Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации445810.18499/1990-472X-2011-0-44-96-103Conference ProceedingsFEATURES THERAPY PSYCHOPATHOLOGY IN WOMEN WITH SEXUAL DISORDERS, AND CHRONIC SALPINGOOPHORITISKonovalovV Gmedsexvrnobl@mail.ruShiryaevO Yumirairina@yandex.ru15122011449610325042020Copyright © 2011, Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья2011The paper is devoted to methods in therapy of psychopathology with women suffering from chronic salpingoophoritis (ICD-10 of WHO): neurotic disorders (F40-F48) - 50 (64,9%) wom.; personality disorder (F60) - 6 (7,8%) pat.; continuous sluggish schizophrenia (F21) - 5 (6,5%) peo. The therapy included the following steps: 1) psychotherapy, 2) regulation of central nervous system and imbalance of autonomic nervous system; 3) reduction of asthenic background, 4) proper treatment of psychopathological states; 5) features of continuous sluggish schizophrenia treatment; 6) special psychotherapeutic techniques for sexual psychologic traumatics experience.психопатологияженские сексуальные расстройствасальпингоофоритневротические расстройстварасстройство личностишизотипическое расстройствоАктуальность. Актуальным является вопрос дифференциальной диагностики и терапии сексуальных расстройств у женщин, инициированных психопатологией (невротические расстройства, расстройство личности и шизотипическое расстройство), на фоне хронического сальпингоофорита (Кулаков В.И., 2009; Хардиков А.В., 2009). Гинекологический (соматический) подход направлен на восстановление прокреативной (репродуктивной) функции женщины (Кулаков В.И., 1998, 2009; Balon R. et al., 2006). Между тем, для сексолога высокий уровень репродукции свидетельствует только о сохранности нейрогуморальной составляющей копулятивного цикла (Ботнева И.Л., 1990). Отдельные расстройства рекреации женщины снижают её фертильность (Федорова А.И., 1997; Хожайнова Г.П., 1988). В свою очередь, чисто сексологический (психологический) подход, не всегда даёт возможность детализировать органическую природу сексуального расстройства при гинекологическом заболевании (Федорова А.И., 1997; Arends C.G., 1988). Цель и задачи исследования: выявить особенности терапии психопатологии у женщин с сексуальными расстройствами и хроническими сальпингоофоритами. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1) выявить психопатологию у женщин с ХСО и сексуальными расстройствами; 3) отметить особенности адекватной терапии психопатологии у женщин с ХСО. Материал и методы исследования. Исследовались сексуальные расстройства, инициированные психопатологией, в 2-х гр.: I гр. - женщины с психопатологией и сексуальными расстройствами (n=41 (55,4%)) и II гр. - контрольная группа (n=33 (44,6%). I гр. по психопатологии и инициатору сексуального расстройства была разделена на следующие п/гр.: 1.1 п/гр. - инициатор - невротическое расстройство (n=30); 1.2 п/гр. - реакции декомпенсации специфического расстройства личности (n=6); 1.3 п/гр. - шизотипическое расстройство (n=5). Средний возраст женщин составлял 27,3±1,2 лет. Сексуальные расстройства у женщин, инициированные сугубо органическим фактором (хроническим сальпингоофоритом), в настоящее исследование не включались. Исследование проводилось при помощи следующих методов: 1) клинико-патопсихологический; 2) психологический с использованием опросника MMPI-566 «Иматон» (Собчик Л.Н., 2002); 3) сексологический с использованием модиф. карты сексологического обследования и карты эрогенных зон В.И. Здравомыслова (Здравомысов В.И., 1994); статистический. Для подтверждения эффективности терапии сексуальных дисфункций у женщин с ХСО использовалась женская сексуальная формула (СФЖ) (Ботнева И.