Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

10193

10.18499/1990-472X-2024-25-3-%p

Unclassified

The effect of monoclonal antibodies and glucorticosteroids on the development of endogenous reactivation of specific and non-specific diseases respiratory system in people who have suffered a new severe coronavirus infection

Ivanov

Vladimir Vladimirovich

Candidate of Medical Sciences, Head of the Pulmonological Department of the 1st Clinic (Advanced Medical Therapy)sea-89@yandex.ruLivarsky

Pavel Алексеевич

Head of the Therapeutic Departmentpavel.livarsky@yandex.ruКосинов

Dmitry Alexeyevich

resident physician of the therapeutic departmentcool.dimka098@yandex.ruChernykh

Ekaterina Alekseevna

PhD, Assistant of the Department of Management in HealthcareKatya_Kosinova@mail.ru

ФГБВОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова МО РФBranch No. 7 of FGKU "1586 VKG" of the Ministry of Defense of the Russian FederationBurdenko VSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

27122024

254

09012025

2024

Introduction. The outbreak of the new coronavirus infection (COVID-19) has spread rapidly around the world, causing enormous economic and social difficulties. To date, it is unknown during what period there is a complete resolution of changes in the lung tissue according to computed tomography, restoration of the diffuse ability of the lungs in patients who have suffered severe COVID-19, and methods for their correction have not been developed. It is known that an excessive response of the immune system with a life-threatening cytokine release syndrome ("cytokine storm") plays a key role in the pathogenesis of a new coronavirus infection. Thus, a decrease in the systemic inflammatory response is one of the urgent problems in the treatment of this nosological unit. In order to stop the "cytokine storm" in severe COVID-19, systemic glucocorticosteroids and IL-6 blockers tocilizumab, sarilumab, levilimab are recommended. However, to date, all the long-term consequences of taking this series of medications are not known, which can lead to "secondary" progressive immunosuppression.

coronavirus infection (COVID-19), Benier-Beck-Schaumann disease, invasive aspergillosis, bronchoalveolar cancer, monoclonal antibodies, glucorticosteroids

коронавирусная инфекция (COVID-19), болезнь Бенье-Бека-Шауманна, инвазивный аспергиллёз, бронхоальвеолярный рак, моноклональные антитела, глюкортикострероиды

