Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья

1990-472X

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации

10189

10.18499/1990-472X-2024-25-4-68-72

Unclassified

Anemia in outpatient patients: modern principles of diagnosis, treatment, and quality of life

Goryushkina

Elena Sergeevna

studentgoruskinfalt@mail.ruMuravitskaya

Marina

к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапииmnmuravitskaya@mail.ruПашкова

Anna Alexandrovna

MD, Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapyapashkova@vrngmu.ruLagutina

Svetlana Nikolaevna

Assistant of the Department of Polyclinic Therapysvlagutina97@mail.ruKhanina

Elena Anatolievna

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapyelenkhanin@yandex.ru

Burdenko VSMU of the Ministry of Health of the Russian Federation

27122024

2546872

09012025

2025

The high prevalence of anemia according to WHO, the low percentage of detection by primary care physicians, underestimation of its effect on the course of comorbid pathology served as an impetus for conducting a study to identify the true prevalence of anemia syndrome, assess the timeliness of its detection, and the quality of life of patients taking into account the severity of anemia.

anemia syndrome, quality of life, SF-36.

анемический синдром, качество жизни, SF-36.

Актуальность. Анемия возникает в результате острой или хронической кровопотери, дефицита питательных веществ и микроэлементов, при аутоиммунном гемолизе, метастазировании в костный мозг, воздействии токсичных веществ, а также вследствие химиотерапии [1, 4, 8]. Врачи разных специальностей амбулаторно и в стационаре не обращают внимание на снижение гемоглобина. По данным сплошного исследования историй болезни выписанных из стационара больных, среди историй, в которых экспертом было отмечено снижение гемоглобина ниже 110 г/л, лишь в 10% это нашло отражение в диагнозе, проведены дополнительные исследования, изменено лечение; в 90% случаев врач полностью игнорировал анемию [2, 5]. Анемия и, как следствие, тканевая гипоксия снижают эффективность любого лекарственного лечения соматической патологии, снижает эффективность лучевого противоопухолевого лечения [6]. Последнее время стали чаще оценивать эффективность оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, основанную на оценке качества жизни (КЖ), в том числе связанного со здоровьем. КЖ отражает влияние анемии различного генеза, ее осложнений на физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного, экономические и духовные аспекты его функционирования. Именно качество жизни пациента является одним из важнейших критериев оценки эффективности новых лекарственных препаратов [3, 7]. Цель исследования: оценить качество жизни амбулаторных пациентов с анемиями различного генеза. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО ВГКП №1. В ходе исследования в рамках амбулаторного приема был проведен сбор анамнеза и объективный осмотр 83 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу любого хронического ХНИЗ. У каждого из них был проведен анализ гемограммы. Если были выявлены признаки анемии: снижение гемоглобина (Hb) менее 130 г/л у мужчин, менее 120 г/л у небеременных женщин и менее 110 г/л у беременных в I и III триместре и менее 105 г/л во II триместре; и/или снижение эритроцитов (RBC) у мужчин, - менее 4,0х1012/л, у женщин, - менее 3,8х1012/л, больные были включены в группу наблюдения (n=38). Каждому пациенту с анемией для верификации типа анемии было проведено исследование с оценкой результатов: общий анализ крови, определение эритроцитарных индексов: среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), распределение эритроцитов по объему (RDW), определение содержания сывороточного железа, ферритина, процента насыщения трансферрина железом (НТЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки крови ОЖСС, исследование билирубина и его фракций, трансаминаз, щелочной фосфатазы, гаммаглутаминтрансферазы (ГГТ), исследование прямой и непрямой пробы Кумбса. Для оценки качества жизни использован валидированный опросник SF-36, позволивший дать количественную характеристику физического и психологического компонентов качества жизни. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием Statistica 6.0. Полученные результаты и их обсуждение. По клинико-анамнестическим данным, данным лабораторно-инструментальных методов исследования был верифицирован диагноз анемии у 38 (45,78%) больных с ХНИЗ. Пациентов молодого возраста (18-44 года) было 7 (18,4%), среднего (45-59 лет), - 12 (31,6%), пожилого (60-74 года), - 12 (31,6%), старческого, - 6 (15,8%), долгожителей (90+), - 1 (2,6%). Средний возраст больных составил 58,919,42. Гендерный состав: женщин с анемиями было в 3 раза больше, - 29 (76,3%), нежели мужчин, - 9 (23,7%) (p0.05). Пациентов с анемиями было больше среди женщин, преимущественно среднего и пожилого возрастов. Необходимо отметить, что врачами первичного звена анемия была диагностирована у 33 (86,8%) больных. Нами была верифицирована анемия при хронических болезнях (АХБ), злокачественных новообразованиях, нормохромная нормоцитарная у 5 (13,2%) пациентов. Диагностические критерии гипохромной микроцитарной анемии (Hb130 г/л у мужчин, 120 г/л у небеременных женщин и 110 г/л у беременных в I и III триместре и 105 г/л во II триместре; RBC у мужчин, - 4,0х1012/л, у женщин, - 3,8х1012/л; ЦП0,85; MCV80 fL, MCH27 пг, MCHC 30-38 г/дл, RDW 14,5%) были выявлены у 26 (68,4%) больных с ХНИЗ. Гипохромные микроцитарные анемии (n=26) были представлены железодефицитной (ЖДА), хронической постгеморрагическими анемиями (ХПА), анемией при хронических болезнях (АХБ). В ходе исследования определены основные причины гипохромных микроцитарных анемий: алиментарный дефицит железа, недостаточная его абсорбция, повышенный расход железа ввиду злокачественных новообразований, обнаруженных у большинства, - у 