Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации79810.18499/1990-472X-2005-0-19-20-40-45Original ArticleTHE PLACE OF ULTRASONIC METHOD OF EXAMINATION IN DIAGNOSIS OF PATHOLOGY OF MAMMER AT FIRST STAGE OF MEDICAL-SANITARY AID TO POPULATIONChernogorovaN N-TagievaM S-ChernogorovaE S-Voronezh City, Clinical Polyclinic №41506200519-20404513032020Copyright © 2005, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2005Актуальность. В России, среди злокачественных новообразований, начиная с 1980 года рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женщин, занимает первое место, составляя 18,3% всех злокачественных опухолей, опередив другие локализации (Аксель Е. М., Летягин В. П. 1998 год) [1]. Одной из главных причин недостаточной эффективности лечебных мероприятий опухолевидных изменений молочных желез является неудовлетворительное состояние ранней диагностики. Перед многими специалистами стоит задача огромной важности - внедрить в клиническую практику новые подходы ранней диагностики патологии молочной железы. Ведущим методом диагностики опухолевых и предопухолевых заболеваний молочной железы долгие годы являлась рентгеновская маммография (РМ). Согласно данным, полученным в конце 80-х начала 90-х годов проведение профилактических скрининговых исследований с помощью РМ привело к снижению смертности от РМЖ [3, 4]. В последние десятилетия наряду с РМ, для диагностики заболеваний молочной железы успешно применяются такие методы как: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронная иммиссионная томография, радиотермометрия. Все они имеют собственные критерии злокачественности патологии молочной железы, однако существенного улучшения диагностики РМЖ, по сравнению с РМ не отмечается. Одним из направлений в улучшении диагностики заболеваний молочной железы является комбинирование различных методов исследования. Когда речь идет о методе раннего распознавания рака, то хочется указать на несколько обязательных условий или критериев по их отбору для практического применения. Приоритет отдается методу, который наиболее прост в использовании, подходит для обследования крупных контингентов населения, быстро выполним (обладающий хорошей пропускной способностью), экономически эффективен, малотравматичный. Конечно, при этом метод должен обладать достаточной чувствительностью, то есть небольшим числом ложноотрицательных результатов, и специфичностью - низким процентом ложноположительных результатов [2]. Совершенно уникальным с этой точки зрения является метод ультразвуковой диагностики. В конце 80-х годов с бурным развитием ультразвуковой техники значительно возросли возможности эхографии в диагностике заболеваний молочных желез. Ультразвуковой скрининг с использованием датчиков 5 - 7,5 МГц позволяет определять тип строения железы, наличие нарушения строения (диффузного или очагового характера), количество и место расположения патологического процесса в молочной железе, состояние регионарных зон лимфооттока. Уровень уточняющей диагностики определяется техническими возможностями аппаратуры нового поколения - широкополосными мультичастотными датчиками 7,5 - 12 МГц. При этом можно говорить о приближении эхоанатомии молочной железы к морфологической структуре органа с высокими показателями чувствительности и специфичности в диагностике опухолевидных образований молочных желез [5, 6]. Использование эффекта Допплера открывает новые возможности ультразвукового исследования. Допплерсонография позволяет получать одновременно изображение исследуемого объекта в реальном масштабе времени и цветовое отображение кровотока в регионарной сосудистой сети. Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации как об анатомических, так и функциональных нарушениях в молочной железе, это дает возможность получать качественные и количественные показатели наличия и направления кровотока, имеющие особое значение при непальпируемых образованиях, значительно повышает показатели специфичности эхографии в В - режиме с 59% до 83,3 - 87,5% и даже до 97%. Материал и методы исследования. За период 2002 - 2004 года было проведено 543 ультразвуковых исследования с различными заболеваниями молочных желез. Возраст пациенток варьировал в пределах от 14 до 84 лет. Средний возраст при злокачественных заболеваниях составил приблизительно 56,3 года, при доброкачественных поражениях 28,5 года. Ультразвуковые исследования выполнялись на приборе типа SonoAce 6000 (Medison, Корея), проводились в В - режиме при использовании датчика 5 - 9 МГц, а также в режимах импульсноволновой допплерографии, цветового допплеровского картирования и энергетического Допплера. Серошкальная эхография и допплерографическое исследование молочных желез осуществлялась согласно стандартным методикам [7]. Специальной подготовки к ультразвуковому исследованию не требуется. Исследования проводились в первую фазу менструального цикла или по срочным показаниям. Во время исследования оценивались внутренняя структура, соотношения железистого, соединительнотканного и жирового компонентов, высота железистого слоя, их распределение на симметричных участках обеих молочных желез, размеры, форма и структура регионарных лимфоузлов. При выявлении новообразований определялись их количество, локализация, размеры, форма, контуры, внутренняя эхоструктура. Из общего числа обследованных пациенток были выявлены изменения с патологическими процессами доброкачественного характера (фиброаденомы, узловая фиброзно-кистозная мастопатия, кисты, липомы и др.) в 79%; в 12% случаев выявлены изменения с ультразвуковой картиной патологических процессов злокачественного характера - чаще всего рак молочной железы, саркома; в 9% случаев ультразвуковая картина изменений в молочных железах была предположительно доброкачественного характера или злокачественного характера (с неясной эхографической картиной, возможно наличие воспалительных изменений) (рис. 1). Решающее значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных изменений (или предположительно предсказывающих злокачественность) придавалось следующим признакам: возраст, размеры, эхогенность, ультрасонографическая негомогенность образований (участков), пальпируемость, характеристики передней, задней стенки, соноскопических контуров образования, эхоструктура ткани вокруг патологического очага, состояние регионарных лимфатических лимфоузлов. Рис. 1. Структура заболеваний молочной железы. Подавляющее большинство изменений в молочной железе были доброкачественного характера. Основными критериями доброкачественных образований являлись следующие: правильная овальная или округлая форма, четкие ровные контуры, однородная эхоструктура, плотность ниже или сравнимая с плотностью ткани молочной железы, умеренно пониженная эхогенность, боковые акустические тени, слабое дорсальное усиление эхосигнала, без изменения эхоструктуры ткани железы вокруг патологического очага, возможно наличие жировых включений, соответствие пальпаторных и эхографических размеров в 98,3 %. Наиболее часто встречаются фиброаденомы и кисты (рис. 2, 3). Кисты в большинстве случаев не вызывают диагностических трудностей. Они определяются в виде анэхогенных (реже гипо-анэхогенных) тонкостенных образований, имеют четкие ровные контуры, округлую или овальную форму (если содержимое кисты находится под давлением, то она имеет округлую форму и обычно хорошо пальпируется). Клинически такие кисты дифференцируются с фиброаденомами. При допплерографии кисты в 97,5% аваскулярны. Эхографически фиброаденома представляет собой образование овоидной или округлой формы с четкими ровными контурами, с умеренно пониженной или изоэхогенной однородной внутренней структурой, слабым дорсальным усилением (или без него), слабыми латеральными акустическими тенями (или без них). Соответствие пальпаторных и эхографических размеров составляет 98,3%. В 6% случаев фиброаденомы имели неправильную форму, неровные нечеткие контуры, низкую эхогенность. Эхографическая картина интраканаликулярных фиброаденом характеризовалась нечеткими, более размытыми контурами, неоднородной эхоструктурой. Филлоидные фиброаденомы имели на эхограмме четкие неровные контуры, неоднородную внутреннюю эхоструктуру, умеренно пониженную эхогенность. При допплерографии в узловых доброкачественных новообразованиях молочных желез в 96,8% случаев отмечалось отсутствие кровотока в самом образовании. Васкуляризация выявлена в 8 случаях фиброаденом больших размеров (больше 2 - 2,5 сантимеров). Определялись единичные огибающие