Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации1094610.18499/1990-472X-2025-26-2-72-76Features of management of patients with neuroendocrine tumors at the outpatient stageTupikinaElvira Alekseevna<p>student</p>typea@mail.ruLagutinaSvetlana Nikolaevna<p>Assistant of the Department of Polyclinic Therapy</p>svlagutina@mail.ruSkuratovaOlga Sergeevna<p>Assistant of the Department of Polyclinic Therapy</p>prokopova15@mail.ruDobryninaIrina Сергеевна<p>PhD, Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy</p>dobrynina84@mail.ruN.N. Burdenko Voronezh State Medical University of the Russian Ministry of Health10112025262727602072025Copyright © 2025, Medical Scientific Bulletin of Central Chernozemye (Naučno-medicinskij vestnik Centralʹnogo Černozemʹâ)2025<p>According to various international registries, the average duration of the pre-diagnostic period of pituitary tumors is about 5 years (in 24% of patients - more than 10 years). This is due to the fact that most gonadotrophic neuroendocrine tumors of the pituitary gland do not secrete a sufficient amount of biologically active hormones to determine the clinical manifestations of hypersecretion, so they are often non-specific, disguising themselves as neurological and/or reproductive diseases.</p>pituitary adenoma, hyperprolactinemia, outpatient stage, clinical caseаденома гипофиза, гиперпролактинемия, амбулаторный этап, клинический случай.<p><strong><em>Актуальность.</em></strong> Нейроэндокринная опухоль гипофиза относится к часто встречающимся внутричерепным новообразованиям головного мозга, составляя примерно 15% от них и 85% от патологических образований самого гипофиза. По данным различных международных регистров, средняя продолжительность додиагностического периода опухолей гипофиза составляет около 5 лет (у 24% больных более 10 лет) [1]. Это связано с тем, что большинство гонадотрофных нейроэндокринных опухолей гипофиза не выделяют достаточного количества биологически активных гормонов, чтобы определить клинические проявления гиперсекреции, поэтому они чаще носят неспецифический характер, маскируясь под неврологические и/или репродуктивные заболевания [2,3].</p> <p>Среди гормонально-активных опухолей гипофиза наиболее распространённой является пролактинома, на её долю, по данным разных национальных когорт, приходится 32-66% аденом данной локализации. Общая распространенность её составляет 50 случаев на 100 000 человек, заболеваемость - 3-5 на 100 000 человек в год, что подтверждает значимость диагностического поиска на амбулаторном этапе [3-5].</p> <p>Случай демонстрирует важность тщательного сбора анамнеза, внимательного отношения к сочетанию определённых неспецифических симптомов на амбулаторно-поликлиническом этапе для своевременной диагностики нейроэндокринных опухолей, снижению частоты их осложнений и улучшения качества жизни пациента.</p> <p><strong>Клинический случай</strong>. Пациентка возраста 22 лет обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу участковому терапевту с жалобами на постоянные головные боли, головокружение, непереносимость физической активности (по сравнению с привычными нагрузками). В ходе сбора анамнеза дополнительно выявлено, что у пациентки преобладает тревожно - депрессивная симптоматика, на фоне которой отмечаются нерегулярные менструации.</p> <p>С соответствующими жалобами была направлена к неврологу, где после проведения общего осмотра был выставлен диагноз Головная боль напряжения (август 2019 года). Пациентке была назначена симптоматическая и патогенетическая терапия: ибупрофен, витамины группы В курсом с незначительным положительным эффектом. Со слов больной, спустя 2 месяца головные боли стали носить постоянный характер, не купировались приемом НПВС.</p> <p>В связи с ухудшением самочувствия пациентка повторно обратилась в поликлинику к неврологу. Дополнительно пожаловалась на задержку месячных, беременность исключена. Неврологом был выставлен диагноз Мигрень без ауры. Назначенные суматриптан 50 мг и ибупрофен в межприступный период без эффекта.</p> <p>16.04.2020 пациентка обратилась к гинекологу с жалобой на нерегулярные менструации. После сбора анамнеза был выставлен предварительный диагноз Дисфункция яичников неуточнённая. Нерегулярные менструации неуточнённые и назначено дообследование для постановки окончательного диагноза (кольпоскопия с 7 дня менструального цикла, анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ), тироксин свободный, эстрадиол, пролактин, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) натощак на 3-5 день менструального цикла через 2-3 часа после пробуждения). Рекомендовано лечение таблетированными формами Магнелис В6 по 2 таблетки 2-3 раза в сутки на протяжении 1 месяца и повторная консультация с результатами обследования.