Л., 1990). Нами однократно при первичном приёме у женщин с ХСО выявлялись сексуальные расстройства и психопатология, их нозологические формы. Результаты и их обсуждение. Терапевтическая тактика в редукции психопатологии осуществлялась в 3-х п/гр. I гр. у женщин с ХСО (n=41), разделённых, как по инициатору, так и нозологии сексуального расстройства: I. Диспарейния - 26 (63,4%) чел.: а) органическо-психогенная диспарейния, инициированная ХСО и поддерживаемая психопатологией - 17 чел. (невротические расстройства - 14 женщ.; специфическое расстройство личности - 3 пац.); б) психогенно-органическая диспарейния - 1 женщ.; в) психогенная диспарейния - 4 пац. (невротические расстройства); г) эндогенная диспарейния - 2 чел (шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрией и обсессиями). II. Cнижение и отсутствие либидо - 27 (65,9%) женщ.: невротические расстройства - 17 женщ.; специфические расстройства личностей - 5 чел.; шизотипическое расстройство - 5 пац. III. Сексуальная аверсия - 2 (4,9%) пац.: невротические расстройства - 1 женщ.; шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрией - 1 пац. IV. Оргазмическая дисфункция - 43 (58,1% от общего числа женщин (n=74), так как имелись смежные формы нарушения оргазма): а) притупление оргазма: невротические расстройства - 7 пац.; специфическое расстройство личности - 1 чел.; б) относительная коитальная аноргазмия - 18 чел. (невротические расстройства - 15 женщ.; специфическое расстройство личности - 1; шизотипическое расстройство - 2); в) абсолютная аноргазмия - 12 пац.: невротические расстройства - 8 чел.; специфические расстройства личности - 2 женщ.; шизотипическое расстройство - 2 пац.; г) вторичная коитальная аноргазмия - 6 женщ.: невротические расстройства - 4 пац.; специфическое уклоняющееся расстройство личности - 1 чел.; шизотипическое расстройство с деперсонализацией - 1 женщ. V. Сниженная любрикация - 11 (26,8%) пац.: невротические расстройства - 7 чел.; специфические расстройства личностей - 2 женщ.; шизотипическое расстройство - 2 пац. Терапия психопатологии включала следующие основные этапы: Психотерапия. Психотерапия женщин с ХСО - компонент патогенетической терапии. Проводилась рациональная психотерапия: разъяснение сущности воспалительного процесса, осуществлялся настрой на эффективное лечение, успех на выздоровление, а также суггестивная терапия, направленная на снятие остаточных болевых ощущений, сохранность репродуктивного и сексуального здоровья. Регуляция нарушений центральной нервной системы и дисбаланса вегетативной нервной системы. В основе сопутствующих ХСО вегетативных дисфункций лежало назначение альфа-адреноблокатора ПИРРОКСАНа при вегетативно-сосудистых дисфункциях с наклонностью к пароксизмам. Пирроксан 0,015 применяли по 1-2 таблетки на ночь у 11 женщин. Препарат уменьшал психическое напряжение, тревогу, нормализовывал сон. Редукция астенического фона. Как было замечено ранее, длительно протекающий ХСО приводит к астенизации ЦНС и дисбалансу вегетативной нервной системы. В свою очередь, на астеническом фоне формируются и поддерживаются тревожные и депрессивные реакции. Таким образом, в первую очередь, нами устранялись проявления патологической усталости (астении), что осуществлялось при помощи препарата ЭНЕРИОН (сальбутиамин). Для повышения эффективности, в комплексной терапии, нами использовались ноотропы, адаптогены и поливитамины КОМПЛИВИТ (2 таб. В день). Мы использовали ноотропы, как с сосудистым и психостимулирующим эффектом (ПИКАМИЛОН 0,050 (2 таб. 2 раза в день); ФЕНОТРОПИЛ 0,100 (1 таб. в день)), так и седативным эффектом (ПАНТОГАМ 0,200 (2 таб. 2 раза в день)). ПИКАМИЛОН и ПАНТОГАМ назначался пациенткам с тревогой и тревожной депрессией. Из адаптогенов применялись АПИЛАК 0,01 (2 таб. 3 раза в день) или настойка Жень-Шеня (20 кап. 3 раза в день). Курс лечения астении составлял 1,5 месяца. Наилучшие результаты антиастенической терапии достигнуты у пациенток с психогенной астенией, несколько меньшие - с органическо-психогенной. Эти результаты подтверждались тестом ШАС (шкала астенического состояния) - ослабление астении на 10-15. Преобладающим ноотропом был ПИКАМИЛОН, так как в препарат входит сосудистый компонент (никотиновая кислота) и при длительном приеме этого ноотропа снижалась тревожность, депрессивность. Также мы склонялись к применению этого ноотропа, так как отдельными авторами доказано