17 (44,7%), заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): хронический гастрит, ассоциированный с Нelicobacter pylori, язвы желудка и ДПК, язвенный колит, - у 9 (23,7%), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит), - у 6 (15,8%), заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), - у 2 (5,2%). Железодефицитная анемия была диагностирована по выше перечисленным критериям, а также по снижению ферритина сыворотки 11 нг/мл, сывороточного железа 10,7 мкмоль/л, процента насыщения трансферрина железом ˂17,8%, повышению ОЖСС 90 мкмоль/л. Пациентов с ЖДА было 13 (50%). Хроническая постгеморрагическая анемия выявлена у 3 (11,5%) больных по следующим критериям: снижение ферритина сыворотки 11 нг/мл, сывороточного железа 10,7 мкмоль/л, процента насыщения трансферрина железом ˂17,8%, повышение ОЖСС 90 мкмоль/л вследствие хронической кровопотери. Анемия при хронических болезнях (онкологических заболеваниях, хронической болезни почек (АХБ) выявлена у 10 (38,5%) пациентов с онкологическими заболеваниями по следующим критериям: ферритин сыворотки норма (11-306,8 нг/мл) или повышен, сывороточное железо 10,7 мкмоль/л или норма (10,7-32,2 мкмоль/л), процент насыщения трансферрина железом норма (17,8-43,3%), снижен или повышен, ОЖСС норма (46-90 мкмоль/л) или снижена. Диагностические критерии нормохромной нормоцитарной анемии (Hb130 г/л у мужчин, 120 г/л у небеременных женщин и 110 г/л у беременных в I и III триместре и 105 г/л во II триместре; RBC у мужчин, - 4,0х1012/л, у женщин, - 3,8х1012/л; ЦП 0,85-1,05; MCV 80-100 fL, MCH 27-32 пг, MCHC 30-38 г/дл, RDW 11,5-14,5%) обнаружены у 11 (28,9%) пациентов с ХНИЗ: онкологическими заболеваниями матки, молочной железы, предстательной железы, ХБП стадиями 4, 5. Гиперхромная макроцитарная анемия витамин-В12-дефицитная верифицирована у 1 (2,6%) больного с онкологическим заболеванием по критериям: Hb130 г/л у мужчин, 120 г/л у небеременных женщин и 110 г/л у беременных в I и III триместре и 105 г/л во II триместре; RBC у мужчин, - 4,0х1012/л, у женщин, - 3,8х1012/л; ЦП1,05; MCV100 fL, MCH 32 пг, MCHC38 г/дл, RDW14,5%, базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них остатков ядер (тельца Жолли и кольца Кебота), большие сегментоядерные нейтрофилы с полисегментированным ядром в мазке крови, снижение содердания витамина В12 менее 200 пг/мл, нормальное содержание фолиевой кислоты. У 29 (76,3%) пациентов была выявлена легкая степень тяжести анемии (Hb 130-90 г/л у мужчин и 120-90 г/л у женщин), средней степени тяжести (гемоглобин 90-70 г/л), - у 9 (23,7%)). По данным общего анализа крови среднее значение содержания гемоглобина у женщин - 1089,43 г/л, эритроцитов 3,940,64*1012/л, величина ЦП 0,840,12; у мужчин - 1011,14 г/л, эритроцитов 4,010,34*1012/л, ЦП 0,800,09. В ходе исследования была проанализирована фармакотерапия больных с анемическим синдромом. Всем 26 (100%) пациентам с гипохромными микроцитарными анемиями была показана ферротерапия в стандартных дозах, однако ее получали только 18 (69,2%) ввиду диспепсии на фоне приема двухвалентного железа. Были назначены препараты двухвалентного железа (сорбифер дурулекс, тардиферон) на 3 месяца при легкой степени анемии, 6 месяцев при среднетяжелой; трехвалентное железо не было никому рекомендовано. Нормоцитарные анемии, вызванные хроническими неинфекционными заболеваниями, лечению не подлежали, необходимо лечить основное заболевание (онкологическое заболевание, ХБП). Макроцитарная гиперхромная витамин-В12-дефицитрная анемия без явлений фуникулярного миелоза подлежала лечению витамином В12 в дозе 200 мкг п/к 1 раз в месяц. Согласно опроснику SF-36, произведена оценка качества жизни у больных с анемическим синдромом. Этот опросник включал 36 пунктов, объединенных в 8 шкал, отражавших физический и психологический компоненты здоровья. Чем выше значение показателя по каждой шкале (от 0 до 100), тем лучше оценка и выше качество жизни. Физический компонент здоровья пациентов с анемиями: PF - физическое функционирование, - 64,1810,89; RP - ролевая деятельность, обусловленную физическим состоянием, - 76,512,16; BP - телесная боль, - 65,9310,73; GH - общее здоровье, - 63,7512,37. Психологический компонент здоровья: VT - жизнеспособность - 71,2412,36; SF - социальное функционирование, - 66,5617,3; RE ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 62,8115,22, MH - психическое здоровье, - 66,1213,9. По результатам исследования удалось выявить, что степень тяжести анемии коррелировала со степенью снижения показателей не только физического, но и психологического компонента. У пациентов с легкой степенью тяжести анемии средний показатель GH (общее здоровье) - 75,0512,31, средний показатель MH (психическое здоровье), - 73,112,21; со средней степенью тяжести GH - 71,2210,15 и МН 70,6816,11. Выводы. Распространенность анемического синдрома у больных с ХНИЗ по результатам нашего исследования составила 45,78%, при этом следует отметить факт гиподиагностики специалистами первичного звена здравоохранения только в 86,8% случаев заболевание было верифицированно своевременно. Возможные причины анемического синдрома: повышенный расход при онкологических заболеваниях, хронические кровопотери. Ферротерапия препаратами двухвалентного железа назначена всем больным с железодефицитными анемиями, но в полном объме назначенный курс соблюдали только 69,2% из-за диспепсии, что требовало изменение схемы лечения на препараты трехвалентного железа. Анемии при хронических болезнях специфическому лечению не подлежали. Витамин-В12-дефицитная анемии скорригирована парентеральным применением витамина В12. Качество жизни пациентов с анемическим синдромом выше среднего, - по GH общему состоянию здоровья, - 63,7512,37; по состоянию психического здоровья, - МН, - 66,1213,9. Качество жизни имеет прямую корреляционную связь со степенью тяжести анемии, при среднетяжелой качество жизни хуже.