</p> <p><strong>Таблица 1 Лабораторные показатели пациентки от 17.04.2020.</strong></p> <table width="638"> <tbody> <tr> <td colspan="2" width="341"> <p>Наименование показателя</p> </td> <td width="170"> <p>Референсный интервал</p> </td> <td width="127"> <p>Результат</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" width="341"> <p>Тиреотропный гормон (ТТГ), мМЕ/литр</p> </td> <td width="170"> <p>0,27 4,2</p> </td> <td width="127"> <p>1,57</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" width="341"> <p>Трийодтиронин свободный, пмоль/литр</p> </td> <td width="170"> <p>3,10 6,8</p> </td> <td width="127"> <p>4,95</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" width="341"> <p>Тироксин свободный, пмоль/литр</p> </td> <td width="170"> <p>12,0 22,0</p> </td> <td width="127"> <p>14,92</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="2" width="341"> <p>Пролактин, мкМЕ/литр</p> </td> <td width="170"> <p>102 496</p> </td> <td width="127"> <p>584*</p> </td> </tr> <tr> <td rowspan="3" width="180"> <p>Эстрадиол, пмоль/литр</p> </td> <td width="161"> <p>фолликулярная фаза</p> </td> <td width="170"> <p>46 715</p> </td> <td width="127"> <p>296</p> </td> </tr> <tr> <td width="161"> <p>овуляторная фаза</p> </td> <td width="170"> <p>240 1510</p> </td> <td width="127"> <p>296</p> </td> </tr> <tr> <td width="161"> <p>лютеиновая фаза</p> </td> <td width="170"> <p>150 960</p> </td> <td width="127"> <p>296</p> </td> </tr> <tr> <td rowspan="3" width="180"> <p>Лютеинизирующий гормон (ЛГ), МЕ/литр</p> </td> <td width="161"> <p>фолликулярная фаза</p> </td> <td width="170"> <p>2,4 12,6</p> </td> <td width="127"> <p>21,5*</p> </td> </tr> <tr> <td width="161"> <p>овуляторная фаза</p> </td> <td width="170"> <p>14,0 96, 0</p> </td> <td width="127"> <p>21,5</p> </td> </tr> <tr> <td width="161"> <p>лютеиновая фаза</p> </td> <td width="170"> <p>1,0 11,4</p> </td> <td width="127"> <p>21,5*</p> </td> </tr> <tr> <td rowspan="3" width="180"> <p>Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), МЕ/литр</p> </td> <td width="161"> <p>фолликулярная фаза</p> </td> <td width="170"> <p>3,5 12,5</p> </td> <td width="127"> <p>6,85</p> </td> </tr> <tr> <td width="161"> <p>овуляторная фаза</p> </td> <td width="170"> <p>4,7 21,5</p> </td> <td width="127"> <p>6,85</p> </td> </tr> <tr> <td width="161"> <p>лютеиновая фаза</p> </td> <td width="170"> <p>1,7 7,7</p> </td> <td width="127"> <p>6,85</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p>Примечание: * - значения показателя, выходящие за пределы референсных значений</p> <p></p> <p>С результатами исследования крови 21.04.2020 пациентка посетила повторную консультацию гинеколога с изменением диагноза на Гиперпролактинемия. Дисфункция яичников неуточнённая. Нерегулярные менструации неуточнённые. К рекомендованной терапии добавлен мастодинон по 1 таблетке 2 раза в сутки непрерывно 3 месяца, по истечении которых необходимо сделать УЗИ матки и придатков на 20-24 день менструального цикла.</p> <p>Затем пациентка самостоятельно провела МРТ гипофиза без контрастирования (на введение контрастного вещества развился анафилактический шок). Заключение: новообразование гипофиза размером 4 на 6 мм. Во время проведения МРТ у больной выпали правые поля зрения.</p> <p>В связис с утратой правых полей зрения и постоянными головными болями пациентка обратилась к врачу-неврологу. С учетом наличиея гиперпролактинемии и новообразования гипофиза размером 4 на 6 мм была назначена терапия препаратом третьего поколения агонистов дофамина Достинекс (каберголин) 0,5 мг 1/2 таблетки в неделю с положительным эффектом.</p> <p>Пациентка провела УЗИ органов малого таза в назначенный гинекологом срок, по заключению которого врач дополнительно назначил прогестерон (дюфастон) с 18 по 28 дни менструального цикла по 1 таблетке 2 раза в день.</p> <p>С целью дифференциальной диагностики и исключения вторичной гиперпролактинемии пациентка направлена на КТ почек и надпочечников. Заключение: КТ признаки микролита в правой почке. Патологических изменений в левой почке и надпочечнике при нативном исследовании не выявлено. Пациентке поставлен окончательный диагноз Пролактинома гипофиза.