Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

701

10.18499/1990-472X-2003-0-14-37-41

Original Article

PREVENTIVE MEASURES OF CICATRICAL STENOSIS DEVELOPMENT AT CHEMICAL ESOPHAGEAL BURNS

Parhisenko

Y A

-Bulinin

V V

-Trofimov

D P

-Sertakov

A V

-Lezhenina

N F

-Drozhina

N P

-Evteev

V V

N.N. Burdenko VSMA

15122003

143741

13032020

2003

Химические ожоги занимают второе место среди заболеваний пищевода у взрослых и чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста. Хотя большинство пациентов получают поверхностные повреждения, не выходящие за базальную мембрану и заканчивающиеся в благоприятных условиях полным выздоровлением, у 10 - 30 % из них развивается острый язвенно-некротический эзофагит, приводящий к формированию рубцового сужения пищевода в 15 - 70 % случаев [1, 2]. Сложность, продолжительность, высокая себестоимость и не всегда достаточная эффективность лечения пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, заставляют в настоящее время все большее внимание уделять превентивному направлению [1, 3, 4]. В работе была поставлена цель - оценить клиническую эффективность раннего местного применения озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа у пациентов с химическим ожогом пищевода. Материал и методы исследования.Произведен ретроспективный обзор медицинских карт 897 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу химического ожога пищевода в условиях отделения Токсикологии Воронежской областной клинической больницы №1 за период с января 1995 по сентябрь 2003 года. Проанализированы демографические показатели, причины и характер отравлений, смертность, объем обследования и лечения больного в зависимости от степени тяжести химического ожога. По частоте встречаемости послеожогового рубцового сужения пищевода изучены отдаленные результаты лечения и произведен сравнительный анализ эффективности использующихся способов профилактики стеноза. Полученные результаты и их обсуждение. За период с января 1995 по сентябрь 2003 стационарное лечение в условиях отделения Токсикологии Воронежской областной клинической больницы №1 по поводу химических ожогов пищевода прошли 897 пациентов. Среди них: мужчин - 71 %, женщин - 29 %. Средний возраст составил 51 год. Две трети пациентов - жители города Воронежа, остальные поступили из районов Воронежской области. При этом 12,5 % больных употребили агрессивные жидкости с целью суицида, а каждый пятый пациент находился в состоянии алкогольного опьянения. Химический ожог пищевода был вызван приемом внутрь кислот (уксусной, минеральных) в 55 % случаев, щелочесодержащих растворов (каустической соды, нашатырного спирта, перекиси водорода) - в 23 %, неустановленных - в 12 %, прочих (растворители, клеи, “крот” и другие) веществ - в 10 % случаев. 84 (9,4%) пациента, несмотря на проводимую интенсивную терапию скончались от общего действия принятых ядов, а также развития медиастинита в остром периоде химического ожога. 813 (90,6%) выживших были разделены на три группы по степени тяжести ожога (см. таблицу 1). Все пациенты первой группы поступили в отделение токсикологии в удовлетворительном состоянии, с указанием на употребление коррозивного яда в анамнезе, без выраженных клинических проявлений ожога пищевода. Фиброэзофагогастродуоденоскопический (далее ФЭГДС-) контроль в этой группе не проводился, причем, в 80 % случаев - по причине отказа пациентов от дальнейшего наблюдения и стационарного лечения. Развитие у трех больных (1,20 %) рубцового сужения пищевода мы связываем с недисциплинированностью пациентов, упомянутой выше, и считаем, что ФЭГДС-контроль необходимо выполнять в 100 % случаях, даже при отсутствии отчетливых клинических проявлений. У больных второй группы имелся ФЭГДС-подтвержденный эрозивный эзофагит. Специфическая профилактика рубцового стенозирования не проводилась, а сводилась к обеспечению оптимальных условий течения репаративного процесса и ускорению сроков эпителизации. Пациенты получали дезинтоксикационную, противовоспалительную, антибактериальную терапию по показаниям. Местно назначались анестезин-биомициновая эмульсия, растительные масла, проводилась физиотерапия. У пациентов этой группе рубцовый стеноз пищевода развился в 2,35 % случаев, что мы связываем с недооценкой тяжести ожога в ходе клинико-инструментального обследования, а также с недисциплинированностью пациентов и отказом их от лечения в стационаре. У 264 (29,43 %) больных (третья группа) развился острый коррозивный язвенно-некротический эзофагит, угрожаемый по формированию рубцовой стриктуры. При этом эндоскопическая картина характеризовалась: циркулярными фибринозными наложениями, грубыми фибринозными налетами, снятие которых затруднительно, ригидностью стенок при инсуффляции воздухом. Изучение отдаленных результатов лечения показало, что встречаемость послеожогового рубцового стеноза составила в среднем по группе 26,4 %. По тактике ведения пациенты третьей группы были разделены на подгруппы (табл. 2). Медикаментозная профилактика РС, включающая а/бактериальную, противовоспалительную, фибринолитическую терапию, физиотерапию, местное применение НПВС, витаминов, анестезин-биомициновой эмульсии проводилась 142 больным. Стенозирование пищевода наблюдалось у 48 пациентов (34,3 %), а сроки стационарного лечения составляли 15 суток в среднем. 