Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

4610

10.18499/1990-472X-2013-0-52-175-184

Original Article

FEATURES CARDIAC HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH ACUTE RENAL FAILURE IN DIFFERENT WAYS CONNECTED TO THIS UNIT "ARTIFICIAL KIDNEY"

Salashny

GI I

Voronezh State Medical Academy

15122013

52175184

25042020

2013

In the study participated Accepted 3 groups of 30 patients each, which the hemodialysis procedure was carried out at different times. In all patients evaluated the hemodynamic parameters in the background slightly giperkaliemii- 5.2-5.5 mmol / l. All the analyzed groups of patients with acute renal failure before treatment hemodialysis revealed an increased minute volume of blood in the normal total peripheral resistance. The study found that the best way to hemodialysis sessions is veno- venous method using modern electronic and computer technology hemodialysis, which allows to carry out adequate ultrafiltration

гемодиализ«искусственная почка»почечная недостаточностькардиодинамика

Актуальность. Проведен сравнительный анализ и выявлены особенности разных способов подключения больных острой почечной недостаточностью к аппарату «Искусственная почка». Наиболее оптимальным было проведение сеансов гемодиализа с помощью катетеров, введенных пункционным способом в подключичные вены справа и слева и осуществление процедуры гемодиализа с помощью современной электронно- компьютерной гемодиализной техники. Общеизвестно, что острая почечная недостаточность (ОПН) сопровождается значительными изменениями центральной гемодинамики (1,2,3,4,5,6). Все эти исследования посвящены описанию общих закономерностей нарушений гемодинамики в течение всех периодов ОПН. В последние годы появились исследования, в которых предлагается применять гемодиализ в целях устранения гипергидратации у больных с хронической сердечной недостаточностью, усугубленной развивающейся преренальной уремией (7,8,9). Однако мы не встретили, в доступной нам литературе работ, посвященных особенностям кардиогемодинамики у больных ОПН при разных способах подключения к аппарату «Искусственная почка». Материалы и методы исследования. При ОПН наиболее типичными нарушениями электролитного обмена являются дискалиемии, которые сопровождаются различными нарушениями сердечной деятельности. В связи с этим, мы посчитали целесообразным проводить анализ результатов исследования гемодинамики, ориентируясь на концентрацию калия в плазме. С учетом этого были выделены 3 группы больных по 30 пациентов в каждой, которым проводилось исследование на фоне незначительной гиперкалиемии- 5,2-5,5 ммоль/л. Первую группу составили пациенты, которым в 1971-75гг проводился гемодиализ путем катетеризации большой подкожной вены бедра в верхней его трети («забирающая магистраль») и одна из вен локтевого сгиба или плеча («отводящая магистраль»). В 1976-85гг сеансы гемодиализа проводили по системе «артерия-вена» с использованием артерио-венозных шунтов, имплантируемых в нижнюю треть предплечья на a. radialis и v. Cephalica. С 1986-по настоящее время сеансы гемодиализа проводили на катетерах, введенных пункционным способом по Сельдингеру в подключичные вены справа и слева из подключичного доступа по методу Aubaniac (1952). Центральную гемодинамику исследовали методом разведения красителя (2 % раствор синего Эванса), вводимого внутривенно в объеме 1,0-3,0 мл. Кривая разведения записывалась с помощью оксигемографа 036 М с ушным фотоэлектрическим датчиком, который был переделан применительно к поставленной задаче. Необходимость в изменении конструкции прибора была вызвана тем, что спектры восстановленного гемоглобина и синего Эванса лежат в пределах одного и того же диапазона волн 620-640 ммк. Сильное поглощение света восстановленным гемоглобином маскирует поглощение света красителем, что приводит к понижению эффективной чувствительности прибора. Для получения хорошо контролируемых кривых, необходимо значительно увеличивать дозы красителя, что