PRIMENENIE KORTEKSINA V USLOVIYaKh PRINUDITEL'NOGO LEChENIYa BOL'NYM ORGANIChESKIMI PSIKhIChESKIMI RASSTROYSTVAMI STARShIKh VOZRASTNYKh GRUPP

Full Text

Актуальность. Анализ основных направлений исследований в судебной психиатрии свидетельствует, что органическая психическая патология всегда являлась предметом пристального изучения [4, 13], в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста [1, 9]. Больные с органическим поражением головного мозга по числу совершаемых ими ООД занимают второе место после больных шизофренией. По данным ГНЦ ССП им. В.П. Сербского среди обвиняемых пожилого возраста преобладают лица, страдающие органическим психическим расстройством (64,8% - в 1997 и 75,0 - в 2000 г.). За последние десятилетия увеличилось количество невменяемых среди этой группы больных. Также отмечена корреляция между возрастом и тяжестью совершаемых правонарушений [7, 8]. Применение мер медицинского характера в отношении больных органическими психическими расстройствами пожилого и старческого возраста, признанных невменяемыми, вызывает определенные трудности. Это прежде всего, объясняется спецификой органической психической патологии у лиц позднего возраста [7, 10, 12]. Так, наряду с большой частотой эти расстройства отличаются тяжестью и разнообразием; чаще всего имеет место сочетанная экзогенно-органическая патология, при которой основой патогенетических и патопластических составляющих компонентов является атеросклероз при одновременном присутствии тех или иных соматических заболеваний ("коморбидность соматической патологии"), поэтому существуют значительные сложности не только в диагностике указанных расстройств, но и в их лечении [5]. В настоящее время актуальной является комплексная психофармакотерапия, воздействующая на симптоматическом и патогенетическом уровнях [3]. В последние годы все большее внимание привлекают нейропептиды, которые, по отзывам исследователей, являются мощными факторами регуляции сложных биологических и поведенческих процессов, новым принципом интранейрональной коммуникации, материальными носителями биологической информации, новым механизмом адаптивного регулирования биохимических процессов головного мозга [2, 3]. Одним из эффективных нейропептидов является Кортексин, который представляет собой комплекс L-аминокислот и полипептидов с молекулярной массой от 1 до 10 кДа, выделенных из коры головного мозга животных. За время активного использования препарата были получены достоверные результаты его эффективности у больных неврологического профиля в отношении как интеллектуально-мнестических функций, так и психоэмоционально-вегетативных расстройств [6, 11]. В связи с этим представляет практический интерес влияние Кортексина на аффективные и когнитивные расстройства органического генеза у лиц старших возрастных групп, признанных невменяемыми и находящихся на принудительном лечении. В Башкирской республиканской психиатрической больнице принудительное лечение психически больным старших возрастных групп, руководствуясь современными тенденциями проводится по программе дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий. За основу выбрана система реабилитации психически больных, находящихся на принудительном лечении Юрьевой Л.Н. (1994), так как она наиболее полно учитывает роль и значение личностных и социальных факторов при построении реабилитационной программы, а также использованы рекомендации Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. И. Бехтерева. Программа включает в себя четыре этапа лечебно-реабилитационных мероприятий: адаптационный, стабилизации, реконвалесценции, закрепления достигнутых результатов и подготовки к выписке. Применительно для психически больных старших возрастных групп программа предусматривает: купирование психопатологической симптоматики с предварительной лекарственной коррекцией соматических заболеваний и недугов старости; создание психотерапевтической среды, выработка положительной установки к методам лечения, повышение психической и социальной активности; коррекция девиантных установок личности, тренировка ослабленных психических и психомоторных функций (памяти, внимания, сложных двигательных манипуляций); восстановление нарушенных социальных связей, подготовка к жизни в нормальной социальной среде и к посильной трудовой деятельности (самообслуживание, помощь в семье, профессиональная деятельность). В реализации данной программы участвуют психиатры, психотерапевты, медицинские психологи, социальные работники, юристы. Одной из важных задач восстановительной терапии и реабилитации больных органическими психическими расстройствами старших возрастных групп является повышение их общей и социальной активности, привлечение к посильной трудовой деятельности, развитие их относительной самостоятельности, способности к формированию нормативных жизненных ценностей, интересов, восстановление социально-средовых связей. Поэтому целью исследования было изучение влияния терапии Кортексином на динамику лечебно-реабилитационного процесса у больных органическими психическими расстройствами с когнитивными и аффективными нарушениями старших возрастных групп во время принудительного лечения. Материал и методы исследования. В изучаемую группу вошли больные органическими психическими расстройствами (46 чел.), совершившие ООД в возрасте 50 лет и старше, признанные невменяемыми и находящиеся на принудительном лечении в Республиканской психиатрической больнице в 2000-2004г.