Научно-медицинский вестник Центрального ЧерноземьяНаучно-медицинский вестник Центрального Черноземья1990-472XФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации1015010.18499/1990-472X-2024-25-3-37-41FEATURES OF GASTRINOMA DIAGNOSIS AT THE OUTPATIENT STAGE: A CLINICAL CASEChizhkovPavel Andreevich<p>General Practitioner (Family Medicine) &ndash; Gastroenterologist; postgraduate student of the Department of Genetics, Cytology and Bioengineering</p>qooleer@yandex.ruLagutinaSvetlana Nikolaevna<p>Assistant of the Department of Outpatient Therapy</p>svlagutina97@mail.ruKalaevVladislav Nikolaevich<p>Doctor of Biological Sciences, Professor of the Department of Genetics, Cytology and Bioengineering</p>dr.Huixs@mail.ruLarinaAnna Viktorovna<p>Assistant of the Department of Human and Animal Physiology</p>larina.anyuta2010@yandex.ruVoronezh State Clinical Polyclinic No. 1Federal State Budgetary Educational Institution of Higher EducationBurdenko State Medical University of the Ministry of Health of the Russian FederationFGBOU VSU19102024253374118102024Copyright © 2024, Medical Scientific Bulletin of Central Chernozemye (Naučno-medicinskij vestnik Centralʹnogo Černozemʹâ)2024<p>The article describes a clinical case demonstrating the importance of timely diagnosis of gastroenterological pathology by primary care physicians at the outpatient stage, as well as the correct routing of the patient for further treatment and dynamic observation. The diagnostic stage of a neuroendocrine tumor - gastrinoma of atypical localization without clinical manifestations by a general practitioner (family medicine) at the BHI VGKP № 1 using anamnestic data, laboratory and instrumental examination methods is demonstrated.</p>gastrinoma, neuroendocrine tumor, primary diagnosis, outpatient stageгастринома, нейроэндокринная опухоль, первичная диагностика, амбулаторный этап<p><strong><em>Актуальность.</em></strong> Гастринома новообразование, характеризующееся избыточной секрецией гастрина с последующей выработкой соляной кислоты, способствующей развитию эрозивно язвенных дефектов. Наиболее распространенными локализациями являются: область двенадцатиперстной кишки (ДПК), желчные протоки, желудок, поджелудочная железа, тонкий кишечник (треугольник гастриномы) [1-3].</p> <p>Частота встречаемости данной патологии во всем мире неуклонно растет и составляет от 0,5 до 3 случаев на миллион в год. Наибольший пик развития гастрином отмечается среди лиц мужского пола в возрасте от 20 до 50 лет [2]. В 60% случаев новообразование подвержено малигнизации с развитием агрессивной метастазирующей опухоли. Важным является отсутствие яркой специфической клинической картины на начальном этапе при данной патологии, что затрудняет своевременную терапию, ухудшает жизненный прогноз [4]. Наиболее часто топическую диагностику затрудняют малые размеры опухолей, которые не визуализируются рутинными методами исследования. С учетом высокого онкогенного риска серьезную значимость в увеличении выживаемости пациентов данной группы обеспечивает диагностический скрининг на амбулаторном этапе и своевременно начатое радикальное лечение согласно этапам маршрутизации [5-7].</p> <p>Описанный клинический случай демонстрирует роль диагностического поиска на амбулаторном этапе, что способствует своевременному лечению пациентки, а также актуальность дифференцированной диагностики с другими заболеваниями верхних отделов желудочно кишечного тракта (ЖКТ).</p> <p><strong><em>Полученные результаты и их обсуждение.</em></strong> Клинический случай. Пациентка Ю, 37 лет обратилась в поликлинику к врачу общей врачебной практики (семейной медицины) с жалобами на немотивированную общую слабость, патологическую сонливость, постоянные боли в эпигастральной области, не купируемые приемом лекарственных препаратов, усиливающиеся при психо эмоциональном напряжении.</p> <p><em>Anamnesis morbi</em>: вышеперечисленные жалобы беспокоят с января 2024 года после рождения 2 го ребенка. Связывала данное состояние с началом грудного вскармливания. Самостоятельно пыталась ограничить себя в рационе питания, исключая жирную, острую, жареную пищу, принимала Дротаверин 40 мг*2 раза в день и Омепразол 20 мг*1 раз в день - без положительного эффекта.</p> <p><em>Anamnesis vitae</em>: инфекционные и онкологические заболевания на приеме отрицает. Вредных привычек не отмечает. В настоящее время продолжает грудное вскармливание. За последние 3 месяца отмечает снижение веса на 6 кг (ИМТ 18,2 кг/м2). Семейный анамнез отягощен: отец имел в анамнезе тотальный язвенный колит, умер осложненений рака желудка, мать страдала от болезни Крона, впоследствии умерла от осложнений рака желудка. Родной брат в настоящее время страдает верифицированным атрофическим гастритом (предраковое состояние).