</p> <p>Для оценки состояния молочных желёз на фоне гиперпролактинемии пациентке (галакторея отсутствует) 03.10.2020 проведено УЗИ молочных желёз. Заключение: УЗ-признаки двусторонней дуктоэктазии. BI-RADS 2.</p> <p>Спустя 6 месяцев после начала приёма Достинекс (каберголин) пациентке была сделана МРТ гипофиза без контрастирования для оценки эффективности фармакотерапии с положительной динамикой. Заключение: новообразование гипофиза размером 2 на 3 мм. Результаты МРТ гипофиза представлены на рисунке.</p> <p><strong><em>Рис. 1. Микроаденома гипофиза через 6 месяцев после начала лечения каберголином:<br /></em></strong><em>а) до; б) после.</em></p> <p>На фоне проводимой медикаментозной терапии состояние пациентки улучшилось: вернулись правые поля зрения, частота головных болей не уменьшилась, однако они стали купироваться НПВС из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид/целекоксиб).</p> <p>В 2021 году пациентка планово 1 раз в год была направлена на МРТ гипофиза без контрастирования без отрицательной динамики. Заключение: новообразование гипофиза размером 2х3 мм.</p> <p>Одновременно с этим пациентке было проведено лабораторное исследование уровня пролактина в сыворотке крови. Показатель находился в пределах нормы.</p> <p>В 2023 году пациентка также планово сделала МРТ гипофиза без контрастирования. Заключение: полный регресс новообразования гипофиза. Согласно клинической картине, результатам лабораторного и инструментального методов исследования пациентке был отменён Достинекс (каберголин), принимаемый ею на протяжении четырёх лет.</p> <p>Затем, в январе 2024 года, пациентке устанавливается диагноз Новая коронавирусная инфекция COVID-19. При сдаче крови отмечается увеличение уровня пролактина в сыворотке крови (3212 мкМЕ/литр).</p> <p>Жалобы на момент сдачи крови те же (приступы мигрени несколько раз в неделю, купируемые селективными НПВС), цикл сохранён. Пациентке для исключения диагноза пролактиномы в январе 2024 года была вновь проведена МРТ гипофиза без контрастирования. Заключение: диффузные изменения гипофиза. В связи с этим пациентке была назначена симптоматическая терапия: курс теноксикам (Тексаред) 20 мг вм 10 дней, эторикоксиб (Долококс) 60 мг 10 дней, золмитриптан 2,5 мг в начале мигренозного приступа. В настоящее время пациентка отмечает значительное улучшение симптомов и качества жизни.</p> <p><strong><em>Выводы.</em></strong> Данный клинический случай демонстрирует важность бдительности в отношении общих, побочных проявлений нейроэндокринных опухолей гипофиза, в частности пролактиномы, на амбулаторно-поликлиническом этапе, что обусловлено его анатомическим расположением вблизи критически важных нервных и сосудистых структур головного мозга (масс-эффект). Это позволит значительно сократить время диагностического поиска, своевременно начать лечение и уменьшить количество осложнений, связанных с ростом опухоли и её механическим воздействием на соседние структуры головного мозга.</p>1.1. Моругова, Т. В. Особенности течения соматолактотропных опухолей гипофиза. Описание клинического случая / Т. В. Моругова, Д. Ш. Авзалетдинова, И. В. Моругова // Focus Эндокринология. – 2023. – Т. 4, № 4. – С. 75-81. – DOI 10.15829/2713-0177-2023-4-30.2.2. Лапшина, А. М. Проблемы морфологической диагностики гормонально неактивных опухолей гипофиза / А. М. Лапшина, Н. В. Болдина // Эндокринная хирургия. – 2023. – Т. 17, № 4. – С. 46. – DOI 10.14341/serg12869.3.3. Агрессивные опухоли и карциномы гипофиза: современная классификация, достижения и перспективы в лечении / Л. И. Астафьева, П. Л. Калинин, Г. Л. Кобяков [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2024. – Т. 88, № 3. – С. 103-110. – DOI 10.17116/neiro202488031103.4.4. Лапшина, А. М. Обзор патоморфологической классификации опухолей гипофиза воз от 2022 года: клиническая практика, противоречия, перспективы / А. М. Лапшина // Персонализированная медицина и практическое здравоохранение : сборник тезисов X (XXIX) Национального конгресса эндокринологов с международным участием, Москва, 23–26 мая 2023 года. – Москва: Б. и., 2023. – С. 171. – DOI 10.14341/Cong23-26.05.23-171.5.5. Современные взгляды на лечение гормонально активных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, исключая инсулиному / Т. М. Черных, Д. А. Малюгин, М. В. Хачатуров, В. И. Золоедов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2022. – № 90. – С. 67-75.