EKPERTIZA KAChESTVA FARMAKOTERAPII INSUL'TA NA RANNEM GOSPITAL'NOM ETAPE
- Authors: Bisyuk Y.V1
-
Affiliations:
- Issue: No 26 (2006)
- Pages: 158-161
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/993
- DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2006-0-26-158-161
Cite item
Full Text
Abstract
Высокая заболеваемость и смертность от инсульта диктует задачу повышения качества оказания экстренной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения. Целью настоящего исследования явилось изучение основных дефектов лечения при оказании экстренной медицинской помощи больным с инсультом на раннем госпитальном этапе. Проанализировано 248 медицинских карт больных, умерших от инсульта. Выявлены следующие дефекты при проведении фармакотерапии: использовались устаревшие, малоэффективные, а иногда и опасные своими побочными эффектами препараты; неправильное лечение вследствие ошибочного диагноза; незнание врачами особенностей фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых препаратов; назначение лекарственных препаратов для лечения основного заболевания без учета сопутствующей патологии.
Full Text
Актуальность. Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Показатели смертности от инсульта за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тысяч населения [1]. Целью настоящего исследования явилось изучение основных дефектов лечения при оказании экстренной медицинской помощи (ЭМП) больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) на раннем госпитальном этапе. Лечение мозгового инсульта включает базисную терапию (регуляция функции внешнего дыхания, функции сердечно-сосудистой системы, водно-солевого и кислотно-основного состояния, борьба с отеком мозга и профилактика повышения внутричерепного давления, уход за больным, профилактика осложнений), а также дифференцированную терапию ишемического и геморрагического инсульта [2, 3]. Материал и методы исследования. Для изучения частоты, характера и причин дефектов при оказании ЭМП больным с ОНМК были подробно изучены медицинские карты 2000 стационарных больных, поступавших в нейрососудистые отделения г. Воронежа в 2001 - 2005 гг. не позднее 5-го дня с момента заболевания. Во всех случаях в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах имело место «ОНМК». Неблагоприятные исходы (смерть) имели место в 248 (12,4%) случаях: ишемический инсульт верифицирован в 112 (45,2%) случаях, геморрагический - в 136 (54,8%). Качество проведения фармакотерапии больным с ОНМК оценивалось в соответствии с требованиями протокола ведения больных с инсультом [1]. Детальному анализу были подвергнуты 248 медицинских карт стационарных больных, умерших от ОНМК. Полученные результаты и их обсуждение. Ни в одном из 112 изученных случаев ишемического инсульта не была проведена тромболитическая терапия, показанная всем больным в течение 3 часов с начала развития признаков и симптомов ОНМК [1, 4]. Это было обусловлено отсутствием возможности точно определить время начала инсульта, поздним обращением больного за медицинской помощью, поздней госпитализацией больного, несвоевременной диагностикой инсульта неврологом поликлиники или врачом скорой медицинской помощи, отсутствием возможности в экстренном порядке провести компьютерную томографию для установления характера, локализации, размера очага, наличия признаков отека мозга. Аналогичная ситуация сложилась и с назначением антикоагулянтной терапии: в 27 (24,1%) изученных случаях ишемического инсульта, не смотря на наличие эмболического инсульта с высоким риском повторной эмболизации, врачи не назначали ни гепарин, ни низкомолекулярные гепарины. В 53 (47,3%) случаях при ишемическом инсульте врачи не назначали антиагреганты, хотя известно, что назначение ацетилсалициловой кислоты в остром периоде инфаркта мозга снижает смертность и частоту развития инвалидности, увеличивает вероятность полного выздоровления. В 165 (66,5%) случаях регуляция АД проводилась лекарственными средствами, исключенными из современных рекомендаций (дибазол и папаверин, пентамин). Повышение АД, обусловленное внутричерепной гипертензией, имеет компенсаторный характер и направлено на поддержание адекватного перфузионного давления. Недоучет врачами данного факта приводил к тому, что формальная «нормализация» АД могла оказаться фактором, вызывавшим развитие дальнейшего необратимого повреждения головного мозга [5]. В 196 (79,0%) исследованных случаях без каких-либо оснований вводились достаточно большие дозы эуфиллина, применение которого по современным представлениям показано только в первые часы легко протекающего инсульта [1]. В 89 (35,9%) случаях эуфиллин вводился больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолией, что