PURULENT - SEPTIC COMPLICATIONS: THE MODERN APPROACH

Abstract

In clause the basic questions patogenetic septiko-inflammatory complications are described. The special attention is given mediatoram inflammatory reactions as to major factors of realization of inflammatory process. New pathogenetic criteria of statement of the diagnosis are submitted. New clinical units are specified.

Full Text

Несмотря на совершенствование медицинских технологий, синтез новых, антибактериальных препаратов и большое количество научных разработок частота септических осложнений не имеет тенденции к снижению. Наоборот, во всем мире отмечается снижение инфекционной толерантности. Высокая частота гнойно-септических осложнений является большой проблемой и с точки зрения фармако-экономических затрат, так как при их развитии средняя стоимость терапии повышается с шесть и более раз по сравнению со случаями с гладким течением постманипуляционного периода [3, 8]. К сожалению, до настоящего времени, не смотря на всю актуальность проблемы, в России и в Кыргызстане отсутствуют общепринятые диагностические критерии септического процесса, что не позволяет оценить ни его распространенность, ни истинные результаты лечения. Разнообразие клинических форм сепсиса и участие широкого круга специалистов в ведении подобных больных создают объективные трудности для формирования единых базисных представлений. Между тем, внедрение в практику согласованных критериев диагноза имеет как научную, так и социальную значимость. Представляется, что именно с этих позиций может быть улучшена организация лечения больных с сепсисом: ранняя диагностика, определение показаний к санации очага или смене схемы терапии, аргументированный выбор места пребывания пациента. Крайне важна и возможность объективизации эффективности различных препаратов и методов терапии [2, 4, 7]. Имеющиеся и практикуемые в настоящее время классификации построены по клиническому принципу с акцентуацией на деление единого воспалительного процесса на изолированные нозологические ниши, и пародигмизацией принципа прямой микробиологической альтерации, в то время как принципиальная новизна современного этапа изучения патогенеза сепсиса заключается в том, что развитие органно-системных повреждений, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага инфекционного воспаления с последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций (см. рис. 1.). [1, 4, 6]. Среди провоспалительных агентов- медиаторов септического процесса наиболее значимыми и изученными являются: интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-2 (IL-2), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8), фактор некроза опухоли ( TNF-?). [1, 8, 9, 10]. Интерлейкин-1 (IL-1) участвует практически во всех этапах иммунного ответа. Активирует APC и CD4 лимфоциты, влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток. IL-1 активирует цитотоксические Т-лимфоциты и NK-клетки, участвует в регуляции продукции IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, гранулоцит-макрофаг колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и других цитокинов. Активными ингибиторами продукции IL-1 являются IL-4, IL-10, IL-12 и фактор некроза опухоли-альфа (TNF- ?). Интерлейкин-2 (IL-2) обладает выраженной способностью индуцировать активность практически всех клонов цитотоксических клеток. IL-2 повышает цитолитическую функцию Т-киллеров и NK-клеток, увеличивает продукцию этими клетками перфоринов и IFN-?, активирует моноциты и макрофаги, которые повышают синтез и секрецию TNF-?, IL-1 ?, IL-6, IL-8, гранулоцит-колониестимулирующего фактора (G-CSF), GM-CSF. Интерлейкин-6 (IL-6) регулирует дифференцировку В-лимфоцитов и усиливает антителообразование, индуцирует цитотоксичность клеток, не зависимую от экспрессии антигенов MHC, в том числе и их ответ на IL-2 и IFN-альфа.IL-6 вместе с IL-1? принимает участие в патогенезе анорексии, кахексии и анемии. Интерлейкин-8 (IL-8) продуцируется многими типами клеток и обладает выраженными провоспалительными свойствами. Основным биологическим эффектом IL-8 является индукция хемотаксиса нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и других клеток системы иммунитета. IL-8 усиливает ангиогенез in vivo и in vitro. Фактор некроза опухоли (TNF-?) опосредуют общие метаболические и гематологические сдвиги, наблюдаемые при развитии инфекционного процесса. ФНО является одним из ключевых цитокинов, регулирующих процесс воспаления. Патогенетическое значение повышения продукции ФНО показано для таких состояний как кардиопульмональную, сосудистую