APPLICATION OF TECHNOLOGY CONTINUOUS EXTRACORPORAL CORRECTIONS OF THE HOMEOSTASIS IN THE CRITICALLY ILL

Full Text

Актуальность. Основатель реаниматологии Владимир Александрович Неговский писал в своих работах о необходимости контроля метаболических нарушений у больных реанимационного профиля. Он считал, что «любое терминальное состояние, независимо от его этиологии сопровождается «токсемией»» [4]. На современном этапе развития реаниматологии «протезирование» функции органов и систем включает: проведение ИВЛ в соответствии с принципами «безопасной ИВЛ», адекватную коррекцию системной гемодинамики и кислородного обеспечения, инфузионно-трансфузионную терапию, нутриционную поддержку и полиорганную поддерживающую терапию (ПОПТ) [3]. Последняя основана на концепции непрерывной экстракорпоральной коррекции гомеостаза (НЭКГ) у больных в критическом состоянии, когда на первый план выходит синдром полиорганной недостаточности (СПОН), тесно коррелирующий с синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) [5, 6]. Свое развитие НЭКГ получила благодаря работам C. Ronco и R. Bellomo в области постоянной низкопоточной заместительной почечной терапии (ПНЗПТ) у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) [1, 3, ]. ПНЗПТ, в основном представленная постоянной веновенозной гемофильтрацией (ГФ) или гемодиафильтрацией (ГДФ), обладает высоким клиренсом веществ с малой, средней или высокой молекулярной массой, что позволяет эффективно элиминировать из крови провоспалительные факторы (TNF-альфа, IL-1, 6, 8) и продукты цитолиза [5]. Сочетание диффузионного и конвекционного способов массопереноса при ГДФ достаточно эффективно воздействует как на уремические нарушения гомеостаза, так и на сложную эндотоксемию при ССВО. Далее было изучено применение ПНЗПТ у больных с СПОН вне зависимости от наличия ОПН, что позволило выделить «внепочечные» показания к ЗПТ [3, 5]. Дальнейшее развитие технологии НЭКГ шло путем увеличения объемов замещения жидкостного сектора с превышением в несколько раз стандартных «ренальных» доз [2]. На текущий момент в задачи НЭКГ у критически тяжелых больных входят: очищение крови и поддержка функции почек, контроль температуры, контроль кислотно-щелочного баланса, контроль баланса жидкостей и поддержка сердца, защитная поддержка легких, защита мозга от волемических расстройств, детоксикация крови и поддержка печени, иммуномодуляция и эндотелиальная поддержка [3]. Для проведения НЭКГ создано большое количество аппаратов: “Hygieia Plus” фирмы “Kimal”, ‘MultiFiltrate”, “Prometheus” фирмы “Fresenius”, “Prisma” фирмы “Hospal”, “Mars” и ряд других. По данным ряда авторов от 67% до 84% больных с сепсисом и ПОН в отделениях интенсивной терапии требуют проведения ЗПТ [2, 5]. Показания к НЭКГ можно объединить в три основные группы. В первую группу входит острая почечная недостаточность в олигурической и неолигурической форме, сопровождающаяся нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза и в различной степени выраженности азотемии. Вторую группу формируют состояния с тяжелой степенью гипергидратации на фоне трансминерализации и гиперкатаболизма, агрессивной инфузионной терапии. В третьей группе ПНЗПТ используется для коррекции генерализованной реакции воспаления (панкреонекроз, острое отравление, печеночная недостаточность, абдоминальный сепсис). Целью работы является направленная непрерывная экстракорпоральная коррекция гомеостаза у критически тяжелых больных при проведении ПНЗПТ на аппарате “Prisma”. Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 24 больных (14 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 21 до 78 лет (медиана 42), лечившихся в отделении реанимации МУЗ «Елецкая городская больница № 1» с 1 января 2003 г. по 1 апреля 2006 г. В качестве основного метода ПНЗПТ с целью коррекции генерализованной реакции воспаления, нарушений системной гемодинамики и газообмена, а так же уремических, водно-электролитных, кислотно-основных нарушений гомеостаза применяли гемофильтрацию и гемодиафильтрацию в постоянном режиме на аппарате “Prisma” фирмы “Hospal”. Тяжесть состояния больных оценивалась по шкалам APACHE II и GLASGO. Всем больным проводилось «протезирование» функции органов и систем, которое включало: ИВЛ, инотропную поддержку, трансфузионную терапию, парентеральное питание. Результаты лечения оценивались по снижению клинических и лабораторных симптомов интоксикации и показателям выживаемости и летальности больных. Всем больным в исследуемой группе проводилась ПНЗПТ на аппарате «Призма» с применением pre-set М-100 со скоростью кровотока от 80 до 150 мл/мин, с объемом замещения от 25 до 45 мл/кг массы тела/час. Гепаринизация 8-15 ЕД/кг/массы тела/час. При ГДФ скорость потока диализирующего раствора - 1,0-1,5 л/час. Длительность процедуры составляла от 8 до 96 часов. В качестве сосудистого доступа использовался двухпросветный центральный венозный катетер (ЦВК). Полученные результаты и их обсуждение. Доля ОПН в структуре отделения реанимации составила 4,9% от общего количества больных. У 26% из всех больных с ОПН потребовалось проведение ЗПТ. Во всех