1. Выбор ЭПО для коррекции анемии у пациентов на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе / Е. В. Колмакова, А. Н. Исачкина, И. В. Пермяков, Н. Н. Кулаева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2018. – № 2. – С. 72-72a.

2. Железодефицитная анемия: клинические рекомендации. - 2021. – 45 с.

3. Ковальчук, М. С. Эффективность препаратов железа для коррекции анемии у пациентов мужского пола первичного амбулаторного звена / М. С. Ковальчук, Н. И. Стуклов, А. А. Гуркина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2021. – Т. 20, № S1. – С. 42.

4. Ларина В. Н. Анемия в практике врача-терапевта: новый взгляд на старую проблему / В. Н. Ларина // РМЖ. – 2019. – Т. 27, № 12. – С. 44-50.

5. Муравицкая, М. Н. Распространенность различных видов анемий в структуре коморбидной патологии у амбулаторных пациентов / М. Н. Муравицкая, Е. А. Ханина // Актуальные вопросы внутренней медицины : Сборник трудов Международной научно-практической конференции, Воронеж, 03 марта 2024 года. – Воронеж: Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, 2024. – С. 96-100.

10.

11.

6. Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях / Р. В. Орлова, О. А. Гладков, С. И. Кутукова [и др.] // Злокачественные опухоли. – 2022. – Т. 12, № 3S2-2. – С. 19-25. – DOI 10.18027/2224-5057-2022-12-3s2-19-25.

12.

13.

7. Распространенность анемического синдрома у беременных пациенток, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, в условиях амбулаторно-поликлинического звена / М.Н. Муравицкая [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2023. - Т. 22. - № 1. - С. 155-159.

14.

15.

8. Шевцова Е.В. Анемический синдром в практике участкового терапевта. Клинический случай / Е. В. Шевцова // Молодежь, наука, медицина. - 2020. – Тверь. – С. 525-528.