повышение уровня тестостерона, как из-за влияния гамма-аминомасляной кислоты ПИКАМИЛОНА, так и самого ЭНЕРИОНА. Выбор ФЕНОТРОПИЛА для лечения 5 женщин с относительной коитальной аноргазмией без тревожного аффекта нами был обусловлен, исходя из следующих клинических особенностей препарата: регулирование процессов активации и торможения ЦНС; оказание умеренно стимулирующего действия в отношении двигательных реакций; повышение физической активности; анальгезирующее действие; повышение порога болевой чувствительности. В результате проводимой комплексной антиастенической терапии пациентки лучше могли сосредоточиться на партнере и сексуальной стимуляции, они лучше концентрировались на своих тактильных ощущениях и психологических особенностях (даже при тревоге и депрессии). Таким образом, у данных больных возрастали шансы повысить либидо и оргазмическую способность. На основе редукции астенического фона у женщин снижалась сексуальная тревога и лабильность настроения. Пациентка из «слабого типа высшей нервной деятельности» как бы переходила в более «сильный» тип. Необходимо также уточнить, что симптоматическая эндогенная астения (инициатор - шизотипическое расстройство) практически не редуцировалась, проводимой в течение месячного курса противоастенической терапии (энерион и ноотропы) без нейролептиков. Редукция психопатологического состояния осуществлялась путем воздействия на психопатологическую симптоматику в виде тревожно-депрессивных расстройств (неврозов) и реакций. Исследование также показало, что выраженным противотревожным действием обладал непсихотропный препарат МЕКСИДОЛ. МЕКСИДОЛ применяли пациентки, которые никогда ещё не лечились психотропными препаратами. Мексидол 5% - 2,0 мл в виде внутримышечных инъекций 5 пациенток с реактивной и личностной тревогой получали в течение 10 дней. При тревоге, возникающей перед половой близостью, при невозможности расслабиться, применялись анксиолитики с максимальным миорелаксационным действием: СИГНОПАМ 0,010 ИЛИ ФЕНАЗЕПАМ 0,001 (не более 1/4-1/2 таблетки за 1-1,5 час. до половой близости). При депрессивных состояниях и реакциях применялся антидепрессант со сбалансированным действием (обратимый ингибитор МАО) ПИРАЗИДОЛ 0,025 (1/2-1 таб. утром и вечером в течение 4-5 недель). Выраженный антидепресснвный эффект препарата проявляется в активирующем действии у больных с апатическими, энергическими депрессиями и в седативном эффекте у больных с ажитированными (тревожными) состояниями; тимолептический эффект сочетался с ноотропной активностью. Пиразидол в течение месяца принимали 11 пациенток с депрессивными состояниями и реакциями. Через 3-4 недели клинических проявлений депрессии не было отмечено у 9 чел., принимавший препарат. Со временем мы отказались от приёма ПИРАЗИДОЛА и полностью перешли на ТРИТТИКО. Использование нами Триттико (от 1/3 до 2/3 таб. на ночь, в течение 3-4 месяцев), как в лечении психопатологии (тревоги, депрессии, нарушение сна), так и пониженного либидо, позволило констатировать следующие положительные факты терапии у женщин с ХСО: усиление любрикации (совместно с приёмом оральных контрацептивов); оживление эротических фантазий и сновидений; некоторый анальгезирующий эффект при коитальных болях; повышение сексуального либидо; усиление остроты коитальных ощущений и быстроты достижения оргазма. Па фоне фармакотерапии проводилась суггестивная и гипнотерапия с целью редуцирования остаточных явлений тревоги и депрессии. Особенности редукции шизотипического расстройства у женщин с ХСО: Лечение шизотипического расстройства с деперсонализацией, обсессиями и сенестоипохондрией осуществлялось атипичными нейролептиками с минимумом побочного эффекта на сексуальность: отсутствие седации; положительное влияние на негативную симптоматику (эндогенная астения, эмоциональная обеднённость); без гиперпролактиемии. Исходя из данных литературы нами для лечения негативной симптоматики при шизотипии, а также для коррекции либидо использовался атипичный нейролептик СЕРОКВЕЛЬ (КВЕТИАПИН) 0,025. Дозировка подбиралась в