Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

835

10.18499/1990-472X-2003-0-13-99-102

Original Article

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES: DEVELOPMENTAL MECHANISMS AND ASSESSMENT THERAPEUTIC ACTION EFFICIENCY

Korolkova

O M

-Minakov

E V

-Burlachuk

V T

-Chernov

Y N

-Burkovskaya

E N

-Sudakov

O V

N.N. Burdenko VSMA

15092003

1399102

13032020

2003

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных патологий. По оценкам экспертов ВОЗ, ею страдает более 10% населения. Целью настоящего исследования явилось предотвращение процессов прогрессирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и повышение эффективности проводимой терапии. Материал и методы исследования. За период с 1999 по 2003 год обследовано 460 больных ХОБЛ, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ОКБ: 120 женщин и 340 мужчин в возрасте от 19 до 68 лет. Длительность заболевания составляла от 2 до 30 лет. Диагноз ставился на основании клинических, рентгенологических, лабораторных и функциональных методов исследования. Исследование центральной и легочной гемодинамики произведено на эхокардиографе Sim - 7000 фирмы «Esaotebiomedica» в одно- и двухмерных режимах, а также режиме импульсной допплерографии с использованием нагрузочного теста на велоэргометре. О состоянии ПОЛ судили по уровню малонового диальдегида (МДА), диеновых коньюгат (ДК), гидроперекисей плазмы (ГП), степени перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ). Исследовались показатели системы антиоксидантов (АО) - уровень эндогенного токоферола (ТФ), и активность супероксиддисмутазы (СОД). У больных ХОБЛ изучено содержание следующих показателей адениловой системы крови: Аденозинтрифосфат (АТФ), адениндифосфат (АДФ), аденозинмонофосфат (АМФ), энергетический заряд адениловой системы крови (ЭЗ), активность АТФ-азы крови. Оценка иммунного статуса включала определение концентрации иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови, содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов в крови. Согласно международной классификации, все больные были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. К первой группе отнесено 102 больных с классической картиной ХОБ, у которых величина ОФВ1 превышала 70% от нормы. Во вторую группу объединены 258 больных, которых беспокоила одышка при умеренной физической нагрузке, постоянный сухой кашель, и значения ОФВ1 колебались от 50 до 70%. В третью группу вошли 70 пациентов с резким снижением качества жизни и ОФВ1 50%. Полученные результаты и их обсуждение. В результате исследования у пациентов I группы отмечена интенсификация процессов ПОЛ (р 0,05 - 0,01); уровень МДА составил 25,1 ± 0,1 нмоль/мл, ГП - 2,1 ± 0,02 ед/мл плазмы, процент ПГЭ - 50,8 ± 0,1, ДК - 26,1 ± 0,3 мкмоль/мл. Содержание токоферола не изменилось, наблюдалось компенсаторное повышение активности СОД до 142 ± 0,7%. На фоне повышения активности свободно-радикальных процессов отмечены некоторые изменения иммунологического статуса пациентов, не носившие клинически выраженного характера - снижение содержания Т - лимфоцитов (Р 0,05), дисиммуноглобулинемия за счет увеличения содержания в сыворотке крови иммуноглобулина А. Выявлено изменение содержания и соотношения адениловых нуклеотидов крови (повышение уровня АТФ - 352, 46 ± 4,61, величины энергетического заряда - 0,9 ± 0,001 и активности АТФ-азы - 0,24 ± 0,002). В этой группе пациентов также выявлены умеренные гемодинамические нарушения в виде повышения среднего давления в легочной артерии (ЛАДср) - 29,8 ± 1,9 мм. рт. ст.; общего легочного сопротивления (ОЛС) -410 ± 54,4 дин/с см2; гиперволемии большого круга кровообращения; достоверной дилатации и снижения функции правого желудочка (ПЖ) не выявлено. Признаков гипоксемии нет. Состояние системы ПОЛ - АО в группах показаны на рис 1-2. Рис.1. Состояние системы ПОЛ у больных ХОБЛ Рис.2. Состояние системы антиоксидантной защиты у больных ХОБЛ Примечания: *достоверность различий по отношению к норме (р0,05);** достоверность различий по отношению к 1 группе;*** достоверность различий по отношению ко 2 группе Во второй группе отмечено дальнейшее повышение активности ПОЛ, о чем свидетельствует достоверное (р 0,05) нарастание уровня МДА - 27,9 ± 0,2 нмоль/мл, ГП - 2,53 ± 0,05 ед/мл плазмы, ПГЭ - 60,12 ± 0,2%. Отмечалось снижение активности СОД до 116 ± 1,0% и тенденция к падению уровня ТФ - 29,9 ± 2,3 мкмоль/л. Закономерные изменения наблюдались в иммунном статусе больных данной группы. Достоверно уменьшалось не только количество Т - лимфоцитов, но и Т - хелперов; снижался до нормальных значений уровень Ig A и ниже нормального уровня - Ig G. Степень иммунных расстройств соответствует I ступени нарушений, но, как следует из приведенных данных, иммунодефицит касается уже большего