Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации449610.18499/1990-472X-2011-0-46-3-8Original ArticlePROGNOSTIC FACTORS AFFECT THE QUALITY POSTOPERATIVE PERIOD PROSTATECTOMY FROM PATIENTS WITH CHRONICAL LIVER DISEASESStrelnikovA V-SolyanikA I-KudryashovaE V-KartashovE M-SerzhaninaO A-Voronezh municipal emergency hospital №1Voronezh N.N.Burdenko state medical academy15122011463825042020Copyright © 2011, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2011In the article on the basement of analysis the 297 cases of adenomectomy was shown a dependence of the volume of post-operational loss of blood from number Indices which characterize, the differences of liver blood stream and coagulability bloody system from the from patients with chronically diffusion liver diseasesаденомэктомиякровотечениеосложненияАктуальность. С возрастом у человека накапливаются хронические заболевания. Часть из них вызвана не только воздействием окружающей среды (инфекция, токсические вещества), но и образом жизни человека. Злоупотребление алкоголем, бесконтрольный прием нескольких лекарственных препаратов одновременно свойственные большой части мужчин в сочетании с высоким распространением вирусных поражений печени приводит к тому, что в возрасте после 50 лет до 60% из них страдают хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) [6]. Накладываясь на другие имеющиеся заболевания ХДЗП, чаще всего протекают без заметных симптомов и изменения, вызываемые ими в организме, проявляются только в критических ситуациях, к которым можно отнести оперативное лечение. Так же в возрасте свыше 60 лет у 60% мужчин имеют достаточно широкое распространение признаки нарушенного мочеиспускания вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) [4]. Уменьшение диаметра струи мочи констатируют 25% мужчин в возрасте 55 лет, а среди пациентов старше 75 лет их число достигает уже 50%. Расчеты, основанные на результатах эпидемиологических исследований, свидетельствуют о том, что у мужчин в возрасте от 50 лет вероятность оперативного вмешательства по поводу ДГПЖ составляет 30% [2]. Высокая частота распространения этих двух заболеваний среди мужской популяции пожилого возраста делает большой вероятность проведения оперативного лечения ДГПЖ у лиц имеющие сопутствующие ХДЗП, протекающие бессимптомно. Следовательно, изучение особенностей послеоперационного периода и прогнозирование возможных осложнений с целью их профилактики у этих больных представляется актуальным. Для реализации управления качеством послеоперационного периода аденомэктомии необходимо выявить признаки, позволяющие прогнозировать развитие различных осложнений, в частности, кровотечения из ложа предстательной железы. Для получения прогноза необходимо выделить факторы, определяемые в ходе предоперационного обследования, и определить их связь с объемом послеоперационной кровопотери. К настоящему моменту предложено большое количество клинических характеристик описывающих состояние свертывающей системы крови и состояния кровеносных сосудов. В тоже время, определение большого количества признаков не целесообразно из-за высоких финансовых и временных затрат. Для успешного применения принципов управления качеством необходимо выделить признаки, описывающие системы коагуляции и гемоциркуляции и определить степень их влияние на прогноз развития геморрагических осложнений аденомэктомии [1]. Основная масса больных оперируемых по поводу доброкачественной гиперплазией предстательной вследствие своего возраста имеет разнообразную сопутствующую патологию. По этому, осложнения операционного периода аденомэктомии остаются фактором, оказывающим существенное влияние на качество лечения больных ДГПЖ [1]. Прогнозирование развития осложнения раннего послеоперационного периода требует анализа большого количества данных получаемых в результате тщательного сбора анамнеза, лабораторного и аппаратного исследования состояния больного. При выработке прогноза необходимо учитывать что, возникновение одних осложнений может быть причиной обострения патологии связанной с другими органами и системами организма. Большинство клинико-эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что в пожилом и старческом возрасте для многих болезней характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений, множественность патологии. Происходит «накопление болезней»: после 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4-6 заболеваний, а с каждым последующим десятилетием число их увеличивается [3, 6]. Снижение резервных и адаптационных возможностей организма пожилого человека объясняется постепенно нарастающими сдвигами в