Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации784510.18499/1990-472X-2022-0-88-112-116Original ArticleINJURIES IN CHILDREN: FEATURES OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATIONBavykinD. V-Voronezh State Medical University280920228811211627092022Copyright © 2022, Medical Scientific Bulletin of Central Chernozemye (Naučno-medicinskij vestnik Centralʹnogo Černozemʹâ)2022The article presents the literature data on the main difficulties faced by a forensic expert during the examination of injuries received in childhood. Examples of the influence of anatomical and physiological features of the child's body and the resulting damage mechanisms are considered.child injuryseverity of harm to healthchild mortalityдетский травматизмтяжесть вреда здоровьюдетская смертностьВопрос детского травматизма является важной медико-социальной проблемой во всем мире. По данным ВОЗ, на страны со средним и низким доходом приходится около 95%, в развитых странах на детский травматизм - 40% всех случаев детской смертности. Из 175 случаев детской смерти, которые были проанализированы в Нидерландах, 9,7% являлись последствием нанесенной травмы, при этом дети дошкольного возраста ( 5 лет) значительно чаще имели травмы по сравнению с детьми старшего возраста (44% против 6%, р 0,001) [1]. В исследовании Sinem Polat с соавторами изучены причины госпитализации в отделение интенсивной терапии 153 детей (65 (42,5%) мальчиков и 88 (57,5%) девочек). Авторами установлено, что детский травматизм по причине попыток самоубийства составил 24,2%, падения с высоты-5,2%, жестокого обращения с детьми-5,2%, дорожно-транспортные происшествия с участием пешеходов (вне транспортных средств) - 2,6%, утопление в воде - 2,6%, дорожно-транспортные происшествия-2%, поражения электрическим током-2%, отравления угарным газом-1,3% и около половины случаев госпитализации не связаны с травмами [2]. В показателях детсокго травматизма имеются и региональные особенности, так в Приморском крае уровень травматизма у детей в возрасте 0-17 лет на 62,9%, уровня выше уровня Российской Федерации, на 42,6% - Дальневосточного федерального округ аи составляет 185,4 случая на 1000 населения детского возраста. При этом по характеру повреждений в структуре детского травматизма 71,8% занимают травмы, отнесённые к разделу «прочие» (не расшифрованные статистикой), далее регистрируются переломы: верхних конечностей (14,3%), нижних конечностей (6,3%) и внутричерепные травмы диагностированы у 3,96% пациентов детского возраста [3]. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, среди детского и юношеского травматизма 15% случаев приходится на стены школы, при этом 80% из них случается во время перемен, 18% на уроках физкультуры и лишь 2% во время других учебных занятий, 50% приходится на бытовые травмы, а 32% случаев травм возникают на улице и остальные во время ДТП [4]. На долю проведения судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), связанных детской травмой приходится не менее 10% от общего числа выполняемых СМЭ по определению тяжести вреда здоровью. К особенностям проведения экспертизы детских травм можно отнести отсутствие полных данных представленных медицинских документов (не в полном объеме изложен анамнез, проведён лишь однократный приём врача, недооценена возникшая сопутствующая патология нервной системы и пр.) либо предоставление не полного комплекта документов для экспертизы, что может способствовать формулированию недостоверного вывода эксперта и неправильному решению вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью. Отсутствие специалистов клинического профиля и данных дополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностики при проведении первичных освидетельствований при детском травматизме, не принятие во внимание экспертом анатомо-физиологических особенностей детского организма и возникающих в этой связи отличительных черт механизма, течения и исхода травматических повреждений [5-9]. Нельзя забывать о том, что проведение СМЭ сопровождается естественным чувством страха у ребенка, что может препятствовать проведению экспертизы и являться дополнительным травмирующим фактором [6]. По данным Ковалева А.