нежелательно, так как при слишком высокой дозировке могут возникать искажения кривых разведения и кроме того, интенсивно окрашиваются кожные покровы обследуемого. Исходя из этого чувствительность оксигемографа 036 была увеличена за счет уменьшения напряжения на потенциометре. В результате переделки чувствительность прибора, увеличилась примерно вдвое при сохранении линейной схемы; увеличена была также скорость движения диаграммной ленты. Исследования проводились в динамике-до сеанса гемодиализа, в течении первого часа гемодиализа, когда происходила перестройка гемодинамики у больных, а также в конце сеанса гемодиализа в 1986 по 2011 г. Процедуры гемодиализа во всех случаях проводились с применением перфузионных насосов по крови (мембранные и роликовые).В порядке сравнительного контроля были изучены показатели центральной гемодинамики у 17 практически здоровых лиц. Изучались следующие показатели гемодинамики: пульс (уд/мин); среднее динамическое давление (мм.рт.ст.), минутный объем крови (л/мин), сердечный индекс (л/мин х м2), систолический объем (мл), общее периферическое сопротивление (дин х с/см5), объем циркулирующей крови и плазмы (л), время кровотока на участке рука-ухо (сек), время полного кругооборота крови (сек.)и гематокрит (%). Принципы анализа кривой разведения расчета минутного объема крови и других показателей были заимствованы из работ отечественных и иностранных авторов (11,12,13,14, 15, 16, 17, 18 ). Полученные данные были обработаны с использованием методов вариационной статистики. Все данные представлены в виде М+m. Оценка достоверности различий осуществлялась по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони. Результаты исследования. Таблица 1 Влияние гемодиализа на показатели центральной гемодинамики у больных ОПН в 1971-75 гг в течение 1-го часа показатели Контрольная группа Больные ОПН До гемодиализа (n=17) P В течение 1-го часа гемодиализа (n=30) (М+ m) Р1 Среднее динамическое давление 93,7±3,65 96,0±2,22 0,05 81,75±1,38 ** Минутный объем л/мин 5,34±0,13 6,61±0,26 *** 4,8±1,12 ** Сердечный индекс (л/мин х М2) 3,07±0,08 3,82±0,15 *** 2,76±0,07 ** Систолический объем 77,8±1,6 79,63±1,22 0,05 52,75±0,64 *** Пульс (уд/мин) 72,7±1,12 82,11±2,24 *** 90,4±1,8 *** Общее периферическое сопротивление (динхс/см5) 1266,7±32,46 1247,04±28,29 0,05 1536,86±31,46 *** Масса циркулирующей крови (л) 4,62±0,13 5,3±0,23 ** 3,96±0,12 *** Масса циркулирующей плазмы (л) 2,93±0,08 3,99±0,18 *** 2,9±0,11 0,05 Масса циркулирующих эритроцитов (л) 1,69±0,1 1,31±0,12 * 1,06±0,15 *** Время кровотока на участке «рука-ухо» 11,6±0,14 8,89±0,25 *** 9,78±0,18 *** Время полного кругооборота крови (сек) 51,8±0,49 47,03±0,38 *** 49,3±0,33 *** Гематокрит (%) 44,8±0,7 29,24±1,08 *** 24,93±1,22 *** Примечание: достоверность различий с контрольной группой: * р 0,05 ;**p 0,01 ; ***p0,001 Таблица 2 Влияние гемодиализа на показатели центральной гемодинамики у больных ОПН в 1976-85 гг в течение 1-го часа показатели Контрольная группа Больные ОПН (n=17) До гемодиализа P В течение 1-го часа гемодиализа (n=30) (М+ m) Р1 Среднее динамическое давление 93,7±3,65 103,0±11 0,05 118,0±14,8 ** Минутный объем л/мин 5,34±0,13 7,37±0,33 *** 8,61±0,22 ** Сердечный индекс (л/мин х М2) 3,07±0,08 4,26±0,19 *** 4,98±0,13 ** Систолический объем 77,8±1,6 81,84±1,35 0,05 86,13±0,51 *** Пульс (уд/мин) 72,7±1,12 88,4±2,95 *** 99,23±2,27 *** Общее периферическое сопротивление (дин х с/см5) 1266,7±32,46 1211,97±31,83 0,05 1123,3±16,15 *** Масса циркулирующей крови (л) 4,62±0,13 5,95±0,18 ** 7,13±0,21 *** Масса циркулирующей плазмы (л) 2,93±0,08 4,56±0,24 *** 5,51±0,18 *** Масса циркулирующих эритроцитов (л) 1,69±0,1 1,399±0,08 * 1,62±0,08 00,5 Время кровотока на участке «рука-ухо» 11,6±0,14 8,85±0,22 *** 8,97±0,2 *** Время полного кругооборота крови (сек) 51,8±0,49 47,55±0,61 *** 48,78±0,7 *** Гематокрит (%) 44,8±0,7 26,4±1,18 *** 25,76±1,14 *** Примечание: достоверность различий с контрольной группой: * р 0,05 ;**p 0,01 ; ***p0,001 