структуре тканей и функциях органов. Цель исследования - определить оптимальное количество признаков необходимых для прогноза развития геморрагических осложнений аденомэктомии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Материал и методы исследования. Анализ научных работ посвященных хроническим диффузным заболеваниям печени и рекомендаций европейского общества урологов, посвященных ведению больных ДГПЖ, историй болезни. Методы статистического анализа. Действия, направленные на прогнозирование развития и профилактику осложнений в послеоперационном периоде аденомэктомии начинаются во время обследования перед операцией, когда определяется характер и объем оперативного лечения. Возникающие в раннем послеоперационном периоде осложнения можно отнести к двум видам: зависящие от тактики оперативного лечения и являющиеся следствием течения сопутствующих заболеваний. Основные группы, к которым относятся осложнения аденомэктоми: развитие сердечно-сосудистой недостаточности, инфекционно-токсические осложнения, кровотечение, тромбоэмболия артерий. Кровотечение из ложа предстательной железы может привести к острой анемии, тампонаде мочевого пузыря, нарушениям в свертывающей системе крови [8]. Исследовано 297 случаев, когда больные были прооперированны по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в урологическом отделении БСМП №1 с 2003 по 2010 год. В исследование включались больные в возрасте 53-78 лет (средний возраст 69,3±3,6 лет). Объем предстательной железы составлял от 86 до 154 мл (средний 128±4,7 мл). Операция выполнялась как черезпузырным, так и трануретральным доступом. В дополнение к рутинно выполняемому предоперационному обследованию, включающему исследование свертывающей системы крови, проводилось УЗИ печени и селезенки с определением диаметра портальной и селезеночной вен. Оценка послеоперационной кровопотери производилась путем определения концентрации гемоглобина в промывной жидкости (метод определения цианметгемоглобина на приборе ФП 901). Полученные результаты и их обсуждение. Выделены две группы больных. К первой группе состоящей из 118 человек отнесены больные имеющие признаки хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП). Такими признаками считались: наличие в анамнезе желтухи и вирусного гепатита, лучевой и химиотерапии, одновременный прием нескольких медикаментов в течение длительного периода времени, выявление при УЗ исследовании увеличения размера и изменения структуры печени. Во вторую группу, N=179, включены больные, у которых эти признаки не были выявлены. Кровопотеря в послеоперационном периоде (табл. 1) для больных с ХДЗП составила 300,5±89,2 мл в первые сутки, 206,5±88,1 мл за вторые сутки и 731,4±183,1 мл суммарно за десять суток после операции. Аналогичные показатели для больных без ХДЗП составили: 174,1±66,6 мл, 121,5±36,5 мл и 530,1 мл соответственно. При сравнении с использованием t-критерия Стьюдента кровопотеря в послеоперационном периоде была статистически значимо (p0,001) выше у больных с ХДЗП (t= 13,168; 9,942 и 11,059 соответственно). Таблица 1 Расчетный объем послеоперационной кровопотери пациенты кровопотеря мл 1 сутки 2 сутки за 10 суток без ХДЗП 174,05±66,61 121,45±36,49 530,11±91,94 ХДЗП 300,51±89,21 206,53±88,11 731,44±183,13 При анализе данных, полученных в результате предоперационного обследования, выявлены статистически значимые различия для шести показателей. По результатам УЗ исследования (табл. 2) у больных с ХДЗП определяется больший диаметр селезеночной вены, 10,32±2,77 мм против 7,27±1,06 мм у больных без ХДЗП (t= 11,422; p0,001), увеличен размер селезенки - 122,1±9,6 мм против 115,1±8,6 мм (t= 6,448; p0,001), увеличен размер воротной вены печени - 12,73±2,52 мм против 12,11±1,21 мм (t= 2,498; p0,02). Таблица 2 Размеры органов и сосудов по результатам УЗ исследования пациенты размер мм селезенка селезеночная вена воротная вена без ХДЗП 115,1±8,6 7,27±1,06 12,11±1,21 ХДЗП 122,1±9,6 10,32±9,6 12,73±2,52 При исследовании свертывающий системы крови у больных с ХДЗП статистически значимо повышена фибринолитическая активность - 14,06±1,43 % против 13,45±1,27 % у больных без ХДЗП (t= 3,764; p0,001), снижены концентрация фибриногена в сыворотке крови - 2,99±0,51 г/л против 3,28±0,48 г/л (t= 4,86; p0,001), и количество тромбоцитов 238,64±51,39*106 против 274±46,44*106 (t= 6,106; p0,001). Для определения взаимосвязи между показателями для которых выявлены статистически значимые отличия и объемом кровопотери за 10 суток послеоперационного периода вычислен коэффициент корреляции Пирсона (r) для каждого из показателей. Для размера селезеночной вены r=0,803, что статистически