Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

731

10.18499/1990-472X-2003-0-12-44-47

Original Article

CLINICAL AND LABORATORY PREDICATORS OF CHRONIC RENAL FAILURE DEVELOPMENT IN DIABETIC PATIENTS

Dementyeva

G S

-Brazhnikova

V V

-Sorokina

O V

-Mahina

S V

-Nazaenko

E A

-Bala

M Y

N.N. Burdenko VSMA

15062003

124447

13032020

2003

За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), в том числе опережающими темпами его инсулиннезависимой формы. Одним из наиболее серьёзных сосудистых осложнений считается диабетическая нефропатия (ДН), закономерно развивающаяся у больных СД и являющаяся частой причиной летального исхода. От хронической почечной недостаточности (ХПН) гибнет каждый третий больной с инсулинзависимым СД (ИЗСД) и 20-25% пациентов с инсулиннезависимым СД (ИНСД). По необходимости применения хронического гемодиализа или трансплантации почки СД находится на 2-3 месте в Европе и лидирует в США [1]. Практически сегодня до 1/3 больных в центрах гемодиализа составляют пациенты с ДН. При этом доля больных с ИНСД среди общего количества страдающих СД и вновь поступающих для экстракорпорального лечения варьирует от 40% до 90% [2]. Недостаточное количество центров гемодиализа, финансовые вопросы и др. создают дополнительные трудности для адекватного лечения данного контингента больных у нас в стране. Тяжесть общего состояния пациентов с СД и ХПН на фоне ДН предполагают их низкую выживаемость. В связи с этим попытки найти подходы к замедлению темпов почечной дисфункции приобретают социальное значение. Факторы риска развития ДН достаточно хорошо изучены, тогда как о предикторах быстрой прогрессии почечной недостаточности известно значительно меньше. Если первые 3 стадии ДН по классификации C.E. Mogensen протекают субклинически, то переход от 4 к 5 стадии, характеризующейся развитием терминальной почечной недостаточности, занимает обычно около 5-6 лет [3, 4]. Однако, диапазон разброса при этом может составить от 2 до 15 лет [5]. В связи с этим попытки выявления различных признаков, способных изменять темпы прогрессии ДН, а соответственно и продолжительность додиализного периода, представляются актуальными. Материал и методы исследования. Было осуществлено, как ретроспективное, так и прямое изучение характера течения ДН 4-5ст. у 23 больных с СД, находившихся на стационарном лечении в нефрологическом и эндокринологическом центрах МУЗ ГКБ № 10 г. Воронежа. Средняя продолжительность СД составила 10,2+4,2 года. У 15 пациентов была диагностирована 4 степень ДН с уровнем креатинина менее 0,13 ммоль/л. У остальных этот показатель был выше (0,13-0,586ммоль/л). Средний возраст пациентов на момент развития ИЗСД (9 человек) составил 16,2±5,2 года, ИНСД (14 человек) 46,5±9,5 лет. Оценивались пол, возраст пациентов, наличие артериальной гипертензии (АГ), индекс массы тела (ИМТ), наличие нейро- и ретинопатии, ИБС. Лабораторные показатели включали скорость клубочковой фильтрации, креатинин крови, суточную протеинурию, показатели углеводного и липидного обмена. Больным выполнялась допплерэхокардиография, а также оценивались морфометрические показатели сердца. Оценивались параметры центральной гемодинамики такие как: насосные коэффициенты правого и левого сердца, лёгочное и общее периферическое сопротивление, артериальная и венозная эластичность большого и малого кругов кровообращения. Анализировалось влияние определяемых показателей на сроки развития и тяжесть ДН. Различия между группами больных с ДН 4-5ст. определялись методами статистического анализа, а также непараметрической статистики с последующим вычислением их информативности по S.Kulback в модификации Е.