Актуальность. Вспышка новой коронавирусной инфекции (COVID-19) быстро распространилась по всему миру, вызывая огромные экономические, социальные трудности [1,2]. Тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), стал причиной миллионов случаев заболевания и летальных исходов во всем мире [3,4,5]. До настоящего времени неизвестно, в течение какого периода происходит полное разрешение изменений в легочной ткани по данным компьютерной томографии, восстановление диффузной способности легких, у пациентов, перенесших COVID-19 тяжелого течения, и не разработаны способы их коррекции [6,7,8]. Известно, что ключевую роль в патогенезе новой коронавирусной инфекции играет избыточный ответ иммунный системы с жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм). Таким образом снижение системного воспалительного ответа является одной из актуальных проблем при лечении этой нозологической единицы. С целью купирования цитокинового шторма при тяжелом течении COVID-19 рекомендованы системные глюкокортикстероиды и блокаторы ИЛ-6 тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб. Однако на сегодняшний день не известны все отдаленные последствия приема данного ряда лекарственных препаратов, что может привести к вторичная прогрессирующей иммунносупрессии [9,10]. Цель: изучить частоту развития специфических заболеваний: гранулематозные (болезнь Бенье-Бека-Шауманна), оппортунистические (инвазивный аспергиллёз и туберкулез) и неспецифических: бронхоальвеолярный рак, рак Панкоста и др.) на фоне применения моноклональных (блокаторы интерлейкина 6) антител, глюкокортистрероидов при лечении новой коронавирусной инфекции тяжелого течения у лиц различной возрастной категории. Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач работы в ходе данного научного исследования было обследовано 30 пациентов перенесших новую коронавирусную инфекцию тяжелой степени тяжести, в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст обследуемых пациентов в исследуемых группах составил 45,30,8. В исследование включались лица мужского и женского пола (мужчин -14 чел., женщин -16 чел.), не имеющие медицинского подтверждения наличия специфических и не специфических заболеваний легких в анамнезе, перенесших новую коронавирусную инфекцию тяжёлого течения, с наличием дыхательной недостаточности I-II степени и с объемом поражения легочной ткани более 50% (КТ-2-3). Пациенты проходили стационарное обследовании в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), а также в пульмонологическом отделении СПб ГБУЗ Госпиталь для ветеранов войн и филиале №7 ФГКУ 1586 ВКГ МО РФ в период с сентября 2022 года по ноябрь 2023 года, спустя 6-12 месяцев после перенесённой новой коронавирусной инфекции тяжелого течения. Исследование общеклинического анализа крови проводилась согласно существующим стандартам. Забор венозной крови производился из локтевой вены: впервые часы от момента поступления пациента в лечебное учреждение, и в динамике. Исследование специфических лабораторных показателей (Сifra 21.1, АПФ) производились в медицинских коммерческих лабораториях (Инвитро, Хеликс). Так же в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина выполнялось исследование сыворотки крови методом ИФА на галактоманнан. Всем пациентам, у которых проводилась дифференциальная диагностика на возникновение эндогенной реактивации специфических и неспецифических заболеваний выполнялась фибробронхоскопия (ФБС) аппаратом PENTAX. Основным методом диагностики и верификации диагноза был метод спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (СКТ ОГК). Выполнялась СКТ ОГК при поступлении в стационар после перенесённой новой коронавирусной инфекции тяжелого течения через 6-12 месяцев. Полученные результаты и их обсуждение. В данном научном исследовании был проведён анализ и выявлена частота эндогенной реактивации специфических и не специфических заболеваний органов дыхания в отдаленном периоде (6-12 месяцев) у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию тяжёлого течения. В таблице 1 представлены полученные результаты. Таблица 1 Частота эндогенной реактивации специфических и не специфических заболеваний органов дыхания в отдаленном периоде (6-12 месяцев) у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию тяжёлого течения <table data-tablestyle="MsoNormalTable" data-tablelook="1184" aria-rowcount="3"> <tbody> <tr aria-rowindex="1"> <td colspan="1" rowspan="2" data-celllook="69905"> Всего пациентов </td> <td colspan="1" rowspan="2" data-celllook="69905"> Не подтвердилось эндогенной реактивации </td> <td colspan="3" data-celllook="69905"> Возникновение эндогенной реактивации </td> </tr> <tr aria-rowindex="2"> <td data-celllook="69905"> БАР </td> <td data-celllook="69905"> Аспергиллёз </td> <td data-celllook="69905"> Саркоидоз </td> </tr> <tr aria-rowindex="3"> <td data-celllook="69905"> 30 чел. </td> <td data-celllook="69905"> 20 чел. (67%) </td> <td data-celllook="69905"> 5 чел. (17%) </td> <td data-celllook="69905"> 3 чел. (10%) </td> <td data-celllook="69905"> 2 чел. (6%) </td> </tr> </tbody> </table> В таблице 1 отражено общее количество пациентов, с последующей детализацией по нозологическим формам. Из двнных таблицы следует, что, бронхоальвеолярный рак установлен у 5 чел. (17%), случаи инвазии аспергиллёза 3 чел. (10%), а манифестации саркоидоза легких 2 чел. (6%). В качестве обоснования возможного патогенетического механизма эндогенной реактивации специфических и не специфических заболеваний легких, представляем следующие клинические случаи пациентов. В качестве иллюстрации приводим клинический случай пациента, получавшего иммуносупрессивную терапию в рамках лечения новой коронавирусной инфекции тяжелого течения, приведшего в последствии к развитию аспергилеза легких, который вызвал трудности дифференциальной диагностики. Клинический случай 1, Пациент С., 48 лет. На фоне переохлаждения, а также после контакта с больным новой коронавирусной инфекцией 26.12.2021 г. после чего стал отмечать следующие клинические повышение температуры тела до фебрильных значений (38,5С), аносмия, кашель с трудноотделяемой мокротой, чувство нехватки воздуха, общая слабость. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал симптоматическую терапию (жаропонижающую парацетамол), без положительного эффекта. Затем 04.01.2022 г. в связи с ухудшением состояния в виде сохраняющейся лихорадкой, и появлению одышки при минимальной физической нагрузке обратился за медицинской помощью, посредством вызова бригады скорой медицинской помощи (БСМП). БСМП доставлен в Госпиталь для ветеранов войн, в условиях приемного отделения, с целью оценки состояния легочной ткани, пациенту выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной полости (ОГП), по данным которой выявлены КТ признаки двустороннего поражения легочной ткани, объем поражения составил (правое легкое до 75 %, левое легкое до 50%), что соответствовало (КТ-3, более 75%). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазка из носоглотки и ротоглотки идентифицирован высоковирулентный вирусный агент SARS-COV-2. На основании анамнеза болезни, жалоб, объективного осмотра, лабораторной и инструментальной картины, сформулирован следующий предварительный клинический диагноз: новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, тяжелой степени тяжести, с поражением легочной ткани (КТ-3, 75%). Дыхательная недостаточность (ДН) III степени. Пациенту проводилась комбинированная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). С целью купирования синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) цитокиновый шторм, проводилась следующие лечение: противовоспалительная дексаметазоном 24 мг, антикоагулянтная терапия эноксапарин 1,2, имунносупресивная терапия тоцилизумаб 162 мг однократно, муколитическая терапия (флуимуцил), дезинтоксикационная терапия, кислородотерапия 15 литров в 1 минуту. На фоне данной комбинированной терапии отмечалась положительная динамика в виде: купирования ССВО, дыхательной недостаточности, тенденция к нормализации острофазовых (СРБ, IL-6), аускультативной картины, после чего пациент был переведен в условии пульмонологического отделения для дальнейшего лечения. Следует отметить? что курс противовоспалительной (гормональной) терапии проводился более 14 дней. При выписке из стационара выполнена контрольная СКТ ОГП, где отмечается положительная динамика в виде уменьшения объема и характера поражения легочной ткани (КТ-1, 25%), сохраняются признаки интерстициального воспалительного процесса в виде рентгенологического паттерна матового стекла. Пациент отмечает, что через 5 месяцев с момента проведённого лечения по поводу новой коронавирусной инфекции появление следующих жалоб на кашель с незначительной экспекторацией мокроты преимущественно слизисто-гнойного характера, одышку при умеренной физической нагрузке, субфебрильную лихорадку, общую слабость. Обратился за медицинской помощью в Псковскую районную больницу, связи сохраняющими вышеперечисленными жалобами пациент был госпитализирован в инфекционное отделение, где с целью исключения воспалительного процесса в легочной ткани была выполнена СКТ ОГП от 09.05.22 г. по данным которой выявлены двусторонние изменения по типу матового стекла, субсегментарной консолидации билатерально, правое