Таблица 3 Влияние гемодиализа на показатели центральной гемодинамики у больных ОПН в 1986-2011 гг в течение 1-го часа показатели Контрольная группа Больные ОПН До гемодиализа (n=17) P В течение 1-го часа гемодиализа (n=30) (М+ m) Р1 Среднее динами-ческое давление 93,7±3,65 103,0±11 89,9±1,57 0,05 90,8± 1,7 0,05 Минутный объем л/мин 5,34±0,13 6,55±0,15 ** 6,35± 0,22 * Сердечный индекс (л/мин х М2) 3,07±0,08 3,51±0,08 ** 3,4± 0,05 ** Систолический объем 77,8±1,6 75,8±0,5 0,05 76,7± 2,1 0,05 Пульс (уд/мин) 72,7±1,12 82,0±2,2 *** 84,84±1,2 0,05 Общее периферическое сопротивление (дин х с/см5) 1266,7±32,46 1244,1±30,98 0,05 1265,5± 28,84 0,05 Масса циркулирующей крови (л) 4,62±0,13 5,22±0,35 ** 5,3± 0,25 *** Масса циркулирующей плазмы (л) 2,93±0,08 3,41±0,12 *** 3,2± 0,09 *** Масса циркулирующих эритроцитов (л) 1,69±0,1 1,88±0,09 * 1,9± 0,08 * Время кровотока на участке «рука-ухо» 11,6±0,14 9,75±0,21 *** 10,2± 0,13 *** Время полного кругооборота крови (сек) 51,8±0,49 47,3±0,41 *** 48,3± 0,42 *** Гематокрит (%) 44,8±0,7 25,96±1,14 *** 26,72±1,12 *** Примечание: достоверность различий с контрольной группой: * р 0,05 ;**p 0,01 ; ***p0,001 Таблица 4 Влияние гемодиализа на показатели центральной гемодинамики у больных ОПН в конце гемодиализа 1986-2011 гг показатели Контрольная группа В конце гемодиализа (n=30) P Среднее динамическое давление 93,7± 3,65 103,0±11 91,8±1,4 0,05 Минутный объем л/мин 5,34±0,13 4,8±0,12 0,05 Сердечный индекс (л/мин х М2) 3,07±0,08 2,8±0,07 0,05 Систолический объем 77,8±1,6 72,8±0,6 0,05 Пульс (уд/мин) 72,7±1,12 80,4±1,8 0,05 Общее периферическое сопротивление (дин х с/см5) 1266,7±32,46 1336,9±31,64 0,05 Масса циркулирующей крови (л) 4,62±0,13 4,0±0,12 0,05 Масса циркулирующей плазмы (л) 2,93±0,08 2,9±0,11 0,05 Масса циркулирующих эритроцитов (л) 1,69±0,1 1,1±0,15 0,05 Время кровотока на участке «рука-ухо» 11,6±0,14 9,8±0,37 0,05 Время полного кругооборота крови (сек) 51,8±0,49 49,7±0,41 0,05 Гематокрит (%) 44,8±0,7 25,9±1,12 0,05 Как следует из таблицы 1,2,3 у всех групп больных «до гемодиализа» было выявлено достоверно значимое возрастание минутного объема крови за счет гиперволемиии, компенсаторной тахикардии и ускорения кровотока. Анализ гемодинамических показателей « в течение 1-го часа» гемодиализа выявил значительную разнонаправленность изменений показателей центральной гемодинамики у всех групп больных. Так, у больных ОПН в 1971- 75 г в течение 1 -го часа от начала сеанса гемодиализа было отмечено значительное снижение минутного объема крови (р0,01), систолического объема (р 0,001),выраженная тахикардия (р 0,01),снижение среднего динамического давления (р 0,01) и одновременно значимое возрастание общего периферического сопротивления (р 0,001). Волемические нарушения характеризовались в это время значительным снижением массы циркулирующей крови (р 0,001), за счет массы эритроцитарной фракции (р 0,001), в то время как достоверного отличия массы циркулирующей плазмы от аналогичного показателя у контрольной группы лиц не было получено (р 0,05). Все выше описанные нарушения центральной гемодинамики протекали со значительными ускорением времени полного кругооборота крови (р 0,001). В то же время у больных ОПН в 1976-85 гг с «артерио-венозным» способом проведения гемодиализа было отмечено возрастание минутного объема крови (р 0,01), за счет значительного увеличения систолического объема (р 0,001), выраженной тахикардии (р 0,001), возрастания массы циркулирующей крови (р 0,001), за счет ее плазменной фракции (р 0,001) с одновременным ускорением времени кровотока (р 0,001), времени полного кругооборота крови (р 0,001) и достоверно значимым снижением общего периферического сопротивления (р 0,001) В группе больных ОПН, лечившихся гемодиализом с1986 по 2011 г в течение 1-го часа сеанса гемодиализа не было отмечено существенных изменений гемодинамики, что побудило нас провести исследование показателей центральной гемодинамики у этой группы больных в конце гемодиализа (Таблица 4). Результаты