Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации502710.18499/1990-472X-2017-0-68-34-38Review articleSOME ASPECTS OF TEACHING OF INTERNAL MEDICINE AT CLINICAL DEPARTMENTS OF THE MEDICAL SCHOOLGrechkinV Ikaf.f.ter@yandex.ruSapronovG Imedkat@vsmaburdenko.ruPertsevA Vpertsev.vrn@yandex.ruVoronezh State Medical University1506201768343825042020Copyright © 2017, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2017The teaching of clinical disciplines, such as internal medicine, is a very complex task of teaching. Traditionally in our country, a doctor training in higher medical schools is carried out on 3 departments: Internal Medicine Propaedeutic, faculty and hospital therapy. It is widely acknowledged that the study of internal medicine plays a major role in shaping the outlook of the doctor of any specialty.medical thinkingethical principlesconsultationprofessorial roundsврачебное мышлениеэтические принципыконсилиумпрофессорские обходыАнализ истории высшей медицинской школы дает основание утверждать, что курс внутренних болезней всегда занимал и продолжает занимать ведущее место в клинической подготовке студентов. На овладение им традиционно отводится наибольшее количество учебного времени. Конечно, это в первую очередь связано со значительным удельным весом внутренних болезней в общей заболеваемости и смертности населения. Последнее обстоятельство объективно создает высокую потребность практического здравоохранения в специалистах общего профиля. Важнейшим фактором является наличие большого количества тесных связей между терапией и другими клиническими и параклиническими специальностями, которые отражают характерные для клиники внутренних болезней широту и многообразие диагностических и лечебных проблем и придают междисциплинарный характер обсуждаемым вопросам.[1]Для больных с терапевтическими заболеваниями характерно преобладание неспецифических симптомов и синдромов, весьма ограниченные возможности непосредственной "визуализации" болезни и установления диагноза по внешним признакам, что создает особую необходимость в тщательном изучении анамнеза, комплексной оценке всех результатов обследования,использования строгой логики рассуждений в диагностическом процессе[2].Эти характерные черты внутренних болезней дают широкие возможности формирования у студентов в процессе обучения клинического врачебного мышления. Особая роль отводится клинике внутренних болезней в развитии методологии современной клинической науки. В первую очередь это касается разработки принципов клинической эпидемиологии, доказательной медицины, в свою очередь способствовавших привлечению еще большего внимания к преподаванию терапии[3]. Изучение студентами клинических дисциплин в нашей стране традиционно проводится на клинических кафедрах, расположенных на базе современных лечебных учреждений.В подготовке будущего врача при изучении клинических дисциплин участвуют не только преподаватель и студент, но и пациент. Кроме того, на клинических кафедрах учебный процесс проходит в условиях лечебно-профилактического учреждения, где в процесс общения преподавателя и студентов оказывается вовлечен также персонал клинического отделения и администрация учреждения. Как правило, на клинической кафедре преподаватель ведет лечебнуюи консультативную работу, что способствует обеспечению необходимого уровня подготовки обучающихся. Отдельное значение имеет качественное освоение студентами практических навыков[4].Несомненно, то, что полноценное освоение практических навыков работы с пациентами возможно только при непосредственном контакте с ними. С другой стороны, учебный процесс, связанный с привлечением пациентов, может затрагивать некоторые важнейшие этические и правовые принципы. Следует отметить, что процесс обучения врачебному искусству на больных имеет длительную и непростую историю. Древнегреческие и китайские врачи обучали своих учеников у постели больного. В период Средневековья в Европе господствовал схоластический метод преподавания медицины. Тексты из книг древнегреческих авторов заучивались студентами наизусть. Только в XVI веке профессор Падуанского университета Джованни Батиста Монтано добился права проводить обучение