легкое до 20%, левое легкое до 8%. КТ-1. (Рис. 1). Был установлен предварительный диагноз: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония нетяжелого течения. В стационаре проводилась эмпирическая антибактериальная (цефепим, азитромицин), муколитическая (флуимуцил), симптоматическая терапия. Рис. 1. СКТ ОГК Пациента С., 48 лет, от 09.05.2022 г. Несмотря на проводимую комбинированную терапию 11.05.2023 г. отмечена отрицательная динамика в виде нарастание дыхательной недостаточности, повышения артериального давления (АД), повышения температуры тела до 38,6С. В ходе госпитализации была произведена коррекция проводимой терапии в виде добавления следующих лекарственных препаратов (препараты и дозировки в переводных документах не указаны) из группы глюкокортикостероидов (ГКС). На фоне проводимой терапии стойко нормализовалась температура тела, исчезла одышка в покое, стабилизировалась гемодинамика. Однако, при выполнении 26.05.2022 г. контрольной спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки (ОГК) в нижней (S6) доле правого легкого выявлена кавитация с образованием дренированной полости, содержащей мицетому. Верифицирован характерный симптом воздушного полумесяца. Плевральные полости свободные. КТ-картина соответствует легочному аспергиллезу (Рис. 2). Рис.2. СКТ ОГК Пациента С., 48 лет, от 26.05.2023 г. С учетом выраженной положительной клинической динамики в виде стойкой нормализации температуры тела, отсутствия одышки и кашля пациент 03.06.2022 г. был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по дальнейшему обследованию по месту жительства с диагнозом: внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, нетяжелого течения. Легочный аспергиллёз? По рекомендации терапевта 16.09.2022 г. пациент был направлен на госпитализацию в г. Псков ГБУЗ ПО Псковская городская больница, где было проведено обследование и назначено следующее лечение: Флуконазол 200 мг в/в капельно с 16.09.2022 г. по 02.10.2022 г.; затем по 150 мг по 1 таблетке 1 раз в день с 03.10.2022 г. по 07.10.2022 г. По лабораторным данным: антитела к ВИЧ от 22.09.2022 г. не обнаружены. Диаскин-тест от 28.09.2022г.отрицательный. Проконсультирован фтизиатром убедительных данных в настоящий момент за активный туберкулез. не выявлено, рекомендовано консультация миколога для решения вопроса о дальнейшем лечение и обследование в условиях профильного лечебного учреждения, КТ контроль в динамике. При выполнении контрольной СКТ от 02.10.2022 г. сохраняются участки уплотнения по типу консолидации в периферических и субплевральных отделах S3, S4, S6 справа и S6 слева. В сравнении с представленными КТ-данными от 09.05.2022 - уменьшился объём всех участков уплотнения, уменьшились размеры полостей в структуре участков в S3, S6 справа с наличием патологического содержимого неправильной формы с симптомом полумесяца (Рис. 3). Рис. 3 СКТ ОГК Пациента С., 48 лет, от 02.10.2022 г. 07.10.2022 г. повторно проконсультирован врачом-фтизиатром было рекомендовано: продолжить этиологический поиск возбудителя, так как вероятнее всего патогенетический механизм изменений в легочной ткани носит инфекционный (бактериальный) генез, с последующим развитием сухой полости. С учетом отрицательных лабораторных методов диагностики, в настоящим момент убедительных данных за оппортунистический генез поражения в легочной ткани нет. С учетом полученных данных было принято решение о направлении пациента в институт микологии для дальнейшего обследования. 13.10.2022 г. состоялся врачебный консилиум в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина) с определением даты госпитализации для дальнейшего обследования и лечения. Госпитализация не состоялась по техническим причинам. Пациент самостоятельно обратился за медицинской помощью в первую 1 клинику (терапии усовершенствования врачей) (ТУВ-1) имени академика Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Проконсультирован заведующим пульмонологическим отделением клиники, рекомендовано госпитализация для верификации основного заболевания. При поступлении на пульмонологическое отделение общее состояние расценивалось как удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое (рост 182 см, масса тела 125 кг, индекс массы тела = 37,74 кг/м2). Пациент отметил повышение массы тела на 25 кг на фоне лечения ГКС Кожный покров влажный, бледно-розового цвета, множественные плотные безболезненные бляшки с белыми чешуйками, локализующиеся на наружных сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностях, единичные пузырьки на туловище в области груди и живота. Тургор кожи нормальный. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, частотой 82 удара в минуту, наполнение удовлетворительное, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. АД 130 и 85 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. При перкуссии - ясный легочный звук, притупление перкуторного тона в нижней доле правого легкого. Аускультативно в симметричных участках грудной клетки дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные крепитирующие хрипы, преимущественно в средней и нижней долях правого легкого. Живот мягкий безболезненный. По данным анамнеза, предоставленной медицинской документации, лабораторно-инструментальной диагностики выставлен предварительный диагноз: инвазивный аспергиллез. Распространенный псориаз. Сопутствующее заболевание: ожирение II степени. В общем анализе крови от 11.01.2023 г: скорость оседания эритроцитов 25 мм/час в остальном без патологии. Биохимические показатели: С-реактивный белок 16,15 мг/л. Факторы безопасности: анализ на антитела к вирусу иммунодефицита человека 1 и 2 типов антитела не выявлены; поверхностный антиген вирусного гепатита В, специфические иммуноглобулины классов IgG и IgM к белкам вируса гепатита С не выявлены; антикардиолипиновый тест отрицательный. Общий иммуноглобулин Е от 12.01.23г. 555 МЕ/мл. Трехкратный анализ кала на я/глист отрицательный. 15.01.2023г. выполнено СКТ ОГК в сравнении с данными КТ - исследования от 02.03.2023г. - заключение: в S6 правого легкого сохраняется полость неправильной округлой формы с толстыми стенками до 4-7 мм, размерами 3025 мм (ранее 39х38 мм), заполненная мягкотканным образованием необычной формы, без явных признаков накопления контрастного вещества. Также в S3, S4, S10 правого легкого сохраняются два альвеолярных инфильтрата в структуре одного из них сохраняется мелкая полость распада, их размеры - 2026 мм (ранее 2335 мм), 2125 мм (ранее 2736 мм), 23х16 мм (ранее 32х24 мм). Также сохраняются два очага в S6 левого легкого диаметром до 5 мм (ранее до 7-8 мм). В легких свежих очаговых и инфильтративных изменений не определяется (Рис. 5). По данным спирометрии от 11.01.2023 г.: ОФВ1 2,87 л 73 %, ФЖЕЛ 4,34 л - 89 %, индекс Генслара 82,0 %. Объёмные показатели в пределах нормы. Легкие нарушения бронхиальной проходимости. Также для исключения микотического поражения пищевода и в связи с онкологической настороженностью пациенту было выполнено ФГДС от 13.01.2023 г. Заключение: Недостаточность кардиального жома. Начальные эндоскопические признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Гастропатия с очаговой атрофией. Косвенные эндоскопические признаки дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Так же было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и органов малого таза от 13.01.2023 г. на котором были выявлены: гепатомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, диффузные изменения предстательной железы. От проведения колоноскопии пациент отказался. По данным СКТ органов брюшной полости от 29.01.2023г.: КТ-данных за новообразования органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. Киста левой почки (Bosniak I). Выделительная функция почек не нарушена. Дивертикулез нисходящей ободочной кишки. 17.01.2023 г. была выполнена фибробронхоскопия: в бронхах справа был визуализирован слизистый скудный вязкий секрет. Был взят смыв из нижней доли правого легкого на посев на флору и чувствительность к антибиотикам, цитологию, полимеразная цепная реакция на Aspergillus spp. Заключение: эндоскопическая картина ограниченного (нижняя доля правого легкого) катарального эндобронхита. Вместе с тем выполнен иммуноферментный анализ крови и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) на антитела к Aspergillus spp., микроскопия БАЛ на грибы, тест на галактоманнан в БАЛ от 18.01.2023 г. (НИИ микологии им. П.Н. Кашкина): выявлены Ig G к Aspergillus spp 4,1 Ед/л, тест на галактоманнановый тест - КП 1,7- положительно, что является положительным результатом. Пациент проконсультирован микологом, по результатам вышеперечисленного лабораторного алгоритма сформирован окончательный диагноз: Инвазивный легочный аспергилёз, рекомендована госпитализация с профильное отделение и инициация противогрибковой терапии В качестве иллюстрации приводим клинический случай пациента, получавшего иммуносупрессивную терапию в рамках лечения новой коронавирусной инфекции тяжелого течения, приведшего к развитию бронхоальвеолярного рака, который вызвал трудности дифференциальной диагностики. Клинический случай 2, Пациентка О. 33 года На фоне контакта с людьми новой коронавирусной инфекции, 02.12.2020 года, стала отмечать такие симптомы как, повышение температуры тела до фебрильных значений, сопровождающейся головной болью, а так же ломотой конечностей, аносмия, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с незначительной экспекторацией мокроты преимущественно слизистого характера, общую слабость. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно дома принимала противовирусный препарат Ингавирин 90 мг, а также поливитамины. На фоне принимаемой терапии положительной динамики не отмечалось, а наоборот пациентка стала отмечать ухудшение состояния в виде появление одышки при незначительных физических нагрузках, стойкое сохранение фебрильной лихорадки (до 38,5). 09.12.2020 года посредством вызова бригады скорой медицинской помощи была, доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) СПб ГБУЗ Елизаветинской больницы, с показателями сатурации на атмосферном воздухе 88%. При поступлении была выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (СКТ ОГК), на которой выявлены признаки двусторонних изменений по типу матового стекла, левое легкое до 60%, правое легкое до 75%, КТ-3 (75%), Рис. 4. Выполнено мазок из носоглотки и ротоглотки, посредством методом ПЦР выявлен SARS-COV-2, выставлен диагноз: Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, тяжелой степени тяжести, с поражением легочной ткани (КТ-3, 75%). Дыхательная недостаточность (ДН) II степени. Рис. 4. СКТ ОГК Пациентки К. 74 года от 09.12.2020 г. В ОРИТ в целях купирования синдрома системного воспалительного ответа выполнялась комбинированная терапия: антикоагулянтная Эноксапарин 0,8 г. в сутки, противоспалительная терапия Преднизолон180 мг 0 мг, имунносупресивная терапия Тоцилизумаб 162 мг однократно, муколитическая терапия (Флуимуцил), дезинтоксикационная терапия, кислородотерапия 15 литров в 1 минуту. На фоне проводимой терапии у пациентки отмечалась положительная динамика в виде купирования жалоб, нормализация показателей сатурации на атмосферном воздухе до 97%, а также при выполнении контрольной СКТ ОГК наблюдается значимое снижение изменения легочной ткани по типу матового стекла до уровня (КТ-1, 25%). Через 6 месяцев после проведенной комбинированно терапии, по поводу лечения новой коронавирусной инфекции, пациентка стала отмечать появление жалоб на одышку, возникающую на фоне умеренной физической нагрузке и выраженную общую слабость. Самостоятельно в коммерческом диагностическом центре, выполнила ряд лабораторных (общий клинический анализ крови) и инструментальных (спиральная компьютерная томография органов грудной клетки). В общем клиническом анализе крови обращает на себя уровень повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 56 мм/ч. По данным СКТ ОГК выполненного в июне 2021 года были заподозрены признаки саркоидоза легких. (Рис. 5) Пациентка в плановом порядке обратилась к пульмонологу 1 клиники терапии усовершенствовании врачей, для консультации определении дальнейшей тактики диагностики и лечения основного заболевания. На основании полученных данных лабораторных и инструментальных методов исследования было принято решение о проведении торакоцентеза для забора биопсионного материала в целях верификации основного заболевания. В октябре 2021 года в Национальном центре клинической морфологической диагностики был в биоптате легких и лимфатических узлов средостения выявлены неказеифицированные эпителиоидные гранулемы. На основании выполненного диагностического алгоритма сформирован окончательный диагноз: Саркоидоз легких II стадии. Назначено лечение из группы системных глюкокортикостероидов метипред в дозировке 20 мг в сутки. Рис. 5. СКТ ОГК Пациентки К. 74 года от 19.06.2021 г. С целью оценки проведенной медикаментозной терапии. В феврале 2022 года выполнена контрольная спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, на которой выявлена положительная динамика в виде уменьшения гранулематозных очагов в паренхиме легких. (Рис. 6). На основании рентгенологической картины было принято решение с снижении дозировки системных глюкокортикостероидов с последующей с полной отменой препарата. Рис. 6. СКТ ОГК Пациентки К. 74 от 13.02.2022 г. В рамках контроля течения основного заболевания пациентка выполнила СКТ ОГК в марте 2023 года, на которой сохраняется положительная динамика, что свидетельствует о достижении стойкой ремиссии. Спиральная компьютерная томография органов грудной полости. Спиральная компьютерная томография оценивалась как основной диагностический предиктор при идентификации изменений в легочной паренхиме. В таблице 4 представлены полученные данные. Таблица 4 Частота выявления эндогенной реактивации <table data-tablestyle="MsoNormalTable" data-tablelook="1184" aria-rowcount="3"> <tbody> <tr