Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации80810.18499/1990-472X-2004-0-18-33-36Original ArticleTHE ESTIMATION OF RESULTS OF CARRYING OUT OF CONTROL LAPAROSCOPIES IN VARIOUS TERMS AFTER PRIMARY SURGICAL INTERVENTIONTimchenkoV R-OvchinnikovA G-LohmachevP V-ShortI N-MaksimovaL A-VolkovaV A-ChernovJ N-StarokozhevaN A-VSMA N.N.Burdenko1512200418333613032020Copyright © 2004, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2004Актуальность. Спайки в органах малого таза до сих пор остаются актуальной проблемой гинекологии. Они являются одним из осложнений хирургического лечения гинекологических больных (в том числе по поводу острого и хронического воспаления придатков матки, внематочной беременности, трубно-перитонеального бесплодия). Спаечный процесс приводит к анатомическим и функциональным нарушениям (дисфункции внутренних половых и соседних с ними органов, диспареунии, синдрому тазовых болей, расстройству вегетативной и центральной нервной системы). Неэффективность проведенного хирургического лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза зачастую обусловлена рецидивом образования спаек в органах малого таза [4]. Основную роль в патогенезе спайкообразования играют нарушения процессов репаративной регенерации, которые и обусловливают рубцово-склеротические изменения органов малого таза. Немаловажным звеном в механизме формирования спаечной болезни является аутоиммунный, поэтому хирургическая травма во время операций, предпринимаемых по поводу гинекологических заболеваний, способствует усугублению имеющихся нарушений иммунитета (например, при хроническом воспалении придатков матки) [2]. Хирургический метод лечения возникшей спаечной болезни является основным. В настоящее время чаще используют эндоскопический доступ [4]. В дополнение к этому, согласно данным литературы, применяют разнообразные дополнительные методы (предоперационное ультразвуковое сканирование брюшной полости [5], лаваж брюшной полости намагниченной антисептической жидкостью (раствор фурациллина 1:5000) и магнитотерапией органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде [6], послеоперационное внутрибрюшное введение эльтона и клексана [1]). С целью иммунокоррекции проводят электрофорез трипсина в сочетании с введением пирогенала в послеоперационном периоде [3]. Однако существующие патологические изменения в системе регенерации и иммунитета зачастую препятствуют полному восстановлению анатомических взаимоотношений в органах малого таза, что заставляет применять повторные лечебно-диагностические оперативные вмешательства (контрольные лапароскопии) [7]. Целью нашего исследования явилась оценка результатов и определение оптимальных сроков проведения контрольных лапароскопий (для оценки и, при необходимости, хирургической коррекции рецидива появления спаек малого таза) в различные временные промежутки после первичного хирургического вмешательства. Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе гинекологического отделения № 1 Городской клинической больницы № 9 (скорой медицинской помощи) г. Воронежа. Нами проанализировано 84 случая контрольных лапароскопий. Выделены 2 группы: 1-я группа больных (n=48), у которых контрольные лапароскопии произведены после операций по поводу внематочной беременности; 2-я группа больных (n=36), у которых контрольные лапароскопии произведены после реконструктивно-пластических операций по поводу бесплодия трубно-перитонеального генеза. Все женщины получали в послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия: активное ведение послеоперационного периода, средства повышающие активность иммунной системы организма (витамины В1, В6, алоэ, ФИБС, иммуностимуляторы), антибактериальную терапию (в том числе с экстракорпоральным насыщением эритроцитов антибиотиками), физиотерапевтические методы воздействия (магнитотерапия, ультразвук на нижние отделы живота), электрофорез лидазы и гидрокортизона, иммунотерапию (гоновакцина и пирогенал по схеме, аутогемотерапия), бальнеологические факторы (радоновые