дисфункцию и развитие рефрактерной системной гипотензии, активацию системы комплемента, коагуляцию крови и развитие ДВС-синдрома, острый респираторный дистресс-синдром (легочную вазоконстрикцию, гипертензию, бронхоспазм, увеличение проницаемости и некардиальный отек легких), острую почечную и печеночную недостаточность, метаболический ацидоз. Среди противовоспалительных интерлейкинов важнейшую роль играет интерлекин-10 Интерлекин-10 (IL-10) продуцируется Th-1 и Th-2, моноцитами, макрофагами и имеет широкий спектр действия с выраженным иммуносупрессорным эффектом. IL-10 снижает активность Th-1 в большей степени, чем Th-2. Противовоспалительная активность IL-10 проявляется способностью снижать продукцию провоспалительных цитокинов, усиливать продукцию антагониста рецептора IL-1 и уменьшать адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, активированным IL-1. IL-10 может стимулировать синтез IgE. Рис. 1.Продукция цитокинов. Таким образом, гнойно-септический процесс - это патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний и послеоперационного периода, основным содержанием которого является неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием воспаления и органно-системных повреждений на дистанции от первичного очага. [7]. Рис. 2. Принципиальная схема развития септического процесса. Новый взгляд на патогенез сепсиса привел к появлению новой терминологии и диагностических критериев. В этом отношении наибольшую поддержку получила классификация R. Воnе с соавт., вошедшая в клиническую практику в большинстве стран мира [6]. Основывается она на следующих основных понятиях: микробиологическое событие (МБС), которое состоит из данных о колонизации организма инфектом без клинических проявлений; местная воспалительная реакция (МВР), характеризуется всеми пятью патофизиологическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, гипертермия, нарушение функции); синдром системного воспалительного ответа (ССВО), являющийся опорным диагностическим понятием, состоящий из следующих клинико-лабораторных данных: o температура тела >38 или <36; o частота сердечных сокращений >90; o частота дыхания > 20; o лейкоцитоз >12 000 или < 4 000. В его течении принято выделять три стадии: локальной продукции цитокинов в ответ на травму или инфекцию, выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. генерализация воспалительной реакции. (см. рис. 2): 4. Полиорганная недостаточность (ПОН). О наличии органной дисфункции судят по следующим клинико-лабораторным признакам (достаточно одного из перечисленных) (см. рис.3): • Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): продукты деградации фибриногена >1/40; димеры >2; протромбиновый индекс <70%; тромбоциты <150х109/л; фибриноген <2 г/л. • Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): парциальное давление кислорода в артериальной крови (Ра02) <71 мм рт. ст.; билатеральные легочные инфильтраты; отношение Ра02 к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе (Fi02) <175; необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) >5 см вод. ст. при давлении заклинивания капилляров легочной артерии (ДЗКЛА) <18 мм рт. ст. • Почечная дисфункция: креатинин крови >0,176 мкмоль/л; натрий мочи <40 ммоль/л; диурез <30 мл/час. • Печеночная дисфункция: билирубин крови >34 мкмоль/л; увеличение АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от верхней границы нормы. • Дисфункция ЦНС: менее 15 баллов по шкале Глазго. Рис. 3. Критерии и взаимосвязь органных дисфункций при ПОН. Таким образом, критериями местного воспалительного процесса (послеродовая язва, эндометрит, перитонит и т.д.) является МБС + МВР. Сепсис представляет собой МБС + ССВО - то есть местная воспалительная реакция не является клиническим маркером, позволяющим поставить этот диагноз. Данная классификация выделяет такую категорию - как тяжелый сепсис, что подразумевает присоединение к критериям сепсиса полиорганной недостаточности (МБС + ССВО + ПОН). Септический шок - крайняя степень проявления метаболической дезадаптации и характеризуется развитием гипотонии. Также в данной классификации исключен как критерий к постановке диагноза термин «бактеремия» как не влияющий на прогноз и тактику ведения патологического процесса. В настоящих условиях усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса, своевременной санации очага инфекции и проведении терапии, основанной на принципах доказательной медицины. Именно на выполнение этих направлений должны, прежде всего, расходоваться силы медицинского персонала, материальные ресурсы.