Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации77010.18499/1990-472X-2003-0-13-47-50Original ArticleMICROALBUMINURIA AS A RISK MARKER OF CARDIO-VASCULAR SICKNESS COMPLICATIONSMinakovE V-FurmenkoG I-BondartsovL V-OstapenkoO A-N.N. Burdenko VSMA1509200313475013032020Copyright © 2003, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2003Актуальность. Артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) - наиболее распространенные хронические невоспалительные заболевания (ХНЗ) - являются основной причиной смертности населения, что определяет большой интерес исследователей к эпидемиологии, факторам риска, подходам к лечению (Оганов Р.Г., 2003). Во многих работах было показано, что вовлечение почек в патологический процесс при АГ, СД, сердечной недостаточности (СН) увеличивает риск не только развития хронической почечной недостаточности (ХПН), но и других сердечно-сосудистых осложнений (S.G.Rostand et al., 1991). Появились понятия «кардиоренальный», «кардиоренометаболический» синдромы (G.Schuillaci et al., 2000, J.S.Yudkin et al., 1999). Возник интерес к изучению роли минимальных изменений функционального состояния почек как сердечно-сосудистых факторов риска (J.Stokes et al., 1989). Доказано, что ранним признаком поражения клубочкового аппарата почек (в том числе в фазе функциональных изменений) является микроальбуминурия (МАУ). Тесная связь МАУ с сердечно-сосудистыми осложнениями, выявленная многими исследователями, вызвала большой интерес к роли этого показателя как предиктора сердечно-сосудистой смертности. Однако существуют разноречивые представления о патофизиологических механизмах, лежащих в основе связи между МАУ и риском сердечно-сосудистых осложнений. В данной работе были поставлены цели: сформировать опытные группы больных с различными механизмами повреждения почек (АГ, ИБС, СД) и изучить корреляционные связи между уровнем МАУ и некоторыми гемодинамическими, реологическими, метаболическими параметрами, характеризующими течение болезни у данной группы больных. Предполагалось, что подобный анализ позволит высказаться о возможных патогенетических механизмах МАУ. Кроме того, литературные данные свидетельствуют о снижении уровня МАУ в процессе эффективной гипотензивной терапии. Обсуждается вопрос, имеет ли значение сам факт снижения АД или определенные гипотензивные средства имеют преимущества для уменьшения экскреции альбумина. Материал и методы исследования. В связи с вышеизложенным в работе была сформирована опытная группа больных АГ, у которых в течение 60 недель поддерживали целевой уровень АД на комбинированной терапии и изучали динамику МАУ. Контролем были больные АГ, не достигшие целевого уровня АД. Полученные результаты и их обсуждение. При изучении корреляционных связей между уровнем МАУ и гемодинамическими, метаболическими, реологическими параметрами у больных АГ выявлена значимая корреляция с показателями АД, наиболее тесная - с систолическим артериальным давлением (САД), как с его величиной (коэффициент корреляции 0,84), так и с вариабельностью (коэффициент корреляции 0,72) а также с суточным индексом (СИ) и индексом времени (ИВ) ночного САД, характеризующими суточный профиль АД. Наиболее высокий уровень МАУ обнаружен у больных АГ, отнесенных к категориям «night-peaker» и «non-dipper», как по уровню САД, так и ДАД. В целом, корреляция МАУ с параметрами ДАД была значительно ниже или отсутствовала вообще. Литературные данные (Мазур Е.С., 1999) свидетельствуют о значимости вариабельности АД и его суточного ритма для выраженности поражения органов-мишеней, что в данной работе подтверждено высокой корреляцией уровня МАУ (как маркера повреждения почек) с указанными параметрами АД у больных АГ. Помимо показателей АД, высокая корреляционная связь МАУ выявлена с признаками гипертрофии левого желудочка: толщиной задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (коэффициенты корреляции 0,77 и 0,78 соответственно), а также с проявлением диастолической дисфункции, что может свидетельствовать о сочетанном поражении органов-мишеней у обследованных больных. Подобная тесная связь позволяет предполагать наличие поражения других органов-мишеней при выявлении высокого уровня МАУ у больных АГ, что согласуется с мнением Г.П.Арутюнова: процесс дисфункции затрагивает все органы одновременно. Кроме того, обнаружены тесные корреляционные связи уровня МАУ с некоторыми биохимическими параметрами, являющимися проявлением повышенного атерогенного потенциала сыворотки крови (общий холестерин, триглицериды, фибриноген, РФМК) а также с индексом массы тела (ИМТ), что позволяет рассматривать МАУ не только как проявление поражения органов-мишеней при АГ, но и как составляющую метаболического синдрома, что согласуется с литературными данными (Кобалава Ж.