В. с соавт. (2013 г.) Из 320 случаев детской травмы в 84% случаев СМЭ проводилась по медицинским документам, на долю освидетельствований пришлось 15%, а на комиссионные экспертизы по материалам дела 1% случаев. В большинстве случаев (72%) не были привлечены врачи клинического профиля при проведении первичных судебно-медицинских экспертиз, а в 20% случаев назначалась дополнительная СМЭ, в 17% - повторная [5]. Особого внимания заслуживает СМЭ травм, полученных в грудном возрасте, возникновению которых во многом способствуют анатомо-физиологические особенности детского организма. «Синдром встряхнутого ребёнка» (СВР), который относится к внутричерепной черепно-мозговой травме (ЧМТ) у детей, ставших жертвами жестокого обращения. Сотрясение (с ударом или без него) является ведущим механизмом, приводящим к общим признакам ЧМТ, а именно к «триаде» внутричерепной субдуральной гематомы, отека головного мозга с гипоксически-ишемическими изменениями и кровоизлияниям в сетчатку [10-12]. СВР является хорошо изученной причиной смертности, заболеваемости и инвалидности, обычно, но не исключительно, у детей в возрасте до 1 года. У младенцев голова имеет большой вес и слабые мышцы шеи, при чрезмерном постоянном движении головы вперед и назад, возникает стремительное ускорение и замедление работы мозга. Точный механизм и патофизиологию обычно трудно определить, хотя многие травмы вызваны сильной гиперфлексией и гиперэкстензией, что приводит к состоянию, подобному тому, что сейчас называется СВР, но другие вызваны тупой травмой (ударом), а также комбинацией этих двух механизмов. К дополнительным патологическим особенностям, связанным с СВР, относят повреждения спинного мозга из-за механизма тряски и сильных движений головы и шеи, несмотря на то, что до настоящего времени изменения в шейном отделе спинного мозга не входят в диагностическую в качестве надежных диагностических критериев [13-14]. Проведение комиссионных СМЭ в отношении детей и подростков, и их ретроспективный анализ позволяют выделить важные особенности, которые влияют на качество и результаты проведения экспертиз в части определения степени тяжести причинённого вреда здоровью, а также выявить случаи жестокого обращения с ребёнком [15-20]. Случайные травмы в детском возрасте являются распространенной и часто предотвратимой причиной детской заболеваемости и смертности. Многие типы травм похожи на взрослые; однако другие имеют различия в частоте и характере травм, которые уникальны для роста и развития ребенка. Крайне важно, чтобы СМЭ этих случаев включали информацию, имеющую значение как для предотвращения будущих смертей, так и для устранения различий, существующих в рамках гендерных, социально-экономических и других классовых характеристик. Стратегии профилактики детского травматизма в немалой степени опираются на точную оценку причин смерти и механизмов получения травм у детей. Судебная патология и судебная медицина могут внести значительный вклад в усилия по улучшению безопасности, здоровья и жизни детей. Конфликт интересов Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить, в связи с публикацией данной статьи.[Marie-Louise H. J. Loos, Roel Bakx, Wilma L. J. M. Duijst, Francee Aarts, Ivo de Blaauw, Frank W. Bloemers et al. High prevalence of non-accidental trauma among deceased children presenting at Level I trauma centers in the Netherlands. Forensic Sci Med Pathol. 2021; 17(4): 621-633.][Sinem Polat, Cem Terece, Ayhan Yaman, Kagan Gurpinar. Evaluation of Forensic Cases in the Pediatric Intensive Care Unit. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2021; 55(1): 122-127.][Статистика травматизма по данным Росстат [электронный ресурс, формат доступа https://rosinfostat.ru/travmatizm/#i-3] @@Injury statistics according to Rosstat data [electronic resource, access format https://rosinfostat.ru/travmatizm/#i-3]][Рассказова В.Н., Кику П.Ф., Богданова В.Д., Волкова М.В., Палладова Л.М., Сухова А.В. Актуальные проблемы детского травматизма и его профилактики // Здравоохранение Российской Федерации. 2022; 66(2): 138-144. @@Rasskazova V.N., Kiku P.F., Bogdanova V.D., Volkova M.V., Palladova L.M., Suhova A.V. Actual problems of child injury and its prevention // Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii. 2022; 66(2): 138-144.][Ковалев А.