студентов у постели больного. В начале XVIII века на медицинском факультете Лейденского университета (Голландия) была впервые организована клиника, которой руководил знаменитый врач Герман Бурхааве. В России первая клиническая палата на 10 коек была открыта в 1797 г. при Московском военном госпитале. Ею заведовал выдающийся врач и хирург Ефрем Осипович Мухин. В последнее время в преподавании клинических дисциплин прослеживается тенденция к наращиванию объема эмпирической информации, которой студент должен овладеть в процессе обучения. При этом главным критерием оценки качества подготовки студента становится степень его осведомленности в специальных медицинских (терапевтических) вопросах. Эрудиция становится залогом успеха на практическом занятии, на зачете, и на экзамене[5]. Однако не стоит обольщаться большим объемом теоретических знаний, полученных студентами в ходе интенсивного "натаскивания" на практических занятиях и затем "с блеском" продемонстрированных на экзамене: выживаемость таких знаний, не подкрепленных практикой, как правило, весьма невелика. Более того, эрудиция сама по себе вовсе не эквивалентна способности к клиническому мышлению - умению выявлять и анализировать у каждого конкретного больного наиболее значимые в диагностике симптомы, отличать главное от второстепенного, отыскивать скрытые причинно-следственные связи, гибко использовать стандартные рекомендации и терапевтические "схемы". Эта,так называемая "репетиторская",модель преподавания вызывает законное беспокойство в связи с тем, что на периферию внимания и преподавателя, и студентов слишком часто оказываются оттесненными такие в высшей степени важные аспекты врачебной деятельности, как способность к установлению доверительных отношений с пациентом, умение целенаправленно и эффективно получать необходимую информацию в ходе беседы с больным и при проведении обследования. Воздействие личности врача или студента на больного начинается с первого момента общения с пациентом. В начале беседы желательно достичь взаимопонимания, без которого невозможен дальнейший плодотворный расспрос[6]. Пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы. Именно поэтому знания медицинской психологии и владение навыками психологического тестирования, являются жизненно необходимыми для лучшего взаимопонимания между врачом и пациентом. К сожалению, у очень многих студентов вплоть до окончания вуза остаются неразвитыми простые приемы установления контакта с больным, основные мануальные навыки - перкуссии, пальпации, аускультации. На практических занятиях и лекциях при этом не всегда должным образом освещаются вопросы врачебной этики и деонтологии[7]. Необходимо стремиться к тому, чтобы на практических занятиях обсуждение любых вопросов внутренней медицины чаще касалось тех реальных больных, которые в настоящее время находятся в терапевтическом отделении, где проводятся занятия. При этом всякому обсуждению в обязательном порядке должна предшествовать самостоятельныйосмотр каждым студентом одного или нескольких больных с последующим представлением куратором анамнеза болезни, результатов обследования, диагностической концепции и предложениями по лечению в форме устного доклада на практическом занятии.[8] При этом преподаватель отмечает все ошибки, информационные пробелы в изложении и другие дефекты самостоятельной работы студента, при активном участии всех студентов обсуждаются сложные вопросы диагностики, составления индивидуального плана обследования и назначения индивидуального лечения. После этого преподаватель, уже вместе со всеми студентами, возвращается в палату к больному, где в процессе общей беседы и совместного осмотра пациента получают окончательное разрешение все остававшиеся до того не ясными вопросы. Безусловно полезна демонстрация больных с неясным диагнозом, сопровождаемая обсуждением всех реальных проблем. Сложность ситуации лишь привлекает особое внимание студентов, стимулирует их к творческому мышлению, подталкивает к изучению специальной литературы, развивает чувство сопричастности, желание реально помочь больному. Дальнейшая судьба таких пациентов должна отслеживаться вплоть до окончательного установления истины[9]. Особенно целесообразно при этом присутствие студентов на посвященных данной проблеме консилиумах, профессорских обходах и т.