артерии и внутриузловые. Рис. 2. Эхограмма кисты молочной железы Рис. 3. Эхограмма фиброаденомы молочной железы Ультразвуковыми критериями злокачественных образований являлись следующие: неровные, нечеткие, размытые контуры, неправильная, звездчатая, фестончатая форма, неоднородная эхоструктура («пестрая» в 100%), преимущественно сниженная эхогенность, участками неравномерно сниженная эхогенность (не было ни одного случая рака среди гиперэхогенных образований), возможно дорсальное усиление эхосигнала, слабая выраженность передней стенки, нередко задняя стенка неотличима от образования или окружающих тканей, эхоструктура ткани вокруг патологического очага чаще с деформацией, возможно наличие кальцинатов в опухоли, фрагментарное строение опухоли, вертикальная ориентация узлов, участок или участки просто с измененной эхоструктурой ткани (в сравнении со здоровой молочной железой). При исследовании сосудистого рисунка в опухолях размерами узлов до 10 мм не отмечалось усиления васкуляризации, при узлах большего размера отмечалось усиление васкуляризации вокруг образования, внутри него, неравномерность диаметра сосудов (чередование узких и дилятированных участков), ветвистость артерий. Следует отметить более высокий процент злокачественных опухолей в возрастной группе 50 - 84 года, до 98% диагностированных раков были с регионарными метастазами в подмышечные лимфоузлы. Наиболее часто встречался рак молочной железы - злокачественная эпителиальная опухоль, эхоструктура которой может быть разнообразна. При компрессии датчиком солидных инфильтрирующих образований не происходит изменение формы опухоли и смещения образований, при экспансивном росте опухоли может быть незначительное изменение формы и проявляется синдром «соскальзывания». В сорока двух процентах случаев с раком молочной железы сочетаются микрокальцинаты. Позади злокачественной опухоли молочной железы может отмечаться дистальное усиление, либо могут отсутствовать дополнительные акустические эффекты. Медуллярные и муцинозные раки (раки с экспансивным ростом) могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым. Это связано с образованием анэхогенных зон некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний. При экспансивных формах рака часто бывает анэхогенный ободок (соответствует зоне активного опухолевого процесса). Отечно-инфильтративная форма рака не имеет специфических или маммографических признаков (рис. 4, 5). Рис. 4. Эхограмма злокачественной опухоли молочной железы Рис. 5. Эхограмма рака молочной железы При проведении ультразвуковых обследований пациентов были выявлены изменения тканей неопределенного характера (рис. 6). Рис. 6. Неясная эхографическая картина (рак?) изменений молочной железы Выводы. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным, безвредным и доступным методом диагностики патологических изменений в молочных железах. При проведении комплексного ультразвукового исследования не всегда можно было судить о характере заболевания - его доброкачественности или злокачественности, но в 98,3 % случаях УЗИ позволило выявить патологические изменения в молочной железе очагового и диффузного характера или заподозрить наличие изменения ткани, что важно при первичной диагностике заболеваний молочной железы с последующим проведением уточняющей диагностики: РМ и прицельной пункционной биопсии.1.Трапезников Н. Н., Аксель Е. М., Бармина Н. М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. // Русский медицинский журнал 1998. № 10 с. 616-620.2.Цешковский М. С. «Вопросы онкологии», том XXIX, № 1.3.Заболотская Н. В. Ультразвуковое исследование сосудов молочной железы. Ультразвуковая диагностика (практическое руководство) // Допплерография: CD-атлас / Под ред. Митькова В. В. М.: Видар, 1999.4.Chersevani R., Tsunoda-Shimizi H., Giuseppetti G. M. et al. Breast // Ultrasound of superficial structures / Ed. By Solbiaty L., Rizzatto G. Edinburg, Hong Kong: Churchill Livingstone, 1995.5.Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -- М., 1996, - Т. 2.6.Харченко В. П., Рожкова Н. И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 1; 2; 3. 2000.7.Насруллаев М. Н. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы. «Ультразвуковая диагностика» № 2, 2000.