значимо при p0,001 (t= 23,11). Так же выявлена статистически значимая связь между объёмом кровопотери и размером селезенки - r=0,556 (t= 11,484; p0,001), объёмом кровопотери и фибринолитической активностью - r=0,357 (t= 6,571; p0,001). Статистически значимой связи между объемом кровопотери и размером воротной вены, количеством тромбоцитов, концентрацией фибриногена не выявлено (r= 0,104; 0,101; 0,034 соответственно p0,05). Проведенные за последние годы исследования позволили расширить представления о этиологии и патогенетических основах морфологических изменений в паренхиме печени и связанных с ними синдромах, в первую очередь синдрома портальной гипертензии при хронических гепатитах и циррозе печени разной этиологии. На этом фоне значительные успехи достигнуты и в клинической фармакологии ХДЗП: разработаны принципиально новые подходы к лечению хронических вирусных гепатитов, алкогольных и неалкогольных стеатогепатитов, аутоиммунных поражений печеночной паренхимы [5, 7] так же разработаны эффективные методы этиотропной терапии. Эти знания требуют выработки четких показателей определяющих показания и схемы патогенетической терапии основных синдромов, позволяющих проводить эффективную профилактику осложнений, облегчающих течение болезни, улучшающих качество жизни больных. Развитие синдрома портальной гипертензии тесно связано с хронизацией процессов повреждения печени, системными, эволюционно устоявшимися структурными изменениями ткани печени, в первую очередь развития фиброза печени, возникающего и прогрессирующего на фоне некровоспалительных явлений в печеночной паренхиме [3, 7]. Выводы. Проведенное нами исследование подтверждает клиническое значение синдрома портальной гипертензии при ведении послеоперационного периода аденомэктомии. Развитее перераспределения печеночного кровотока повышает риск развития кровотечений из ложа предстательной железы. При выработке рациональных методов диагностики и оптимальных способов лечения больных большое значение в настоящее время приобретает изучение межорганных связей и взаимодействий. Для такого органа как кровь, основным продуцирующим органом для большинства прокоагулянтов является печень, поэтому поражение гепатоцитов и соединительной ткани приводит к нарушению в свертывающей системе крови. Повреждение соединительной ткани приводит сопровождается выходом в кровь активатора плазминогена, задержкой его разрушения и угнетением фибринолиза. В результате усиливается активность фибринолитической системы. Это хорошо объясняет зависимости, выявленные в ходе проведенного нами исследования. При создании математической модели прогноза развития геморрагических осложнений аденомэктомии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени основными будут являться три показателя: размер селезенки, диаметр селезеночной вены и фибринолитическая активность. Основывающаяся на этих показателях модель позволит проводить в предоперационном периоде терапевтические мероприятия, направленные на профилактику осложнений. Внедрение в повседневную практику урологических отделений алгоритмов обследования, позволяющих получить информацию о показателях, признанных в результате данного исследования необходимыми для прогноза геморрагических осложнений, повысит качество оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, снизить частоту развития осложнений раннего послеоперационного периода, обеспечит повышение качества жизни больных после аденомэктомии1.Вагнер Е.А., Горюнов В.Г., Давидов М.И. Результаты аденомэктомии предстательной железы у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями //Хирургия. - 1998. - №8. - С.40-44.2.Винаров А.З., Асланов Э.Г. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение //Х Российский съезд урологов: Материалы. - М., 2002. - С.33-42.3.Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Лечение хронического гепатита С в России //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колллопроктологии. - 2001. - №4. - С. 51-53.4.Лопаткин А.Н. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - М.: Медицина, 1999. - С.7-8.5.Маевская М.В., Буеверов А.О. Алкогольная болезнь печени.// Южно-Рос. мед. журн., 2003, 5-6, С. 38-41.6.Мелентьев А.С, Гасилин B.C., Гусев E.I4. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. - М., 1995.-258 с.7.Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Шульпекова Ю.О. Современные методы ранней диагностики фиброза печени //Клиническая медицина. -2005. -N12. - C.58-60.8.Donovan J.L., Peners T.J., Neal D.E. A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement: The ClasP study. //J. Urology. - 2000. - 164(1). - P.65-70.