п., на которых обсуждаются также и ошибки диагностики и лечения. Наилучшим противоядием от ошибок всегда было обостренное чувство ответственности, являющееся постоянным и самым надежным стимулом к самосовершенствованию, и понимание значения коллегиальности в клинической практике. Преподавателям следует стремиться к воспитанию этих качеств в студентах. Выдающийся американский клиницист Уильям Ослер однажды сказал: "Мы можем лишь внушить принципы, направить студента по правильному пути, дать ему в руки методы, научить его учиться и на ранних этапах отличать существенное от несущественного. Подлинное счастье для студента и преподавателя наступит с отменой экзаменов, которые являются камнем преткновения и причиной несчастий на пути настоящего студента"[10]. Несмотря на развитие лабораторно-инструментальной диагностики, сбор жалоб и анамнеза не потеряли своей актуальности и в настоящие дни. Искусство беседы с больным заключается в том, что в относительно короткое время, без применения дорогостоящих методов обследования, правильно диагностировать болезнь или выстроить линию рационального диагностического поиска. Следует заметить, что эффективная форма профессионального общения с больным доступна лишь клиницисту с практическим опытом, обеспечивающим врачу качества интуитивного психолога. Известно, что молодые доктора не всегда находят нужным тратить время на доверительную беседу с больным. Вместе с тем успех на профессиональном медицинском поприще определяется не столько уровнем специальных знаний, сколько личностными качествами медика, в частности, способностью к состраданию, сопереживанию с пациентом, умением вселить уверенность в успешном исходе лечения и множеством других характерологических особенностей врача. Выводы. Рациональное сочетание теоретических знаний с освоением теоретических навыков - залог успеха подготовки высококвалифицированных специалистов.1.Организационные и методические основы учебно-воспитательной работы в медицинском вузе: сборник научных статей. Выпуск №2/[под ред.И.Е. Есауленко]. -Воронеж: Научная книга, 2010. -472 с.2.Этические основы воспитания духовности в медицинском вузе: Материалы к конференции. / Под ред. проф. И.Э. Есауленко. Воронеж. гос. мед. акад. - Воронеж, 2003. - 145 с.3.Современные проблемы формирования учебной деятельности студентов медицинского вуза: Материалы конференции 29 марта 2002 г. Воронеж. гос. мед. акад. - Воронеж, 2002. - 272 с.4.К вопросу об организации научно - исследовательской работы студентов. Малыш Е.Ю., Ромашов Б.Б., Гречкин В.И.// Личность, семья и общество: вопросы педагогики и психологии/ Сб. ст. по материалам ХХХIХ междунар. Науч. Практ. Конф. №4(39). ЧастьI. Новосибирск: Изд. «СибАК», 2014, с.127-132.5.Некоторые аспекты оптимизации преподавания внутренних болезней на кафедре факультетской терапии. Гречкин В.И., Сапронов Г.И., Пахоленко О.А. // Инновации в науке. 2015. № 44. С. 62-67.6.Формирование у студентов медицинского вуза этико-деонтологических принципов взаимоотношений врача и пациента. Гречкин В.И., Сапронов Г.И., Пахоленко О.А. // Личность, семья и общество: вопросы педагогики и психологии. 2014. №40. С. 88-94.7.Методические приемы в изучении и преподавании внутренних болезней на кафедре факультетской терапии. Перцев А.В. // В сборнике: Международна научна школа «Парадигма». Лято - 2015 сборник научнистатии в 8 тома. Н. В. Слюсаренко, Л. Ф. Чупров, Е. К. Янакиева. 2015. С. 196-198.8.Инновационный подход в преподавании внутренних болезней на кафедре факультетской терапии. Феськова А.А., Будневский А.В., Дробышева Е.С., Перцев А.В. // Инновации в науке. 2015. № 44. С. 143-147.9.Некоторые этические аспекты преподавания внутренних болезней на клинической кафедре медицинского вуза. Оранский С.П., Елисеева Л.Н. Денисова Т.П., Скляренко В.Н. // Международный журнал экспериментального образования. - 2012. - № 4-2. - С. 184-187.10.Психологические аспекты преподавания внутренних болезней.Оленко Е.С., Папшицкая Н.Ю., Сулковская Л.С. // Современные проблемы науки и образования. - 2007. - № 2. - С. 71-72.