числа звеньев иммунного статуса. Нарастает дисбаланс энергопродуцирующих и энергопотребляющих процессов в эритроцитах. Это происходит за счет значительного повышения активности реакций гликолиза, приводящего к увеличению содержания АТФ крови и величины энергетического заряда крови. Отмечены и более выраженные изменения гемодинамики. В этой группе больных продолжает нарастать перегрузка ПЖ в ответ на легочную гипертензию (ЛАДср. - 38,1 ± 1,2 мм. рт. ст.), общее легочное сопротивление (ОЛС - 515,4 ± 38,2 дин/с см2), появляется гипертрофия и умеренная дилатация ПЖ, а также признаки начального снижения сократительной способности правого желудочка. Кроме того, появляются признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), что свидетельствует о вовлечении в процесс компенсации и левых отделов сердца. Регистрируются признаки гипоксемии. У больных ХОБЛ в тяжелом состоянии (третья группа) выявлен самый высокий уровень ПОЛ: МДА - 31,6 ± 0,1 нмоль/мл, ПГЭ - 69,6 ± 0,5% на фоне дальнейшего снижения активности СОД до 106,0 ± 1,0% и содержания эндогенного ТФ. На фоне значительной интенсификации ПОЛ наблюдались наиболее выраженные иммунологические сдвиги. Отмечается дальнейшее снижение уровня Т - лимфоцитов, Т - хелперов, Ig A и Ig G. Степень иммунных расстройств становится более выраженной (II-III степени). Выявлена наибольшая интенсификация гликолитических процессов и выраженное несоответствие реакций выработки и потребления энергии в эритроцитах (АТФ - 440,02 ± 4,85; ЭЗ - 0,93 ± 0,001; АТФ-аза - 0,29 ± 0,002),что объясняется выраженной гипоксией и развитием ацидоза. Уровень гемодинамических расстройств также значителен. Здесь зарегистрированы наибольшие показатели ЛАДср - 44,3 ± 3,4 мм. рт. ст.; ОЛС - 600,3 ± 6,9 дин/с см2, признаки выраженной дилатации и гипертрофии ПЖ на фоне явного снижения его сократительной способности. У 65 пациентов со средним и тяжёлым течением ХОБЛ и сопутствующей артериальной гипертензией дополнительно произведено исследование вариабельности сердечного ритма и суточное мониторирование АД. Все пациенты были разбиты на 2 группы по случайному признаку. Пациенты 1 группы в качестве гипотензивной терапии получали β-блокатор «Небилет» (активное вещество небиволол), во 2 группе пациенты получали гипотензивные препараты других групп. Оценка вегетативного статуса производилась компьютерным комплексом «Варикард». По данным ритмографии у всех пациентов выявлено нарушение вегетативной регуляции ритма сердца с преобладанием влияния симпатической части вегетативной нервной системы и достоверное снижение толерантности к физической нагрузке. Степень изменений нарастала с увеличением степени тяжести ХОБЛ. Исходя из этого, оценка вариабельности сердечного ритма может, использоваться как дополнительный критерий тяжести ХОБЛ, а также как показатель эффективности проводимой терапии. В группе больных, получавших небилет, отмечена тенденция к нормализации вегетативной регуляции. На основании полученных результатов проводится разработка модели вегетативного статуса больных ХОБЛ. У 34 женщин с ХОБЛ и БА различной степени тяжести в период менопаузы произведено комплексное гинекологическое обследование с определением уровня эстрогенов, прогестерона, а также вегетативного статуса. При исключении противопоказаний, в дополнение к базисной терапии, им назначалось лечение препаратом Климонорм. Средняя продолжительность приема препарата составила 23,3 месяца. Выводы. Проведенное исследование выявило особенности прогрессирования ХОБЛ. Из приведенных данных следует, что в основе развития данной патологии ведущая роль принадлежит т. н. “оксидантному взрыву”, провоцирующему безудержную интенсификацию перекисного окисления липидов в биологических мембранах клеток, вызывающую изменение течения всех тканевых и гуморальных процессов, в т. ч., и иммунологических. Прогрессирование обструктивной патологии сопровождается нарастанием гипоксемии, нарушением вегетативной регуляции ритма сердца с преобладанием влияния симпатической части вегетативной нервной системы и развитием необратимых изменений в сердечно-сосудистой системе и, как следствие, формированием легочного сердца. Алгоритмизация комплексного лечения ХОБЛ должна базироваться на определении степени тяжести заболевания. Объем лечебных мероприятий должен нарастать с прогрессированием ХОБЛ и включать антиоксидантное воздействие, различные способы иммунокоррекции, активную антигипоксическую и кардиотропную терапию, включающую коррекцию вегетативного статуса.

Kerrebijn K.F. Similarities and discrepancies between asthma and chronic obstructive pulmonary disease. - Am.Rev. Respir. Dis., 1993; 147: 832-838.

Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airway obstruction//Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994; 150: 551-554