соответствии с клиникой шизотипического расстройства и составляла 0,0125 г. в сутки; лечебный курс проводился в течение 2-3 месяцев. Параллельно назначалась вышеописанная стимулирующая психофармакотерапия. На фоне проводимого лечения женщины отмечали полную редукцию эндогенной формы диспарейнии, связанную с сенестопатиями в половых органах. Две женщины стали отмечать некоторое пробуждение сексуального либидо в виде появления истомы и томления в половых органах; повышение эмоциональности. Особые психотерапевтические методики при сексуальных психотравмах: У 8 женщ. с сексуальными травмами (изнасилование и совращение) в анамнезе мы использовали следующие психотерапевтические методики: «Кататимное переживание образов» с психоаналитическими символами («луг», «река», «озеро»; «водопад», «пещера», «бык», «корова», «вулкан», «машина», «дом», «альбом с фотографиями») (Лёйнер Х., 1996) и БДГЯ («быстрое движение глазными яблоками») (Доморацкий В.А., 2003). Во время сеанса, при лёгком трансовом состоянии, возникало терапевтическое воздействия из-за отреагирования и катарсиса. Редукцию психопатологии мы косвенно определяли по эффективности терапии сексуальных расстройств на основании СФЖ. Использовали следующие показатели диад: I - состояние гормонального фона, индикатор - устойчивость менструального цикла; II - отношение к половой активности (определяется психической составляющей); III - готовность к коитусу; IV - способность к оргазму; V и VI - физическая и психологическая реакция женщины после коитуса; VII - высота уровня половой активности партнёра; VIII - продолжительность половых актов В таблице 1 представлены данные, свидетельствующие, что эффективность терапии (разность СФЖ до и после лечения) сексуальных расстройств у женщин с ХСО прямо пропорционально уменьшается с нарастанием выраженности психопатологии, от невроза до состояний декомпенсации специфических расстройств личностей и шизотипического расстройства. В 1.1 п/гр. (с невротическими расстройствами) полное восстановление сексуальности мы получили у всех 3 женщ. с вторичной коитальной аноргазмией; у 8 пац. с относительной аноргазмией и 1 пац. с психогенно-органической диспарейнией. Таблица 1. Эффективность терапии на основании СФЖ (сексуальной формулы женской) у женщин с ХСО и сексуальными расстройствами. П/группы I гр. 01.01 01.02 01.03 Терапия Диады до после до после до после I - II(пред-коитус) 4,4±0,2* 5,0±0,3^ 5,3±0,7 5,7±0,8^ 4±1* 4,2±1,3^ III - IV(реализа-ция коитуса) 3,1±0,5* 3,7±0,7^ 4±2* 4±2^ 1,4±1,1* 1,8±1,4^ V - VI(реакцияв пост-коитусе) 4,4±0,4* 4,9±0,4^ 4,1±1,5* 4,5±1,2^ 2±1* 2±1^ VII - VIII(уровеньпартнёра) 5,6±0,3 5,9±0,3^ 5,4±1,1 5,9±1,0^ 3,8±1,4* 4,0±1,4^ IX(длительность расстройства) 0,3±0,2* 1,4±0,5^ 0,3±0,4* 1,0±1,2^ 0* 0,6±1,2^ СФЖ (∑) 17,8±0,5 20,9±0,7 19±2 21±2 10,8±1,4 13,0±1,4 Разность(СФЖл - СФЖи) 3,1±0,7 3±2 2,2±1,4 Примечание: знаками отмечено *- достоверные различия между п/группами 1.1, 1.2 и 1.3 до терапии (на уровне значимости 0,05); ^ - достоверные различия между п/группами 3.1, 3.2 и 3.3 после терапии (на уровне значимости 0,05). Корреляция между п/группами 3.1, 3.2 и 3.3 до и после терапии отсутствует (на уровне значимости 0,05). Меньшая заинтересованность в лечении наблюдадась у женщин с изначальным эндогенным отсутствием либидо, так как для них была самая меньшая заинтересованность в эмоционально удовлетворяющих интимных отношениях. Несколько больший процент значительного улучшения у пациенток с неврозами и психопатиями, по всей видимости, был связан с некоторой редукции психопатологии (депрессии и тревоги), а также влияние суггестии самого процесса лечения на пациенток с истероидным радикалом. Худшие результаты лечения были получены у женщин с шизотипическим расстройством и состояниями декомпенсации специфических расстройств личности (ни у одной из женщин не отмечалось полного восстановления сексуальности). Результаты катамнеза (через 6 месяцев) - рецидив сексуальной дисфункции наблюдался: в 1.1 п/гр. - у 12 чел.; в 1.2 п/гр. - у 3 женщ.; в 3.3 п/гр. - у 3 