Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации81610.18499/1990-472X-2003-0-12-117-120Original ArticleEARLY HORMONE ADAPTATION OF BABIES, DELIVERED BY CESAREAN SECTIONIppolitovaL I-N.N. Burdenko VSMA150620031211712013032020Copyright © 2003, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2003Актуальность. В целях профилактики материнской и перинатальной смертности в последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к расширению показаний для абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения (КС), по данным различных авторов, колеблется от 3-6,5% до 24,8% (В.И.Кулаков, Е.А.Чернуха, 1998, Philipson E., Rosen M., 1998). Этому способствует развитие и совершенствование оперативного акушерства, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, фармакологии. Рост данного оперативного вмешательства произошел главным образом за счет показаний со стороны плода. Но исключение родового акта, обеспечивающего запуск компенсаторно-приспособительных реакций для перехода плода к внеутробному существованию, приводит к нарушению адаптационных реакций в раннем неонатальном периоде. При этом гормональный гомеостаз, где самую существенную роль играют надпочечники, щитовидная железа и гипофиз, выполняет функцию регулятора качества перестройки функций жизнеобеспечивающих систем. Целью работы явилось изучение гормональной адаптации и течения раннего неонатального периода у детей, рожденных путем КС в зависимости от вида анестезиологического пособия. Материал и методы исследования. На базе Областного родильного дома и родильного дома при МУЗ ГКБ №10 «Электроника» проведено обследование 53 женщин и 55 новорожденных на протяжении раннего срока адаптации (1-7 сутки). Контрольную (1-ую) группу составили 10 новорожденных, рожденных через естественные родовые пути, 2-ую группу - 12 детей, рожденных путем планового кесарева сечения с использованием эндотрахеального наркоза, 3-ю - 12 детей, рожденных путем экстренного кесарева сечения с использованием эндотрахеального наркоза, 4-ую - 20 детей, рожденных в результате планового оперативного родоразрешения с использованием спиномозговой анестезии, 5-ую - 11 детей, рожденных путем экстренного кесарева сечения с использованием спиномозговой анестезии. Блок исследований включал: а) изучение акушерского анамнеза с анализом показаний к оперативному родоразрешению, вида анестезиологического пособия, течения послеродового периода, становления лактации; б) течение раннего неонатального периода у новорожденных; в) определение уровня Т3, Т4, ТТГ, кортизола в пуповинной крови и на 4-е сутки в сыворотке крови: г) сравнительный анализ уровня гормонов в крови в зависимости от вида анестезиологического пособия и сроков проведения оперативного родоразрешения от начала родовой деятельности. Полученные результаты и их обсуждение. Анализ акушерского анамнеза показал, что процент первородящих был выше в группах с плановым оперативным родоразрешением. В этих же группах (2,4) превалировала экстрагенитальная патология и была представлена следующими нозологическими формами: во 2-ой группе чаще (25%) встречалось ожирение I-II-III степени, вегето-сосудистая дистония - у 16% женщин; в 4 группе - миопия была у 30%, хронический бронхит - у 25%, варикозная болезнь - у 15%. Акушерско-гинекологический анамнез был достоверно (Р0,05) более отягощенным опять же в группах планового кесарева сечения: бесплодие во 2 группе - 33%, в 4 группе - 21%; рубец на матке - 17% и 15% соответственно. Течение беременности осложнилось во второй половине гестозом у большинства женщин всех групп (92%, 100%, 80%, 64% соответственно), что было достоверно выше, чем в контрольной - 18% (Р0,001 во всех группах). Закономерно, что как следствие гестозов II половины беременности, при экстренном оперативном родоразрешении (3,4 группы) чаще было дородовое излитие околоплодных вод, первичная слабость и дискоординация родовой деятельности. Все новорожденные были доношенными: срок гестации 38-40 недель, достоверных различий при анализе физического развития, частоты асфиксий при рождении между исследуемыми группами не выявлено, но в сравнении с контрольной во 2 и 3 группах более часто рождались дети в умеренной асфиксии (Р0,05). Течение раннего неонатального периода отражено в табл. 1. Таблица 1. Ранняя неонатальная адаптация (%). Нозологическая форма 1 группа n=10 2 группа n=12 3 группа n=12 4 группа n=20 5 группа n=11 Перинат. гипоксически-ишемическая энцефалопатия 20 73 49 35 27 Перинат.