ванны, грязелечение). Все контрольные лапароскопии проведены в сроки от 1 до 7 месяцев после предшествующего оперативного вмешательства. Тяжесть спаечного процесса оценивали по шкале Hulka. Средний возраст больных составил 27,3 лет. Цифровой материал обработан статистически с использованием показателей базовой статистики. Достоверность различий между группами определяли по Вилкоксону-Манну-Уитни. Полученные результаты и их обсуждение. Средняя степень спаечного процесса в 1-й группе больных в зависимости от интервала между первичными операциями и контрольными лапароскопиями составила: в сроки от 1-го до 2-х мес. 0,75±0,164, от 2-х до 3-х мес. 0,86±0,177, причем различия недостоверны (p=0,389), от 3-х до 4-х мес. 2,5±0,337, различия достоверны как с первым, так и со вторым интервалом (p0,001). Во 2-й группе степень спаечного процесса составила: в сроки от 1-го до 2-х мес. 1,0±0,365, от 2-х до 3-х мес. 1,67±0,558, различия недостоверны (p=0,18), от 3-х до 4-х мес. 3,25±0,313, различия достоверны как с первым (p0,05), так и со вторым интервалом (p0,01). Поэтому в обеих группах нами выделены по две подгруппы. В 1А- и 2А-подгруппы вошли больные, которым контрольные лапароскопии произведены не позднее 3-х месяцев после первичной операции; в 1Б- и 2Б-подгруппах интервал между предшествующей операцией и контрольной лапароскопией составил более 3-х месяцев. Показатели степени спаечного процесса в зависимости от времени проведения контрольных лапароскопий в 1-й группе пациенток приведены в табл. 1, для 2-й группы - в табл. 2. В 1А-подгруппе средняя степень выраженности спаечного процесса оказалась на 46,75% меньше по сравнению с 1Б-подгруппой и составила соответственно 0,82±0,125 и 1,54±0,216 (p0,01). В 2А-подгруппе средняя степень выраженности спаечного процесса оказалась на 38,71% меньше по сравнению с 2Б-подгруппой и составила соответственно 1,33±0,33 и 2,17±0,28 (p0,05). Кроме того, в подгруппах 1Б и 2Б процент больных с III и IV степенями тяжести спаечного процесса выше, чем в подгруппах 1А и 2А. По полученным результатам вероятность рецидива образования послеоперационных спаек в малом тазу прямо пропорциональна степени тяжести (площади) спаечного процесса, обнаруженного во время первичного оперативного вмешательства. Оптимальными сроками повторной ликвидации спайкообразования является период до 3-х месяцев с момента выполнения первой операции, так как в эти сроки происходит повторное образование спаек, в дальнейшем изменения приобретают, прежде всего, качественный характер (васкуляризация спаек) с последующим переходом в фиброзную деструктуризацию, а количество спаек не меняется. Повторное хирургическое лечение (контрольная лапароскопия), выполненное позже оптимальных сроков, создает условия для рецидива образования спаечного процесса, иногда той же степени тяжести, что и первоначальная спаечная болезнь. Выводы: 1. Контрольные лапароскопии можно рассматривать как один из основных способов лечения спаечной болезни. 2. Оптимально проведение контрольных лапароскопий в срок до 3 месяцев.1.Баринова Е.А. Обоснование профилактики послеоперационных внутрибрюшинных спаек: Дис…канд. мед. наук. - Волгоград, 2003. - 160 с.2.Брежнев В.П. Этиология, патогенез и профилактика послеоперационной спаечной болезни брюшной полости. //Клиническая хирургия. - 1988. - № 2. - С. 39-42.3.Женчевский Д.А. Лечение спаечной болезни. //Хирургия. - 1988. - № 12. - С. 63-68.4.Кулаков В.Д., Адамян Л.В. Пути профилактики образования послеоперационных спаек у гинекологических больных. //Проблемы репродукции. - 1997. - № 4. - С. 38-45.5.Михин И.В. Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной болезни брюшной полости: Дис…канд. мед. наук. - Волгоград, 1999. - 189 с.6.Нажмутдинов З.З. Комплексные методы лечения ранних брюшинных спаек: Дис…канд. мед. наук. - Махачкала, 2000. - 122 с.7.Романовский В.Г. Пути улучшения диагностики лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости. //Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2. - С. 58.