Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации464110.18499/1990-472X-2013-0-54-79-83Original ArticlePREDICTIONAL MODEL OF EVALUATION OF RISK OF COMPLICATIONS WITH MINYVASIVE SURGICAL INTERVENTIONS ON THE LIVERNinikashviliL V-VSMA named after N.N. Burdenko1512201354798325042020Copyright © 2013, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2013Therapeutic and diagnostic interventions on the liver under ultrasound control have recently become widespread. In Russia, at least 12,000 such operations are produced annually (Novomlinsky VV, 2008). Diagnostic interventions are represented mainly by percutaneous biopsy of focal formations, therapeutic ones by puncture-draining operations in liquid formations, and by minimally invasive methods of treatment of primary and metastatic liver cancer, including radio-frequency ablation, cryo-exposure and introduction of ethanol. The advantages of minimally invasive operations under ultrasound control are low traumatism, cosmetic effect, the possibility of performing them under local anesthesia and economy.minimally invasive interventionsliverriskcomplicationsmodelминиинвазивные вмешательствапеченьрискосложнениямодельАктуальность. Частота осложнений при инвазивных вмешательствах по данным различных авторов составляет 2-5% и не имеет тенденции к снижению (Mulier S,. и соавт., 2002) Учитывая рост количества операций, абсолютное число случаев осложнений также растет. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся внутрибрюшное кровотечение, местный перитонит вследствие подтекания содержимого кисты или абсцесса в брюшную полость, некроз и инфекция в области внутрипеченочного воздействия, повреждения диафрагмы, пневмо- и гемоторакс и другие. В сообщениях различных авторов, посвященных этой проблеме, можно найти указания на необходимость учитывать такие факторы риска осложнений, как состояние свертывающей системы крови, наличие асцита и/или желтухи, диаметр пункционного канала, поведение больного. Однако изолированная оценка значимости этих факторов, которая присутствует в большинстве работ, не позволяет в достаточной мере прогнозировать развитие осложнений или нежелательных явлений, поскольку факторы риска могут действовать разнонаправлено. Ряд исследователей (Ю.В.Шевченко и соавт., 2008; Murray W., 2005 и др.) считают, что наиболее точно определить вероятность тех или иных периоперационных событий можно лишь с помощью создания математических прогностических моделей на основе современных методов статистического анализа. Практическое применение этих моделей с использованием простого и понятного компьютерного интерфейса позволит не только быстро определить противопоказания к тому или иному вмешательству, но и разработать меры профилактики возможных осложнений, а также сформировать группу пациентов, которым эти операции можно проводить амбулаторно. Исследования подобного плана носят единичный характер, что и определяет актуальность и цель планируемой работы. Цель. Повышение безопасности и эффективности миниинвазивных хирургических вмешательств на печени за счет разработки нового способа прогнозирования периоперационных осложнений Материалы и методы исследования. Поставленная задача достигается: путем использования балльной оценки степени риска осложнений, оценкой веса каждого признака на основе расчета критерия χ-квадрат по Пирсону и отношения шансов Odds Ratio, как одной из мер оценки риска наступления события (осложнения) в групповых исследованиях. Индивидуально у каждого пациента перед операцией и во время нее оценивают в баллах наличие следующих признаков (предикторов риска): явной или скрытой коагулопатии (КП), фиброза или цирроза печени (ЦП), острой печеночной недостаточности и/или выраженного холестаза (ДП), технических трудностей при выполнении вмешательства (ТТ), диаметра пункционного канала свыше 1,6 мм (ДК), неоднократного прохождения инструмента через паренхиму органа (ПИ), опасной локализации объемного образования (ОЛ) и беспокойного поведения пациента во время и после вмешательства (БП). (таблица 1). Индекс риск геморрагических осложнений (ИРГО) вычисляют по формуле: ИРГО = КП+ЦП+ДП+ТТ+ДК+ПИ+ОЛ+БП Относительный вес в баллах каждого из предикторов риска был рассчитан на основе статистического анализа геморрагических осложнений у 286 пациентов. Округленные до целых величин значения отношения шансов (OR) для этих факторов (таблица 1) легли в основу расчета балльного индекса риска геморрагических осложнений (ИРГО). Отношение шансов Odds Ratio(OR) - одна из общепринятых мер оценки риска наступления события (осложнения) в групповых исследованиях. Значение ИРГО 4 баллов отражает минимальную степень риска, 5-12 баллов - среднюю степень риска, сумма более 12 баллов расценивается как высокая степень риска осложнений. Степень риска установили на основании следующего клинического опыта: Полученные результаты и их обсуждение. В группе низкого риска (104 пациента с ИРГО 0-4 балла) наблюдалось 1 геморрагическое осложнение (0,96%) и 1 местная аллергическая реакция; в группе среднего риска (70 пациентов, ИРГО 5-12 баллов) процент геморрагических осложнений составлял 8,6% (n=6), другие осложнения наблюдались у 5 пациентов (у 2 пациентов они развились совместно с геморрагическими осложнениями); наконец, в группе высокого риска (29 больных, ИРГО более 12 баллов) геморрагические осложнения произошли у 7 человек (24,1%), другие осложнения - у 6 пациентов (также у части больных они наблюдались совместно). Таблица 1. Относительный вес в баллах предикторов риска геморрагических осложнений при чрескожных миниинвазивных вмешательствах на печени Предиктор OR Число баллов КП Наличие/отсутствие явной или скрытой коагулопатии 1. Явной коагулопатией считали снижение любого из показателей: протромбинового индекса 60%, MHO 1,2, АЧТВ 35 сек, время кровотечения 7 мин, тромбоцитопению - число тромбоцитов 70000; продолжающийся прием антикоагулянтов прямого или непрямого действия. 2. Наличие скрытой коагулопатии, с учетом данных многих авторов подразумевалось у пациентов, длительно употреблявших нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); с наличием в анамнезе массивных носовых, кишечных или гастродуоденальных кровотечений; у пациентов с печеночной и/или почечной недостаточностью, инфекционными осложнениями. 13,42 13 ЦП Наличие фиброза или цирроза печени Диагностику этих состояний проводили с использованием клинических (анамнез, физикальное обследование с определением границ и консистенции печени, наличия асцита, спленомегалии), лабораторных (маркеры гепатропных инфекций - выявление перенесенной или текущей инфекции; клинические и биохимические анализы крови - АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, глюкоза, креатинин, билирубин, холестерин, триглицериды, гаптоглобин), инструментальных (УЗИ, КТ, фиброэластография), инвазивных (биопсия) методов исследования. 4,69 5 ДП Наличие острой печеночной недостаточности и/или выраженного холестаза Наличие/отсутствие признаков острой печеночной недостаточности, дистрофии печени и/или холестаза (билирубинемия свыше 60 ммоль/л, гиперферментемия более чем в 3 раза выше нормы, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков по данным УЗИ) 6,36 6 ТТ Наличие технических трудностей при выполнении вмешательства Выделены четыре основные клинические ситуации, сопровождающиеся особыми трудностями при проведении пункционных вмешательств: 1. Наличие очагового образования небольшого размера в толще печеночной паренхимы, что подразумевает значительную длину пункционной траектории (более 6-8 см), способствующей девиации пункционной иглы, вследствие её изгибов, обусловленных разными параметрами эластичности и упругости тканей по ходу продвижения иглы (слои передней брюшной стенки, капсулы печени, паренхимы). 2.Расположение очагового образования в зоне, делающей невозможным выполнение пункции по кратчайшей траектории, что может быть связано с недостаточными условиями визуализации (узкие межреберные промежутки, наличие выраженной жировой клетчатки, метеоризм и др.), наличием по ходу траектории крупных сосудистых стволов или желчевыводящих протоков. 3.Расположение очагового образования рядом со стенкой крупного сосуда, особенно когда размер опухоли сопоставим с диаметром трубчатого образования; в данной ситуации имеет место максимальный риск развития тяжелых интраоперационных осложнений, связанных, в первую очередь, с развитием кровотечения; это подразумевает особые требования к выбору пункционной траектории и точности позиционирования иглы. 4.Недостаточно четкая визуализация границ патологического очага, подразумевающая введение биопсийной иглы в определенный ее участок для получения качественного морфологического материала. 3,25 3 ДК Диаметр пункционного канала свыше 1,6 мм (16G) 6,68 7 ПИ Неоднократное прохождение инструмента через паренхиму органа Число прохождений инструмента через ткань печени: более 1 4,60 5 ОЛ Опасная локализация объемного образования Локализация объемного образования: ближе 1 см от поверхности печени или от крупных кровеносных сосудов 5,09 5 БП Беспокойное поведение пациента во время операции, несоблюдение пациентом рекомендаций врача в ближайшем послеоперационном периоде 4,04 4 Все факторы 48 Выводы. Разработанный способ прогнозирования осложнений с вычислением индекса риска и созданная прогностическая модель способны обеспечивать уровень правильных предсказаний степени риска осложнений. Дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий с учетом стратификации риска осложнений помогает снизить частоту осложнений более чем в 2 раза.1.Владимирова Е.С., Дубров Э.Я., Черная Н.Р., Бармин Т.Г. Минимально инвазивные вмешательства в лечении посттравматических очаговых образований печени. Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. № 1. С. 60-65.2.Хрячков В.В., Кислицин Д.П., Добровольский А.А. Современные возможности миниинвазивной хирургии кист печени и поджелудочной железы. Успехи современного естествознания. 2007. № 10. С. 37-38.