В., Козлова Т.П. Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы детской травмы. Судебно-медицинская экспертиза. 2013;56(6):9-10. @@Kovalev AV, Kozlova TP. The topical problems of forensic medical expertise of the child injury. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2013;56(6):9-10. (In Russ.).][Ковалев А.В., Козлова Т.П. Комплексный подход к проведению судебно-медицинских экспертиз в отношении несовершеннолетних в случаях травм, подозрительных на насильственные действия. Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(2):4-6. @@Kovalev AV, Kozlova TP. The comprehensive approach to the performance of forensic medical expertises of the injuries inflicted to juvenile victims of suspected compulsive actions. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2017;60(2):4-6. (In Russ.).][Смирнова С.А., Колдин В.Я., Крестовников О.А. Комплексные исследования в судебной экспертизе. Судебно-медицинская экспертиза. 2019; 62(5): 13-17. @@Smirnova S.A., Koldin V.YA., Krestovnikov O.A. Comprehensive research in forensic examination. Forensic medical examination. Sudebno-medicinskaya ekspertiza. 2019; 62(5): 13-17.][Motorca MA, Buhaş CL, Bungău SG, Judea-Pusta CT, Nicula CA, Rus M, Stănescu AMA, Venter AC, Diaconu CC, Marian P. The morphological characteristics of the physically abused child. Report of a case and literature review. Rom J Morphol Embryol. 2020; 61(1):261-265.][Antúnez S, Grevent D, Boddaert N, Vergnaud E, Vecchione A, Ferrant-Azoulay O, Orliaguet G, Meyer PG. «Perimortem» total body CT-scan examination in severely injured children: an informative insight into the causes of death.Int J Legal Med. 2020;134(2):625-635.][Squier W. The “shaken baby” syndrome: pathology and mechanisms. Acta Neuropathol. 2011;122:519-542.][Raynor E, Konala P, Freemont A. The detection of significant fractures in suspected infant abuse. J Forensic Leg Med. 2018; 60:9-14][Bechtel K, Derbyshire M, Gaither JR, Leventhal JM. Characteristics That Distinguish Abusive From Nonabusive Causes of Sudden Unexpected Infant Deaths. Pediatr Emerg Care. 2021; 37(12):e780-e783.][Michela Colombari, Claire Troakes, Stefania Turrina, Franco Tagliaro, Domenico De Leo, Safa Al-Sarraj. Spinal cord injury as an indicator of abuse in forensic assessment of abusive head trauma (AHT).Int J Legal Med. 2021; 135(4): 1481-1498.][Colombari M, Troakes C, Turrina S, Tagliaro F, De Leo D, Al-Sarraj S. Injury as an indicator of abuse in forensic assessment of abusive head trauma (AHT).Int J Legal Med. 2021; 135(4):1481-1498.][Кеменева Ю.В. Огюст Амбруаз Тардье - выдающийся судебный медик и защитник прав детей. Судебно-медицинская экспертиза. 2014;57(5):56-61. @@Kemeneva Yu.V. Auguste Ambroise Tardieu is an outstanding forensic physician and defender of children's rights. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2014;57(5):56-61.][Кеменева Ю.В., Ковалев А.В. Роль судебно-медицинской службы в межведомственном противодействии жестокому обращению с детьми. Полицейская и следственная деятельность. 2014;1:143-155. @@Kameneva Yu.V., Kovalev A.V. The role of the forensic medical service in interdepartmental counteraction to child abuse. Policejskaya i sledstvennaya deyatel'nost'. 2014;1:143-155.][Кеменева Ю.В., Ковалев А.В. Роль судебно-медицинской службы в межведомственном противодействии жестокому обращению с детьми. Полицейская и следственная деятельность. 2014;1:95-107 @@Kameneva Yu.V., Kovalev A.V. The role of the forensic medical service in interdepartmental counteraction to child abuse. Policejskaya i sledstvennaya deyatel'nost'. 2014;1:95-107][Bode-Jänisch S, Meyer Y, Schroeder G, Günther D, Debertin AS. Clinical forensic examination findings and legal outcome in cases of suspected physical child. Arch Kriminol. 2011; 228(3-4):73-81.][Wong G. Forensic medical evaluation of children who present with suspected sexual abuse: How do we know what we know? J Paediatr Child Health. 2019; 55(12):1492-1496][Woydt L, König C, Bernhard MK, Nickel P, Dreßler J, Ondruschka B. The importance of laboratory re-evaluation in cases of suspected child abuse - A case report. Leg Med (Tokyo). 2017; 28:27-30]