методы исследования. Для изучения динамики патоморфоза туберкулезного экссудативного плеврита (ТЭП) были выделены два пятилетних периода: 1979 - 1983 гг. (1-й период) и 1994 - 1998 гг. (2-й период). При сравнении данных обследования больных 1-го и 2-го периодов наблюдения отмечено изменение структуры плевральных выпотов, увеличение абсолютного числа взрослых больных туберкулезным экссудативным плевритом с 532 до 579 случаев (на 8,83 %) и уменьшение с 46,45 % до 29,47 % доли туберкулезного плеврита среди всех больных с плевральными выпотами в связи с возрастанием доли больных с парапневмоническим и застойными плевральными выпотами (рис. 1, 2). Полученные результаты и их обсуждение. Анализ эпидемиологических и социологических изменений у больных ТЭП показал уменьшение доли лиц до 30-летнего возраста с 37,22 % до 24,70 % случаев, при этом увеличилась доля лиц старше 60 лет с 11,28 % до 17,10 % случаев. На 0,8 % случаев уменьшилась доля лиц с высшим и средним специальным образованием. В 3 раза увеличилась доля неработающих лиц трудоспособного возраста (с 7,14 % до 23,32 %, p 0,05), стало больше больных пенсионеров (с 9,77 % до 16,58 %), инвалидов (с 1,69 % до 4,66 %) и мигрантов (с 0,63 % до 1,90 %). Рис. 1. Этиологическая структура плевральных выпотов в первом периоде наблюдения (1979 - 1983 гг.) Рис. 2. Этиологическая структура плевральных выпотов во втором периоде наблюдения (1994 - 1998 гг.) Увеличилась среди больных частота бытового пьянства с 3,95 % до 8,29 %, алкоголизма - с 3,20 % до 5,70 %, наркомании - с 0,19 % до 0,35 % и сопутствующих заболеваний - с 30,26 % до 65,11%. Возросла доля лиц, прибывших из мест лишения свободы, с 3,20 % до 7,94 % случаев (рис. 3). Рис. 3. Изменение доли некоторых социальных групп среди больных ТЭП (1979 - 1983 гг. и 1994 - 1998 гг. наблюдения) Среди больных возросла доля лиц с дефицитом массы тела с 62,59 % до 70,12 % и из контакта с больными туберкулезом органов дыхания с 11,09 % до 15,03 % случаев. Произошло увеличение частоты ТЭП среди лиц с обострениями и рецидивами. Возросла доля беременных женщин, больных ТЭП, с 0,94 % до I,73 % случаев. В анамнезе больных ТЭП отмечено увеличение частоты контакта с больными туберкулезом органов дыхания (с 11,09 % до 15,03 % случаев), в том числе доля семейного контакта возросла с 8,08 % до 11,05 % случаев. Изменились также клинические проявления заболевания. Увеличилась частота подострого (26,88% и 30,40%), малосимптомного и бессимптомного (4,89 % и 16,75% случаев, p 0,05) вариантов начала заболевания. Возросла доля лиц с отрицательными и сомнительными результатами пробы Манту с 2 ТЕ PPD - Л. На 3,7 % случаев возросла частота сочетания ТЭП с активным туберкулезом легких, при этом увеличилась доля больных с деструктивным туберкулезом легких с 19,75 % до 31,28 % случаев. Увеличилась частота двухсторонней локализации ТЭП с 2,70 % до 4,66 % случаев. В последние годы (2-й период) по сравнению с периодом 1979 - 1983 г.г. увеличилась частота обнаружения микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте при самостоятельной форме ТЭП с 2,97 % до 10,90 % случаев, при сочетании ТЭП с активным туберкулезом легких - с 30,3 % до 45,1 % случаев. Чаще стали выявляться МБТ в экссудате, что является результатом нарастания казеозно-некротических изменений в плевре. При самостоятельной форме ТЭП частота обнаружения МБТ в экссудате увеличилась с 1,62 % до 12,3 % случаев (p 0,05), при сочетании с активным туберкулезом легких - с 9,88 % до 17,9 % случаев. Исследования показали увеличение распространенности лекарственно-устойчивых штаммов МБТ среди больных ТЭП. Частота лекарственной устойчивости МБТ, выделенных из мокроты, увеличилась с 16,95 % в 1979 - 1983 г.