В. Гублера. В последующем осуществлялся расчёт прогностических коэффициентов, под которыми понимались логарифмы отношений вероятностей встречаемости оцениваемых параметров для различных состояний. Полученные результаты и их обсуждение. Очевидным фактором влияния на риск развития ДН, роль которого не подлежит сомнению, является неудовлетворительная компенсация углеводного обмена. Значимость воздействия других, способных ускорить переход от протеинурической стадии ДН в стадию ХПН требует уточнения. Характеристики пациентов с ИНСД и ДН 4-5ст. представлены в таблице 1. Таблица 1. Наиболее информативные параметры больных с ИНСД и ДН 4-5 ст., Параметры ДН 4ст. (n=9) ДН 5ст. (n=6) Мужчин (женщин) 2 (7) 3 (3) РП непролиферативная 8 4 РП пролиферативная 1 2 АГ 3 5 НС 1 3 ИБС 4 6 СПУ (граммы) 1,95±0,98 4,96±1,63 ЭА 0,62±0,12 0,45±0,11 ИМТ 27,2±5,4 29,9±6,2 ИММЛЖ 181,2±29,3 235,4±31,2 Длительность протеинурии (годы) 4,3±1,7 4,9±1,8 Возраст развития ДН (годы) 54,2±9,3 53,5±9,1 Возраст начала СД (годы) 45,7±9,8 43,2±9,6 Сравнительный анализ показывает, что в число значимых параметров входит преобладание лиц мужского пола, короткий период протеинурической стадии, показатель СПУ, артериальная эластичность, стабильная АГ, ИМТ, ИММЛЖ. Построение корреляционной матрицы и вычисление значений прогностических коэффициентов свидетельствуют, что наиболее значимыми предикторами развития ДН 5ст. у больных с ИНСД явились: половая принадлежность, артериальная эластичность, ИММЛЖ, ИМТ, а также наличие НС и значительной СПУ в сравнительно ранние сроки от начала заболевания. Клинико-лабораторные показатели больных с ИЗСД представлены в таблице 2. Таблица 2. Клинико-лабораторные параметры больных с ИЗСД и ДН 4-5ст. Параметры ДН 4ст. (n=3) ДН 5ст. (n=5) Мужчин (женщин) 2 (1) 4 (1) АГ 1 5 НС 2 4 РП непролиферативная 1 0 РП пролиферативная 2 5 СПУ (граммы) 2,5±0,80 3,9±1,21 ЭА 0,51+0,11 0,38±0,09 ИМТ 26,3±4,82 27,9±4,91 ИММЛЖ 179,2±27,3 182,9±28,1 ИБС 3 5 Длительность протеинурии (годы) 3,9±1,07 3,2±0,09 Возраст начала СД (годы) 15,9±5,23 15,2±5,39 Возраст развития ДН (годы) 28,3±6,32 30,5±6,42 Примечания: РП - ретинопатия, СПУ - суточная протеинурия, ЭА - эластичность сосудистая артериальная, ИМТ - индекс массы тела, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, НС - нефротический синдром. Как следует из приведённых показателей у больных с ИЗСД по сравнению с ИНСД сохраняют своё прогностическое значение АГ, СПУ. Меньший удельный вес имеют ИМТ и ИММЛЖ. Одновременно с этим существенно возрастает роль эндотелиальной дисфункции, проявляющейся в очень низких показателях ЭА, а также отчётливо выраженный половой диморфизм. Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что предикторы развития ХПН у больных с ИЗСД и ИНСД имеют некоторые отличия. Это позволяет выделить группу лиц с высоким риском развития ДН, характеризующейся быстрой прогрессией и нуждающихся в активной терапии, направленной на восстановление эндотелиальной функции, коррекцию артериальной гипертензии, нормализацию жирового и углеводного обмена. Комплексный, своевременный и адекватный подход к лечению данного контингента пациентов позволит продлить додиализный период, улучшить качество жизни и способен повлиять на прогноз в целом.

МcClellan W.M., Knight D.F., Karp H. Early detection and treatment of renal disease in hospitalized diabetic and hypertensive patients: important differences between practice and published guidelines. American Journal of Kidney Diseases 29: 368-375, Mar 1997.

Bretzel R.G. Can we further slow down the progression to end-stage renal disease in diabetic hypertensife patients? Journal of Hypertension 15 (Suppl. 2): 83-88, Mar 1997.

Bretzen R.G. Prevention and slowing down the progression of the diabetic nephropathy through antihypertensive therapy. Journal of Diabetes and its Complications 11: 112-122, Mar-Apr 1997.

Weidmann P., Teuscher A. U., Bohlen L. Tretment of elevated blood pressure in diabetic patients. Journal of diabetes and ids Complications 11: 92-99, Mar-Apr1997.

Добронравов В.А. Риск развития хронической почечной недостаточности у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с диабетической нефропатией в стадии постоянной протеинурии и артериальной гипертонией: значение клинических факторов. Тер. Арх. 2000; 6: 52-54.