98 пациентам проведен курс механической дилатации пищевода эндоскопами возрастающего диаметра (GIF - 40 и 20 "Олимпас", диаметром 9 и 10 мм; "Пучок" МТ-11 ЛОМО, диаметром 11 мм). При первом осмотре (на 4 - 6 сутки с момента ожога) оценивали степень и распространенность повреждения тканей пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и возможности проведения раннего бужирования для предотвращения образования стриктуры. Выполнялось от трех до двадцати процедур ежедневно или с интервалом через 1 - 2 - 3 дня. Осложнения в виде перфорации отмечались у 3х (1,9 %) пациентов. Рубцовый стеноз сформировался у 15 (15,3 %) больных. В 24 случаях профилактика развития рубцовой стриктуры пищевода выполнялась по оригинальной методике, сочетающей раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией пищевода эластичным желудочным зондом (приоритетная справка № 2003104848/14 от 17.02.2003). Предлагаемый способ осуществлялся следующим образом: сразу после ФЭГДС - подтверждения тяжелой степени химического ожога (язвенно-некротический эзофагит), с 5 - 7 суток после ожога проводились сеансы раннего превентивного самобужирование пищевода эластичным зондом 2 - 3 раза в сутки в сочетании с приемом внутрь озонированного оливкового масла по 1 чайной ложке 3-4 раза в сутки за 30 минут до еды и во время бужирования. При этом в стационаре пациент обучался под контролем врача самобужированию, которое ежедневно продолжал после выписки на протяжении 2 - 2,5 месяцев с периодическими ФЭГДС- и рентгенконтрольными осмотрами. Перфораций и кровотечений мы не наблюдали. Один пациент (4,16 %) с тотальным некротическим эзофагитом спустя 2 недели после выписки из стационара самостоятельно прекратил курс профилактики и поступил в отделение торакальной хирургии по поводу формирующегося сужения пищевода и невозможности бужироваться эластичным зондом. После 5-ти кратной антеградной дилатации пищевода бужами просвет его был восстановлен, а больной вновь переведен на самобужирование эластичным зондом и выписан домой, окончательный результат - проходимость по пищеводу сохранена, явлений дисфагии нет. Выводы. 1. Всем пациентам, имеющим в анамнезе факт употребления прижигающего яда, даже при невыраженных клинических проявлениях, показано выполнение контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии. Лишь по результатам последней подтверждается степень тяжести химического ожога и принимается решение о целесообразности проведения курса профилактики развития рубцового стеноза пищевода. 2. При ожогах пищевода тяжелой степени (язвенно-некротический эзофагит) изолированная медикаментозная профилактика дает высокий (34,3 %) процент развития послеожогового рубцового стеноза пищевода и должна дополнятся механической дилатацией пищевода. 3. Проведение курса профилактического бужирования эндоскопами при ожогах пищевода тяжелой степени более эффективно предупреждает развития сужения пищевода (частота стенозирования - 15,3%). Однако, высокая стоимость аппаратуры и необходимость стационарного лечения пациентов на протяжении всего курса бужирования (четыре и более недель) увеличивают затраты, связанные с нахождением пациента в стационаре. 4. Оптимальную клинико-экономическую эффективность при ожогах пищевода тяжелой степени (язвенно-некротический эзофагит) на основании ближайших результатов лечения показал собственный способ профилактики, включающий раннее местное применение озонированных растительных масел в сочетании с механической дилатацией органа эластичным желудочным зондом (частота развития стеноза - 4,16 %, осложнений не отмечалось, сроки стационарного лечения сократились в среднем на 4 койко-дня).

Хирургия пищевода: рук-во для врачей. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М, Курбанов Ф.С. - М.: Медицина, 2000. - с. 42-46.

Характеристика течения химического ожога пищевода. Волков с.В., Лужников Е.А., Галанкина И.Е., Сордия Д.Г. - Токсикологический вестник 2000; 5. с. 8.

Профилактика и лечение рубцовых стенозов пищевода применением балонного зонда-направителя и хирургического лазера. Хачак А.Х. - автореф. дис… к.м.н. Ростов. МУ. Ростов на Дону, 2000. - с. 3.

Раннее бужирование в профилактике и лечении рубцовых стриктур пищевода у детей. Алькади М. - автореф. дис… к.м.н. Ростов. МУ. Ростов на Дону, 2000. - с. 3