г. до 31,90 % случаев в 1994 - 1998 г.г., из экссудата - с 4,76 % до 18,18 % больных. Существенно увеличилась распространенность первичной лекарственной устойчивости в последнее пятилетие с 15,25 % до 28,45 % в мокроте и с 4,76 % до 16,88 % в экссудате. Частота выделения у больных ТЭП штаммов МБТ с монорезистентностью в мокроте увеличилась с 1,86 % до 15,52 %, в экссудате - с 4,76 % до 10,39 % случаев. Увеличилась доля больных с лекарственной устойчивостью к 2-м препаратам в мокроте с 1,69 % до 12,93 %, в экссудате - с 0 % до 7,79 % больных. Частота обнаружения в мокроте полирезистентных МБТ (к 3-м и более препаратам) не претерпела существенных изменений (3,39 % и 3,45 % больных соответственно). Частота выделения штаммов МБТ, устойчивых к стрептомицину, среди бактериовыделителей в мокроте увеличилась с 10,16 % до 25,86 % случаев, к изониазиду - с 3,39 % до 20,69 %, канамицину - с 1,69 %до 2,58 %, появилась устойчивость к рифампицину - 0,86 % случаев. Анализ морфологического патоморфоза ТЭП выявил увеличение частоты обнаружения туберкулезных гранулем в плевре при пункционной биопсии, что говорит о большей распространенности туберкулезных изменений в плевре. При самостоятельной форме ТЭП частота положительных результатов биопсии возросла с 40,4 % до 74,4 %, а при сочетании с активным туберкулезом легких - с 43,8 % до 59,0 % случаев. Возросла длительность экссудации с 56,0 до 63,0 дней (р 0,05). Сравнение результатов стереоморфометрических исследований материала биопсии плевры в выделенных 5-летних периодах показало существенное увеличение в последние годы удельного количества гранулем на площади среза (М1 = 2,52 г / мм2 и М4 = 3,33 г / мм2, р 0,05), удельной площади гранулем на площади среза (М1 = 0,27 мм2 / мм2 и М4 = 0,34 мм2 / мм2, р 0,05), удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (М1 = 0,44 к / мм2 и М4 = 1,16 к / мм2, р 0,05). Сравнение ряда клинико-лабораторных показателей показало, что в последние годы максимальная температура тела в начале заболевания стала более высокой (М1 = 38,0° С, М4 = 38,4° С; р 0,05), повысилось количество лимфоцитов в периферической крови (М1 = 1224·109 / л, М4 = 1498·109 / л; р 0,05). Использование рациональных методов и схем антибактериальной терапии, применение разработанных методов патогенетической и местной терапии у больных ТЭП способствовало сокращению длительности периода нормализации СОЭ с 99,0 до 82,0 дней (р 0,05) и длительности стационарного лечения с 136,0 до 99,0 дней (р 0,05). Выводы. Выявлены отрицательные тенденции эпидемиологической ситуации и патоморфоза туберкулезного экссудативного плеврита, которые могут быть в значительной мере компенсированы активной тактикой и применением современных методов терапии.1.Гринберг Л. М. Проблема патоморфоза туберкулеза в современных условиях / Л. М. Гринберг, Т. И. Казак // Съезд научно-мед. ассоциации фтизиатров, 4-й. - Йошкар-Ола, 1999. - С. 227.2.Струков А. И. Морфология туберкулеза в современных условиях / А. И. Струков., И. П. Соловьева - 2-е изд. - М., 1986. - 232 с.