</p> <p><em>Status preasence communis</em>: на момент осмотра состояние средней степени тяжести. Кожные покровы, слизистые оболочки обычной влажности и окраски. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии грудной клетки ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 65 в минуту. При аускультации сердца без особенностей. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Мочеиспускание свободное, стул без особенностей, со слов пациентки.</p> <p>После анализа анамнестических данных пациентке назначен комплекс лабораторно инструментальных методов обследований, результаты которых представлены в таблице 1.</p> <p><strong><em>Таблица 1 Результаты лабораторного исследования пациентки</em></strong></p> <table width="100%"> <tbody> <tr> <td width="39%"> <p>Показатель</p> </td> <td width="24%"> <p>Результат до лечения<br />(апрель 2024)</p> </td> <td width="21%"> <p>Результат после лечения (июль 2024)</p> </td> <td width="15%"> <p>Референсные значения</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="4" width="100%"> <p>Общий анализ крови (ОАК)</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Гемоглобин, г/л</p> </td> <td width="24%"> <p>131</p> </td> <td width="21%"> <p>133</p> </td> <td width="15%"> <p>120 140</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Эритроциты, 10¹² г/л</p> </td> <td width="24%"> <p>4,11</p> </td> <td width="21%"> <p>4,04</p> </td> <td width="15%"> <p>3,8 5,1</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>СОЭ, мм/час</p> </td> <td width="24%"> <p>12</p> </td> <td width="21%"> <p>12</p> </td> <td width="15%"> <p>2 15</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Лейкоциты, 10⁹ г/л</p> </td> <td width="24%"> <p>4,2</p> </td> <td width="21%"> <p>3,9</p> </td> <td width="15%"> <p>4 9</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Тромбоциты, тыс/мкл</p> </td> <td width="24%"> <p>201</p> </td> <td width="21%"> <p>220</p> </td> <td width="15%"> <p>150 400</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="4" width="100%"> <p>Биохимический анализ крови</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>СРБ, мг/л</p> </td> <td width="24%"> <p>0,4</p> </td> <td width="21%"> <p>0,7</p> </td> <td width="15%"> <p>0 5</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Общий белок, г/л</p> </td> <td width="24%"> <p>82,5</p> </td> <td width="21%"> <p>80,6</p> </td> <td width="15%"> <p>64 83</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="4" width="100%"> <p>Специфические маркеры (гастропанель)</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Пепсиноген I, мкг/л</p> </td> <td width="24%"> <p>11*</p> </td> <td width="21%"> <p>29*</p> </td> <td width="15%"> <p>30 160</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Пепсиноген I/ Пепсиноген II</p> </td> <td width="24%"> <p>1,0*</p> </td> <td width="21%"> <p>3,4</p> </td> <td width="15%"> <p>3 20</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Гастрин 17 (Базальный), пмоль/л</p> </td> <td width="24%"> <p>30*</p> </td> <td width="21%"> <p>30*</p> </td> <td width="15%"> <p>3 30</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Гастрин 17 (стимулированный), пмоль/л</p> </td> <td width="24%"> <p>30*</p> </td> <td width="21%"> <p>19</p> </td> <td width="15%"> <p>3 30</p> </td> </tr> <tr> <td colspan="4" width="100%"> <p>Другие специфические маркеры</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Анализ кала на скрытую кровь</p> </td> <td width="24%"> <p>положительная</p> </td> <td width="21%"> <p>отрицательная</p> </td> <td width="15%"> <p>отрицательная</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Фекальный кальпротектин, мкг/г</p> </td> <td width="24%"> <p>46</p> </td> <td width="21%"> <p>241*</p> </td> <td width="15%"> <p>50</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>Антитела (АТ) к париетальным клеткам желудка, IgG, титр</p> </td> <td width="24%"> <p>1:640*</p> </td> <td width="21%"> <p>1:320*</p> </td> <td width="15%"> <p>1:40</p> </td> </tr> <tr> <td width="39%"> <p>H.pylori, IgA, титр</p> </td> <td width="24%"> <p>2,2</p> </td> <td width="21%"> <p>1,2</p> </td> <td width="15%"> <p>3</p> </td> </tr> </tbody> </table> <p>Примечание: * - значения показателя, выходящие за пределы референсных значений</p> <p>ЭФГДС (04.04.2024): признаки атрофического смешанного гастрита, взята биопсия.</p> <p>Результаты гистологического исследования биоптата (12.04.2024): очаговая фовеолярная гиперплазия слизистой желудка, хронический атрофический гастрит с энтеролизацией желез.</p> <p>УЗИ органов брюшной полости (16.04.2024): органической патологии не выявлено.</p> <p>Колоноскопия (25.05.2024): органической патологии не выявлено.