чел. Рецидив сексуальных расстройств у женщин также являлся отражением тяжести имеющейся психопатологии и был наибольшим у женщин с эндогенным процессуальным заболеванием - шизотипическим расстройством. Имелся рецидив, как сексуального расстройства, инициированного ХСО, так и психопатологией. На фоне невротических расстройств, декомпенсации специфических расстройств личностей и шизотипическом расстройстве диспарейния, инициированная ХСО, протекала тяжелее, при этом у пациенток с неврозами и специфическими расстройствами личностей истероидного и уклоняющегося круга, протекала с эмоциональными проявлениями. Заключение: Анализ полученных данных свидетельствует о ключевой роли аффективных нарушений в формировании сексуальных дисфункций у больных с психическими расстройствами непсихотического спектра. Поэтому выбор психофармакотерапии и психотерапии, как основных методов в системе лечебно-реабилитационных мероприятий является патогенетически обоснованной. Выводы: У женщин с хроническими сальпингоофоритами (ХСО) и сексуальными расстройствами выявляется следующая психопатология (МКБ-10): невротические расстройства (F40-F48) - 50 (64,9%) женщ.; реакции декомпенсации специфических расстройств личности (F60) - 6 (7,8%) пац.; шизотипическое расстройство (F21) - 5 (6,5%) чел. Особенности терапии психопатологии у женщин с ХСО включала следующие этапы: 1) психотерапия, 2) регуляция нарушений центральной нервной системы и дисбаланса вегетативной нервной системы; 3) редукция астенического фона; 4) терапия собственно психопатологического состояния; 5) особенности лечения шизотипического расстройства; 6) особые психотерапевтические методики при сексуальных психотравмах.1.Ботнева И.Л. Семиотика расстройств нейрогуморальной составляющей у женщин /И.Л. Ботнева // Сексопатология: Справочник / Под ред. Г.С. Васильченко. - Москва: Медицина, 1990. - С. 240-245.2.Здравомысов В.И. Функциональная женская сексопатология / В.И. Здравомысов, З.Е. Анисимова, С.С. Либих. - Пермь: ТОО фирма «Репринт», 1994. - 272 с.3.Кулаков В.И. Роль микробного фактора в этиологии воспалительных процессов в половых органах / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский // Оперативная гинекология / Под ред. Кулакова В.И. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 1998. - С. 323-324.4.Кулаков В.И. Сексуальные нарушения у женщин / В.И. Кулаков, Г.М. Савельев, И.Б. Манухин // Гинекология. Национальное руководство. - Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - C. 458-461.5.Собчик Л.Н. СМИЛ (MMPI). Стандартизированный многофакторный метод исследования личности / Л.Н. Собчик. - СПб.: Речь, 2002. - 196 c.6.Федорова А.И. Этиологические факторы и коррекция сексуальных дисгармоний на фоне хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы: дис.. канд. мед. наук / А.И. Фёдорова; ГУ СПБ НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - СПб., 1997. - 175 с.7.Хардиков А.В. Совершенствование диагностической тактики при хроническом тазовом болевом синдроме в гинекологии / А.В. Хардиков, М.Г. Газазян [Электронный ресурс] // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2009. - №3. - (http://www.google.ru/url?sa=t&source=web&cd=2&ved=0CB4QhgIwAQ&url=http://www.kursk-vestnik.ru/archive/rus/297/Sovershenstvovanie_diagnosticheskoj_taktiki_pri_hronicheskom_tazovom_bolevom_sindrome_v_ginekologii.pdf&rct=j&q=dispareinia%20salpjngoophoritis&ei=5QwGTdrALIqZOvfQxKYB&usg=AFQjCNGJKK2CznMoDJ0_4_aa1RNsOswRWg&cad=rjt)8.Хожайнова Г.П. Роль хронических неспецифических воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин в структуре сексопатологических синдромов: дис… канд. мед. наук / Г.П. Хожайнова; Ставропольский медицинский институт. - Ставрополь, 1988. - 175 с.9.Arends C.G. Psychosexual aspects in adnexitis / C.G. Arends // Gynakol. Rundsch. - 1988; 28 Suppl. 2. - P.95-97.10.Handbook of Sexual Dysfunction / Edited by R. Balon and R. T. Segraves [Electronic resource]. - Florida: Taylor & Francis, Boca Raton, 2006. - (http://gen.lib.rus.ec/get?md5=64db9df3f613604d70295dc24203ed86)