aria-rowindex="1"> <td colspan="1" rowspan="2" data-celllook="69905"> Всего пациентов </td> <td colspan="1" rowspan="2" data-celllook="69905"> Выполнено СКТ при дебюте COVID-19 </td> <td colspan="1" rowspan="2" data-celllook="69905"> Не выявлено исследуемых нозологий </td> <td colspan="3" data-celllook="69905"> Выявлена эндогенная реактивация </td> </tr> <tr aria-rowindex="2"> <td data-celllook="69905"> Неопластический процесс в легких </td> <td data-celllook="69905"> Инвазия аспергиллёза в легких </td> <td data-celllook="69905"> Саркоидоз легких </td> </tr> <tr aria-rowindex="3"> <td data-celllook="69905"> 30 </td> <td data-celllook="69905"> 30 (100%) </td> <td data-celllook="69905"> 20 (67%) </td> <td data-celllook="69905"> 5 (17%) </td> <td data-celllook="69905"> 3 (10%) </td> <td data-celllook="69905"> 2 (6%) </td> </tr> </tbody> </table> Из представленных данных в таблице 4 следует, что данный (СКТ ОГК) метод выполнялся всем (100%) пациентам при поступлении в клинику. В ходе данного исследования у 10 пациентов (33%) выявлены следующие изменения в легочной ткани, что в последствии привело к верификации вышеперечисленным нозологическим формам. В таблице 5 представлены лабораторные корреляции специфических показателей венозной крови, полученных при анализе у пациентов с подозрением на специфические и неспецифические заболевания легких, с подтвердившимся диагнозом при выполнении расширенного диагностического алгоритма. Таблица 5 Лабораторные корреляции специфических показателей венозной крови <table data-tablestyle="MsoNormalTable" data-tablelook="1184" aria-rowcount="4"> <tbody> <tr aria-rowindex="1"> <td data-celllook="69905"> Нозология </td> <td data-celllook="69905"> Лабораторные показатели </td> <td data-celllook="69905"> Выполнен анализ, чел. </td> <td data-celllook="69905"> Подтверждён анализ, чел. </td> </tr> <tr aria-rowindex="2"> <td data-celllook="69905"> Неопластический процесс в легких </td> <td data-celllook="69905"> Сifra 21.1 </td> <td data-celllook="69905"> 7 (100%) </td> <td data-celllook="69905"> 5 (71%) </td> </tr> <tr aria-rowindex="3"> <td data-celllook="69905"> Аспергиллёз легких </td> <td data-celllook="69905"> галактоманан </td> <td data-celllook="69905"> 5 (100%) </td> <td data-celllook="69905"> 3 (60%) </td> </tr> <tr aria-rowindex="4"> <td data-celllook="69905"> Саркоидоз </td> <td data-celllook="69905"> АПФ </td> <td data-celllook="69905"> 3 (100%) </td> <td data-celllook="69905"> 2 (66%) </td> </tr> </tbody> </table> Из данных таблицы 5, видно, что специфические лабораторные маркеры, совместно с КТ- картиной, стали предикторами к проведению дальнейшего диагностического алгоритма для верификации основного заболевания в профильном медицинском учреждении. Выводы. Применение моноклональных антител (блокаторы интерлейкина-6) и системных глюкокортикостероидов (48 мг) способно вызвать эндогенную реактивацию специфических и неспецифических заболеваний лёгких. Вероятнее всего патогенетический механизм эндогенной реактивации специфических и не специфических заболеваний органов дыхания, обусловлен воздействием продуктов жизнедеятельности высоковирулентного вирусного агента, в сочетании с применением моноклональных антител, приводящих к возникновению вторичной имунносупрессии, что может приводить к манифестации оппортунистических, гранулематозных и неопластических процессов. Метод спиральной компьютерной томографии играет ключевую роль при выявлении изменений в легочной ткани как в ранней, так и в отдаленной диагностике заболеваний легких, после перенесенных воспалительных процессов. Обнаружение специфических изменений на томограмме заставляет задуматься о проведении дифференциальной диагностики заболеваний. В данном исследовании представлено, что у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию тяжелого течения, на фоне полного благополучия через 6-12 месяцев после выписки из стационара на спиральной компьютерной томографии визуализировались различные рентгенологические паттерны, свидетельствующие о наличие специфических и неспецифических заболеваний легких. В данной научной работе продемонстрирована значимость лечебно-диагностической фибробронхоскопии с исследованием бронхоальвеолярного лаважа (цитологическое и микроскопическое), что сыграло ключевую роль в идентификации оппортунистических инфекций и атипичных клеток. В данной научном исследовании проведена корреляция специфических лабораторных маркеров (Сifra 21.1, АПФ, галактоманан) с верифицированными диагнозами, что говорит о необходимости выполнения данных лабораторных показателей при подозрении на специфические и неспецифические заболевания лёгких.