Д., 2002). При сахарном диабете 2 типа наиболее высокая корреляция выявлена между уровнем МАУ и длительностью заболевания (коэффициент корреляции 0,82), что было показано рядом авторов (Agewall S., 1997, M.A.Gall, 1995) и подтверждает, что МАУ является проявлением диабетической нефропатии. Уровень МАУ связан с параметрами АД. Так же, как в группе больных АГ, наиболее высокие показатели МАУ были отмечены у больных СД 2 типа, отнесенных к категориям «night-peaker» и «non-dipper». Но, в отличие от больных АГ, уровень МАУ в одинаковой степени коррелировал как с величиной САД, так и ДАД, в том числе с суточными индексами САД и ДАД. Корреляция с вариабельностью АД у больных СД 2 типа была значительно ниже, чем при АГ. Как и при АГ, уровень МАУ значимо коррелировал с признаками ГЛЖ (толщина ЗСЛЖ и МЖП), а также с проявлением диастолической дисфункции ЛЖ (V Е/А) и с показателями липидного обмена - содержанием триглицеридов и фибриногена сыворотки крови. Была выявлена достоверная корреляция с ИМТ. Существенная корреляция отмечена между уровнем МАУ и содержанием в крови гликозилированного гемоглобина как показателя степени компенсации сахарного диабета. Таким образом, на уровень МАУ при сахарном диабете 2 типа во многом влияет длительность заболевания и степень компенсации диабета. Так же, как у больных АГ, у больных СД 2 типа уровень МАУ отражает степень поражения органов-мишеней (ГЛЖ) и коррелирует с биохимическими признаками метаболического синдрома. У больных ИБС уровень МАУ коррелировал с параметрами, характеризующими нарушение функции миокарда (фракция выброса ЛЖ, конечные систолический и диастолический размеры ЛЖ, V Е/А), что соответствует литературным данным о роли нарушений центральной гемодинамики в механизме поражения почек (M.J.Klag, 1996, M.Perry, 1999). Так же, как при АГ и СД 2 типа, выявлена достоверная корреляция с нарушениями липидного обмена и уровнем фибриногена сыворотки крови. Таким образом, изучение корреляционных связей уровня МАУ с различными гемодинамическими, метаболическими, реологическими параметрами свидетельствует о том, что уровень МАУ связан с факторами, влияющими на тяжесть поражения органов при различных заболеваниях. Кроме того, МАУ тесно связана с рядом параметров, относимых к понятию «метаболический синдром» и, скорее всего, является его составной частью. Прогностическое значение МАУ изучалось на группе из 15 больных АГ, достигших целевого уровня АД в процессе лечения (опытная группа). Достаточно длительное (60 недель) поддержание АД на целевом уровне ( 140/90 мм.рт.ст.) сопровождалось снижением МАУ на 25% (в сравнении с контрольной группой). При этом в опытной группе отмечались меньшие колебания АД на протяжении всего времени наблюдения, что считается благоприятным прогностическим фактором. В опытной группе отмечено достоверно меньшее количество сосудистых осложнений АГ и дней временной нетрудоспособности по поводу осложнений АГ. Таким образом, снижение частоты сосудистых осложнений при снижении АД и уменьшение уровня МАУ свидетельствует об истинной эффективности лечения. В связи с высокой степенью риска сердечно-сосудистых осложнений в Воронежской популяции, актуальным является выявление простых, доступных методов, позволяющих выделять группу, прогностически неблагоприятную по сердечно-сосудистым событиям и риску смертности. В данном исследовании изучалась роль МАУ как возможного маркера повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений. Изучение корреляционных связей МАУ с гемодинамическими, метаболическими, реологическими параметрами при АГ, СД, ИБС выявило, что МАУ является ранним и неспецифическим признаком поражения почек различного генеза и включается в общий симптомокомплекс повреждения органов - мишеней при изучаемых патологиях, и коррелирует с факторами, утяжеляющими степень этого повреждения. По результатам данного исследования, уровень МАУ тесно связан как с величиной ИМТ, так и с атерогенными ФР, то есть, вероятно, является одним из проявлений метаболического синдрома. По современным представлениям, метаболический синдром рассматривается как непрерывная и неразрывная связь между нарушениями углеводного, липидного, пуринового обмена, регуляцией АД и степенью сердечно-сосудистого риска (Кобалава Ж.Д., 2002). Выводы. В свете данных представлений, МАУ может являться маркером сердечно-сосудистого риска, а наличие простых скрининговых методик ее определения позволяет использовать этот показатель для стратификации риска у больных АГ, СД 2 типа, ИБС. Обнаруженная нами взаимосвязь между нормализацией АД, снижением уровня МАУ и уменьшением частоты сердечно-сосудистых событий у больных АГ делает маловероятной роль МАУ как независимого ФР этих осложнений, но позволяет использовать данный показатель как критерий эффективности лечения.1.Арутюнов Г П., Чернявская Т.К., Лукичева Т.И. и др. Микроальбуминурия и пути ее медикаментозной коррекции. Клин фармакол тер. 1 999;3: 23-8.2.Вандер А., Физиология почек. Санкт-Петербург, 2000.