несло потенциальную опасность для больных. Хорошо известно, что меры по восстановлению и поддержанию системной гемодинамики могут иметь решающее значение для улучшения церебральной перфузии. Необходима своевременная диагностика и лечение гемодинамически значимых нарушений ритма сердца, ишемии миокарда [3, 5, 6]. Тем не менее, ни в одном из 89 случаев, когда имелась серьезная кардиальная патология, не проводилась запись ЭКГ в динамике, не было консультации кардиолога, не проводилась коррекция аритмии и другой патологии сердца. Отсутствие определения уровня электролитов и осмоляльности крови приводило к неадекватной инфузионной терапии. По современным представлениям низкие значения осмоляльности и уровня натрия необходимо корректировать в сторону повышения. Коррекция же высоких значений данных показателей опасна усугублением отека головного мозга [5]. Лишь в 17 (6,9%) случаях для снижения повышенного внутричерепного давления вводились гиперосмолярные средства (3% раствор натрия хлорида и маннитол). Распространенной ошибкой (131 случай, или 52,8%) было введение 5% раствора глюкозы, являющегося гипоосмоляльным раствором и повышающим внутричерепное давление на 5-10 мм рт. ст. Таким образом, при проведении оценки правильности выбора лекарственного средства (ЛС) в 26 случаях (10,5%) лечение было назначено с учетом основного заболевания, но без учета сопутствующего и (или) индивидуальных особенностей организма; В 197 (79,4%) выбор ЛС был сделан неверно. В эту группу были отнесены все случаи назначения при геморрагическом инсульте гипоосмоляльных растворов, необоснованное и порой опасное для больного введение эуфиллина, неверный выбор гипотензивных препаратов. Имелось частичное несоответствие доз, кратности и пути введения ЛС в 45 (18,1%) случаях неблагоприятных исходов. Полное несоблюдение доз, кратности, путей введения ЛС выявлено в 13 (5,2%) случаях. 13 (5,2%) пациентам ЛС были назначены при наличии высокого риска развития побочных реакций, при этом не были приняты меры по их предупреждению. Это касалось, прежде всего, случаев назначения аминазина, резко угнетающего функции стволовых структур мозга и ухудшающего состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста [2]. Назначение ЛС при наличии противопоказаний и отсутствие профилактики и коррекции осложнений лекарственной терапии отмечены в 7 (2,8%) случаях. 5 (2,0%) больным с ишемическим инсультом была назначена аминокапроновая кислота. В 2 (0,8%) случаях при наличии геморрагического инсульта вводился гепарин. Развитие лекарственной ятрогении выявлено у 3 (1,2%) пациентов: язвенное кровотечение на фоне введения гепарина. ЛС были назначены в недопустимой комбинации в 13 (5,2%) случаях: введение в одном объеме эуфиллина в растворе глюкозы (инактивация эуфиллина в кислой среде). Выбор ЛС не соответствовал современным рекомендациям в 197 (79,4%) медицинских картах. Полипрагмазия была не обоснована в 27 (10,9%) случаях, когда без достаточных на то оснований больным одновременно назначались эуфиллин, пентоксифиллин, пирацетам, рибоксин, витамины группы В. Выводы. Основные причины дефектов в лечении ОНМК можно разделить на следующие группы: использование устаревших, малоэффективных, а иногда и опасных своими побочными эффектами препаратов; неправильное лечение вследствие ошибочного диагноза (назначение гепарина при геморрагическом инсульте и назначение аминокапроновой кислоты при ишемическом инсульте); незнание врачами особенностей фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых препаратов; назначение лекарственных препаратов для лечения основного заболевания без учета сопутствующей патологии. Анализ дефектов при проведении фармакотерапии больным с острым нарушением мозгового кровообращения позволит улучшить качество оказания экстренной неврологической помощи на раннем госпитальном этапе.×
References
- Протокол ведения больных «Инсульт» // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2006.-№4.-С.16-111.
- Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в отделениях экстренной помощи стационаров / Под ред. А.Г. Мирошниченко, С.Ф. Багненко, В.В. Руксина.- СПб.: Невский Диалект; БХВ-Петербург, 2005.- 160 с.
- Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт. Клиническое руководство / Пер. с англ.- М.: «Издательство «Бином»; СПб.: «Издательство «Диалект»; 2005.- 608 с.
- Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии.-М.: «Медицинская книга», 2004.- 110 с.
- Геморрагический инсульт / Под ред. В.И. Скворцовой, В.В. Крылова.- М.: «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005.- 160 с.
- Фонякин А.В., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте.-СПб.: ИНКАРТ, 2005.- 224 с.