исследования показали, что к концу 4-х часового сеанса гемодиализа наблюдалась существенная коррекция показателей центральной гемодинамики у больных ОПН (р 0,05). Как следует из таблиц 1,2, 3, гемодинамические показатели у больных ОПН во всех группах в период «до гемодиализа» носили гиперкинетический характер кровообращения (повышенный минутный объем крови при нормальном общем периферическом сопротивлении). На возрастание минутного объема крови в этот период исследования могло повлиять как изменение систолического объема, так и учащение сердечных сокращений. . Одновременно с вышесказанным было отмечено значительное увеличение массы циркулирующей крови в анализируемых группах больных ОПН (р 0,01; р 0,001). При этом выявленная гиперволемия характеризовалась преимущественным увеличением плазменной фракции (р 0,01; р 0,001), в то время как эритроцитарная фракция меньше отличалась от контрольной группы (р0,05). Исследования скорости кровотока и скорости полного кругооборота крови у всех групп больных ОПН выявили наличие достоверно значимого различия этих показателей с контрольной группой ( р 0,001) Выявленные нарушения гемодинамики в течение «первого часа гемодиализа» в 1971-75г исследования объясняем забором венозной крови из бассейна v.cava inferior через v. saphena magna, что приводило к уменьшению притока крови к сердцу с последующим снижением артериального давления, уменьшением минутного объема крови и развитием характерных клинико-компенсаторных реакций со стороны сердечно- сосудистой системы. Не менее важное значение имело также применение в этот период исследования гемодиализной техники (АИП-60, АИП-140 весьма не совершенной по многим медико- техническим данным. В целях коррекции выявленных нарушений гемодинамики считали целесообразным в этот период исследования, проводить восполнение дефицита массы циркулирующей крови совместимой эритроцитарной массой, что способствовало быстрому восстановлению и стабилизации показателей центральной гемодинамики у больных ОПН в течение 1-го часа гемодиализа. Выявленные изменения центральной гемодинамики у больных ОПН в 1976-85 г объясняли как результат реакции сердечно-сосудистой системы на «третий» круг кровообращения, обеспечение которого артериальной кровью было возможно благодаря увеличению функциональной деятельности миокарда, что в итоге выражалось в возрастании минутного объема крови у больных ОПН на гемодиализе. Принимая во внимание эти результаты исследования, считали обязательным начинать сеансы гемодиализа в щадящем режиме (на половинной секции гемодиализатора типа КИИЛ, изготовленных на местных промышленных предприятиях г.Воронежа). Особенно это касалась больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, обусловленной гипергидратацией организма. В 1986-2011 г у больных ОПН в течение первого часа сеанса гемодиализ не было отмечено существенных изменений центральной гемодинамики . К концу сеанса гемодиализа была выявлена существенная коррекция показателей центральной гемодинамики. Все это достигалось благодаря применению современной электронно- комьпьютерной гемодиализной техники (ИННОВА-фирма «Гамбро», Швеция), с помощью которой проводилась полностью контролируемая коррекция нарушенного гомеостаза , в частности,- управляемая, адекватная ультрафильтрация. Итак, выявленные изменения центральной гемодинамики у больных ОПН на гемодиализе с различными способами его проведения, позволили не только объяснить возникавшие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, но и найти целесообразные пути их коррекции. Выводы.1.У всех анализируемых групп больных ОПН до начала лечения гемодиализа был выявлен гиперкинетический тип кровообращения (повышенный минутный объем крови при нормальном общем периферическом сопротивлении); 2.Оптимальным способом проведения сеансов гемодиализа является вено- венозный способ (1986-2011гг) сприменением современной электронно-компьютерной гемодиализной техники, позволяющей проводить адекватную ультрафильтрацию.