</p> <p>Пациентке был поставлен предварительный диагноз: Хронический атрофический гастрит, не ассоциированный с H. Pylori, со сниженной кислотообразующей функцией. Тип А. Класс III-IV.</p> <p>Назначено лечение: ацидин пепсин (таблетки по 50 мг) по 1 таблетке 3 раза в день во время еды 14 дней (для восстановления кислотности), ребамипид 100 мг 3 раза в день во время еды 14 дней с целью восстановления слизистой оболочки желудка, висмута трикалия дицитрат 120 мг 2 раза в день (утро/вечер) 14 дней. Так как пациентка находится в группе риска развития В12 и фолиеводефицитных анемий необходим профилактический прием: фолиевая кислота 50 мкг/в сутки 1 раз в день (утром) на протяжении 21 дня, витамин В12 0,5 мл внутримышечно ежемесячно.</p> <p>При повторной консультации после проведенной лекарственной терапии, пациентка отмечала улучшение состояния, динамика лабораторных показателей отражена в таблице 1.</p> <p>Исходя из отсутствия положительной динамики в показателях гастропанели принято решение о необходимости дообследования с целью визуализации новообразования гастриномы.</p> <p>Было проведено МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием, по результатам которого визуализировано объёмное образование горизонтальной части 12 перстной кишки, размером 2х4 мм, накапливающее контрастное вещество, взята биопсия, по результатом которой верифицирована гастринома ДПК.</p> <p>При дальнейшем обследовании очагов метастазирования выявлено не было, пациентка направлена для радикального лечения в онкологическую больницу.</p> <p>Немаловажным является повторный диагностический скринингв течение 12 месяцев в отношении воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), т.к. развитие гастриномы служит прогрессирующим фактором в развитии другой аутоиммунной патологии (при повторном исследовании отмечалось повышение уровня фекального кальпротектина).</p> <p>Исследуя особенности клинической картины гастриномы можно сделать вывод об отсутствии специфических клинических проявлений на раннем этапе развития патологии, что затрудняет верификацию диагноза на амбулаторном этапе. Развитие атрофического гастрита диктует необходимость постоянного динамического наблюдения у всех лиц, независимо от сохранения кислотообразующей функции желудка, так как является основным прогрессирующим фактором в развитии рака желудка (в 70%) случаев [7], рисунок 1.</p> <p><strong><em>Рис. 1. Динамика развития рака желудка</em></strong></p> <p><strong><em>Выводы.</em></strong> В данной работе представлен клинический случай, демонстрирующий важность своевременной диагностики гастроэнтерологической патологии врачами первичного звена на амбулаторном этапе, а также правильная маршрутизация пациента для дальнейшего лечения и динамического наблюдения. Продемонстрирован диагностический этап нейроэндокринной опухоли гастриномы атипичной локализации без специфических клинических проявлений. Своевременно произведен комплекс лабораторно инструментальных методов исследований, позволяющий верифицировать диагноз без наличия отдаленных метастаз, что увеличивает шансы на благоприятный жизненный прогноз.</p>1.1. Оганезова, И. А. Современные возможности диагностики и лечения гастриномы: описание клинического случая / И. А. Оганезова, Е. А. Попова, И. Г. Бакулин // Профилактическая медицина. – 2021. – Т. 24, № 7. – С. 50-55. – DOI 10.17116/profmed20212407150.2.2. Минкин, А. С. Случай гастриномы с проявлением синдрома Золлингера-Элиссона / А. С. Минкин // 76-я Итоговая научная конференция студентов Ростовского государственного медицинского университета : Сборник материалов, Ростов-на-Дону, 26–27 апреля 2022 года. – Ростов-на-Дону: Ростовский государственный медицинский университет, 2022. – С. 64-65.3.3. Рахимова, Ф. С. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Литературный обзор / Ф. С. Рахимова, Х. С. Бебезов, Б. Х. Бебезов // Здравоохранение Кыргызстана. – 2021. – № 3. – С. 158-169.4.4. Современные взгляды на лечение гормонально активных нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, исключая инсулиному / Т. М. Черных, Д. А. Малюгин, М. В. Хачатуров, В. И. Золоедов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. – 2022. – № 90. – С. 67-75.5.5. Пророкова, А. В. Синдром Золлингера-Эллисона / А. В. Пророкова, Н. О. Алексеенко, А. С. Мельникова // Аллея науки. – 2023. – Т. 1, № 1(76). – С. 498-503.6.6. Маевская, Т. В. Опыт диагностики и лечения множественной нейроэндокринной опухоли желудка / Т. В. Маевская, Ю. В. Слободин // Евразийский онкологический журнал. – 2022. – Т. 10, № 2. – С. 174-184. – DOI 10.34883/PI.2022.10.2.015.7.7. Редкий случай метастатической нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы / О. И. Кит, В. С. Трифанов, Н. Н. Тимошкина [и др.] // Бюллетень сибирской медицины. – 2021. – Т. 20, № 2. – С. 233-238. – DOI 10.20538/1682-0363-2021-2-233-238.