гипоксически- травм. энцефалопатия 20 - 16 - - ЗВУР 1 степени 10 25 8 25 27 ЗВУР 2 степени - - 8 - - Конъюгационная гипербилирубинемия 10 16 8 5 9 Геморрагический синдром - 8 - - - Гипоксическая нефропатия - 8 - - - Выписаны домой 100 75 67 90 100 Убыль массы тела более 6% 10 58 58 55 45 Из таблицы видно, что самое неблагоприятное течение отмечалось у детей, рожденных после планового КС с применением эндотрахеального наркоза. Интересен был тот факт, что во 2 и 3 группах у матерей было позднее становление лактации, а к моменту выписки из родильного дома гипогалактия имела место у большинства женщин: в 1 группе - 10%, во 2 группе - 73%, в 3,4 и 5 по 36%. Изучение гормональной адаптации заключалось в определении уровня Т3, Т4,ТТГ, кортизола в пуповинной крови, на 4-е сутки и сравнение по следующим позициям: плановое и экстренное КС с использованием эндотрахеального наркоза (2 и 3 группы); плановое и экстренное КС с использованием спиномозговой анестезии (4 и 5 группы); плановые оперативные родоразрешения с различными видами анестезиологического пособия (2 и 4 группы); экстренные КС с различными видами наркоза (3 и 5 Группы). Кортизол - гормон фетоплацентарного происхождения, т.е. свободно проходящий через плаценту во время беременности и родов, он отражает стрессовую реакцию новорожденного. Подтверждение этого мы находим в таблице 2. Таблица 2 Уровень кортизола у новорожденных (нМоль/л). Группа Пуповинная кровь 4-е сутки 1 (n=10) 513,1 281 2 (n=12) 146,03** 248,75 3 (n=12) 258,74* 155,1 4 (n=20) 171,28** 204,45 5 (n=11) 158,32** 148,48* Обозначения: * - Р0,05 ** - Р 0,01 Из таблицы видно, что особенно низкий уровень кортизола при плановом КС с использованием эндотрахеального наркоза. При рождении, достоверной разницы уровня Т3 в исследуемых группах не выявлено. Но к 4-ым суткам, когда идет напряжение всех систем организма, участвующих в процессе адаптации уровень его достоверно снижался у детей, рожденных путем КС: в 1 группе - 3,4 нМоль/л, во 2 - 2,32 нМоль/л, в 3 - 1,27 нМоль/л, в ; - 1,67 нМоль/л, в 5 - 2,32 нМоль/л (Р0,05 во всех группах). Т4 и ТТГ были достоверно более высокими на всем протяжении раннего неонатального периода в крови у детей, рожденных путем КС в сравнении с новорожденными после самостоятельных родов. Вероятно это является проявлением все чаще встречающегося в литературе синдрома «сниженного Т3». Этот синдром часто возникает при различных нарушениях периода адаптации, что имеет клиническое подтверждение в наших исследованиях. Выводы: ранняя неонатальная адаптация во всех группах детей после КС протекала значительно хуже, по сравнению с детьми после самостоятельных родов, что подтверждается структурой заболеваемости и уровнем адаптационных гормонов; более благоприятное течение первой недели жизни было у детей после КС с использованием спиномозговой анестезии; более позднее становление лактации и высокий процент гипогалактий в группе женщин после КС с эндотрахеальным наркозом, особенно при плановом, еще более усугубляет и без того напряженное течение периода адаптации новорожденных и требует правильно организованного диспансерного наблюдения.1.Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии //под ред. Н.П.Шабалова, Специальная литература, Санкт-Петербург,1996.2.Научно-методические пособия для педиатров и эндокринологов/ Возрастные гормонально-метаболические нормативы // под ред. Ю.А.Князева, Москва, 1998.3.В.И.Кулаков, Е.А.Чернуха, Л.М.Комиссарова /Кесарево сечение, Москва, «Медицина», 1998.