1.Сейсембеков Т.З. Функциональное состояние сердца при острой почечной недостаточности и лечение гемодиализом. Автореф. Дис.кад.М., 1969

2.Шойхет И.Н.,Неймарк И.И. Кардиология, 1972,№3 с 69-94

3.Шульцев Г.П., Кулаков Г.П. Большие синдромы. Острая почечная недостаточность В кн: Основы нефрологии под.ред. акад. Е.М. Тареева М., 1972, том,1 с.164-192

4.Кулаков Г.П. Острая почечная недостаточность при некронефрозах (клиника и лечение). Автореф.дис.докт.мед. наук, 1975с.37

5.Сиротин Б.З., Заев Н.П. Центральная гемодинамика при острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Урология и нефрология, 1979, №6, с.53-57

6.Merrill J.P. The treatment of renal failure. New Vork, 1955.,p 321

7.Ильичева О.Е. Влияние гемодиализа на показатели хронической сердечной недостаточности. Кардиология, 2007, №8, том 47, с.17-20

8.Табакьян Е.А., Заруба А.Ю., Мясников Р.П. Применение методов заместительной почечной терапии для устранения гипергидратации у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Кардиология, 2010, №2, том 50, с.30-35.

9.Ronco C.,Ricci Z., Brenodlan A.Ultrafiltration in patients with hypervolemia and congestive failure. Blood Purit,2004,22.,p.150-163

10.

10.Costanso M.B., Yuglin M.E.Saltsberg. etal/ Ultrafiltration versus intravenons denretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J. Am.Coll. Cardiolo,2007,49,p.675-683

11.

11.Чазов Е.И. Регистрация и расчет гемодинамических параметров .Руководство по кардиологии. М. 1982, том 2, с.75-91

12.

12.Весельников Л.В. Изучение гемодинамики красочным методом. Кардиология, 1962, 5,с 74-77

13.

13.Винницкая Р.С. Внешнее дыхание и газообмен при врожденных пороках сердца. Автореф. дис. канд. мед. наук .М., 1960, 20 с

14.

14.Сальмонович В.С. Кардио- и гемодинамика при гиперкалиемии, создаваемой в условиях целостного организма. Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1967, №2, с.49-55

15.

15.Ковалев О.А., Канаева М.А., Монашкин Э.К. К методике определения минутного объема разведения красителя при хирургических вмешательствах. Кардиология., 1968, №2, с. 136-141

16.

16.Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция М.,1969 427с

17.

17.Вихляева Е.М. Волемические нарушения в акушерско - гинекологической клинике и их коррекция. М. 1977, 231 с

18.

18.Гайтон А.К. Холл Д.Э. Медицинская физиология: учебник Регуляция кислотно-щелочного равновесия пер. с англ; под. Ред. В.И. Кобрина., М: Логосфера, 2008,с 424-445.