случаях показанием к назначению ПНЗПТ являлась ОПН, которая была диагностирована на основании данных об остром снижении функции почек или декомпенсация терминальной ХПН. Причинами ОПН в исследуемой группе послужили: деструктивный панкреатит у 3 (12,5%) больных, другая хирургическая патология (деструктивный холецистит, кишечная непроходимость, желудочное кровотечение) у 4 (16,7%) больных, отравление суррогатами алкоголя и грибами у 2 (8,3%) больных, сальмонеллез у 1 (4,2%) больного, острый нефритический синдром как дебют быстропрогрессирующего гломерулонефрита при синдроме Гудпасчера у 1 (4,2%) больного, гепаторенальный синдром 1 типа у 1 (4,2%) больного, гранулематоз Вегенера у 1 (4,2%) больного. В связи с экзацербацией ХПН ПНЗПТ проведено 9 больным, что составило 37,5% от всех процедур. Из этой группы у 5 (20,8%) причиной терминальной ХПН послужил сахарный диабет. У 2 (8,3%) больных проводился терапевтический плазмообмен на аппарате “Prisma” по поводу острой мочекислой нефропатии, осложнившейся развитием ОПН. ССВО доминировал в патогенезе у 10 (41,7%) больных. Составляющими СПОН у 100% больных были: токсическая нефропатия II - III ст., РДСВ, токсическая депрессия миокарда, водно-электролитные нарушения. Нуждались в проведении ИВЛ 10 (41,7%) больных. Тяжесть состояния по шкале APACHE II составила 27,3+2,4 балла, по шкале GlASGO 11,3+1,7 балла. Высокий индекс тяжести по шкалам бальной оценки в целом свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе, особенно при наличии ОПН. Летальность в целом во всей группе наблюдавшихся больных составила 46%. Все больные умерли вследствие фатальной природы основного заболевания и его осложнений, что связано с поздним поступлением от начала заболевания или неоперабельным состоянием при обширных деструкциях поджелудочной железы. Продленная низкопоточная ГФ проводилась 11 больным с СПОН с целью поддержания эндотоксемии на минимальном уровне, что позволило избежать жидкостной перегрузки при назначении инфузионной терапии и приспособить скорость очищения крови к условиям гемодинамики и метаболизма больных. На фоне проведения процедуры, как правило, отмечалась стабилизация гемодинамики, что позволило снизить дозировку или отказаться от применения катехоламинов. В ряде исследований доказано, что ГФ и ГДФ в постоянном режиме восстанавливает сократительную функцию миокарда, тонус периферических сосудов и показатели газообмена [2, 5]. Во всех случаях было отмечено восстановление уровня сознания. В целом наблюдалось значительное уменьшение симптомов интоксикации, которое у инкурабельных больных носило временный характер. Благоприятный исход в этой группе отмечался у 4 больных. Продленная низкопоточная ГДФ применялось у 12 пациентов с гиперазотемией вследствие терминальной почечной недостаточности или при необратимом течении ОПН. Уровень креатинина в данной группе составлял от 1,5 до 2,0 ммоль/л, а уровень мочевины достигал 55 ммоль/л. Гиперазотемия сопровождалась метаболическим ацидозом с явлениями отека мозга и нестабильной гемодинамики. Проведение ГДФ позволило добиться стойкого снижения азотемии и регрессии отека мозга, стабилизировать гемодинамику и отказаться от инотропной поддержки. Благоприятный исход наблюдался у 7 больных. В группе больных с летальным исходом критическое значение для эффективности ПНЗПТ имело время начала лечения. Превентивного лечения не проводилось ни в одном случае. Другой возможностью увеличения выживаемости нами рассматривается увеличение дозы гемофильтрации, что, безусловно, резко повысит стоимость лечения. Возможными недостатками методики мы считаем опасность гиповолемии, повреждающей остаточную функцию почек и неблагоприятную для сердечно-сосудистой системы. Так же важными лимитирующими факторами являются потеря питательных веществ, постоянная потребность в антикоагулянтах и сосудистом доступе. Выводы. 1. Технологии непрерывной экстракорпоральной коррекции гомеостаза являются предпочтительными при проведении полиорганной поддерживающей терапии. С применением НЭКГ в патогенетической терапии СПОН наметились реальные перспективы для существенного улучшения исходов у критически тяжелых больных. 2. Проведение НЭКГ на аппарате “Prisma” может быть эффективно и экономически обосновано только при комплексном подходе к терапии с включением всех современных реаниматологических пособий и, при необходимости, адекватной хирургической коррекции основного заболевания. 3. Увеличение выживаемости больных с СПОН может быть достигнуто при раннем превентивном начале ПНЗПТ, что требует выработки критериев для определения «внепочечных» показаний. Считаем перспективным применение высокообъемной ПНЗПТ с объемом замещения до 100 - 200 литров в сутки, что потребует установки стационарного диализного оборудования на базе отделения реанимации.

About the authors

A B Kudasov

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

Z M Faustova

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

S V Manyukov

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

L B Mecsheryakova

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

References