1. Министерство здравоохранения Российской федерации, Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid-19), 2022 год.

2. Тришкин Д.В. Стандарт диагностики и лечения новой̆ коронавирусной̆ инфекции (COVID-19) у военнослужащих Вооруженных Сил Российской̆ Федерации. Версия 3 от 08.10.2021. Методические рекомендации. Москва: ГВМУ. 2021:64.

3. Смирнов В.С., Тотолян Арег А. Некоторые возможности иммунотерапии при коронавирусной инфекции // Инфекция и иммунитет. 2020 Т. 10, № 3 С. 446–458. doi: 10.15789/2220-7619-SPO-1470.

4. Зайцев А.А., Чернов С.А., Стец В.В. и др. Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре. Методические рекомендации. Consilium Medicum. 2020; 22 (11): 91–97. DOI: 10.26442/20751753.2020.11.200520

5. Клиническая характеристика 1 007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке / Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н., и др.// Клиническая фармакология и терапия. 2020;29(2):21-29

10.

11.

6. Опыт применения моноклональных антител — ингибиторов интерлейкина-6 у пациентов с новой коронавирусной инфекцией средней степени тяжести / Калач С.Е., Денисенко А.С., Рисс М.Е. и др. // Вестник Новгородского государственного университета. 2022;(2(127)):103-106. https://doi.org/10.34680/2076-8052.2022.2(127).103-106

12.

13.

7. Патогенетическая значимость применения гуманизированного моноклонального антитела к рецептору ИЛ6-α (тоцилизумаб) в терапии иммуновоспалительных заболеваний / Мазуров В.И., Беляева И.Б., Самигуллина Р.Р., Чудинов А.Л., Дадалова А.М. // Медицинский совет. 2020;(8):102–112. doi: 10.21518/2079-701X-2020-8-102-112.

14.

15.

8. Клиническая эффективность ингибирования рецептора интерлейкина-6 при COVID-19 левилимабом и перспективы его применения при синдроме высвобождения цитокинов другой этиологии / Ломакин Н.В., Бакиров Б.А., Мусаев Г.Х., Попов В.В., Смолярчук Е.А., Линькова Ю.Н., Богдан Д.В., Еремеева А.В., Пухтинская П.С., Морозова М.А., Зинкина-Орихан А.В., Луцкий А.А // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2022;22(4):446–459. https://doi.org/10.30895/2221-996X-2022-22-4-446-459

16.

17.

9. Qin C. et al. Dysregulation of Immune Response in Patients With Coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China // Clinical Infectious Diseases. 2020. Vol. 71, № 15. P. 762–768.

18.

19.

10. Безопасность фармакотерапии у пациентов с COVID-19: обзор литературы / Крюков А.В., Жирякова А.С., Шевчук Ю.В. и др. // Безопасность и риск фармакотерапии. 2022;10(4):326– 344. https://doi.org/10.30895/2312-7821-2022-10-4-326-344.