г. Возраст больных варьировал в пределах от 58 до 74 лет, средний возраст на момент обследования составил 68,8 лет. Все обследованные были мужского пола. Больные органическими психическими расстройствами обнаруживали сложное сочетание этиопатогенетических факторов: остаточные явления перенесенных контузий, нейроинфекций, черепно-мозговых травм, церебрально-сосудистых заболеваний и хронической алкогольной интоксикации. Распределение больных органическими психическими расстройствами по актуальному психическому состоянию на момент обследования было следующим (см. рис.). Рис. Распределение больных органическими психическими расстройствами по актуальному психическому состоянию на момент обследования. Приоритетным в клинике органических психических расстройств у невменяемых в возрасте 50 лет и старше являлась парциальная деменция со сформированным психотическим расстройством (26,1%). У 37% обследованных были выявлены органические психические расстройства, не достигающие степени слабоумия. Психопатологические проявления аффективной сферы у всех больных характеризовались депрессивными расстройствами, которые расценивались как легкие (32 чел.), средние (8 чел.), тяжелые (6 чел.). Вместе с тем были выявлены тревожные и полиморфные фобические расстройства (38 чел.), апатия (8 чел.), эмоциональная лабильность (46 чел.). Со стороны когнитивной сферы у всех пациентов отмечались нарушения памяти и внимания различной степени тяжести. У 94,4 % больных отмечалось выраженное снижение памяти. Кроме того, у всех обследуемых присутствовали: нарушение сна, снижение работоспособности, головная боль, головокружение. Пациенты рандомизированно были разделены на 2 группы: в основную вошли 22 пациента и контрольную - 24. Клинически группы были сопоставимы. Пациенты основной группы наряду с общепринятыми средствами получали Кортексин по 10 мг внутримышечно ежедневно однократно в течение 10 дней. Контрольной группе назначалась только стандартная терапия. Для оценки динамики выраженности психопатологических показателей использовались стандартизированные опросники: шкала Цунга для самооценки тревоги и депрессии, опросник САН для оценки самочувствия, активности, настроения, а также корректурная проба для определения устойчивости внимания и методика «кратковременная зрительная память на числа» (КЗП) для оценки кратковременной памяти. С целью изучения терапевтической динамики в процессе принудительно лечения использовалось нейропсихологическое исследование. Был применен классический нейропсихологический метод исследования по А.Р. Лурия (1969). Выбор данной методики продиктован тем, что она чувствительна к различным изменениям функционального состояния головного мозга и выявляет патологические состояния различных отделов мозга. Помимо выявления локализации дисфункциональных изменений в головном мозге, с помощью этого метода можно объективизировать интеллектуально-мнестические функции и изменения в эмоциональной сфере больных. Полученные данные использовались для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий во время принудительного лечения. Изучаемые больные обследовались нейропсихологическим методом на первом этапе принудительного лечения, а затем проводилось повторное тестирование в процессе проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Полученные результаты и их обсуждение. При анализе данных объективного нейропсихологического исследования больных органическими психическими расстройствами, совершившими ООД в возрасте 50 лет и старше выявлялась достаточно разнообразная диффузная симптоматика, свидетельствующая о нарушениях у них познавательных процессов. Ведущее место занимали признаки интеллектуально-мнестического снижения (80%). При этом чаще отмечались дефекты слухо-речевой памяти в звене отсроченного воспроизведения материала (64,3%), тогда как зрительная память страдала реже, в основном в звене непосредственного воспроизведения (28,5 %). При выполнении интеллектуальных проб данная группа больных испытывала наибольшие затруднения при трактовке пословиц, решении арифметических задач, осмыслении серийных сюжетных картинок, тогда как классификация предметов «4-й лишний» нарушалась негрубо. Следует подчеркнуть, что всем обследуемым лицам было свойственно замедление темпа выполнения как интеллектуальных, так и двигательных проб. Более чем в половине случаев отмечались дефекты различных видов праксиса (кинетического, пространственного, динамического, конструктивного). Лишь у отдельных больных встречались негрубые нарушения речи в виде элементов моторной, сенсорной или семантической афазии. Недостаточность тактильного (дермолексия, чувство локализации прикосновения), зрительного и оптико-пространственного восприятия (ошибки в пробе с часами, географической карте) обнаруживались в среднем в 33% случаев. Степень выраженности дефектов мозговых функций была значительной и в среднем составляла 2 балла, колеблясь от 1 до 3 баллов у отдельных больных. Указанные нарушения обусловливались снижением темпа протекания психических процессов, трудностями аналитико-синтетической деятельности, ригидностью мыслительных процессов, повышенной тормозимостью следов и т.д. Таким образом, у больных с органическими психическими расстройствами обнаруживалась достаточно выраженная нейропсихологическая симптоматика со стороны различных корковых зон головного мозга, преимущественно левого его полушария. Преобладание признаков поражения левой гемисферы говорит о большей ее уязвимости. Полученные результаты, вероятно, связаны с тем, что функции, традиционно связываемые с доминированием левого полушария, формируются позже и страдают в первую очередь. Обнаружена корреляция между степенью выраженности нейропсихологических симптомов и тяжестью клинических проявлений. Терапевтический эффект различной степени выраженности отмечался у 20 больных основной группы. После окончания курса лечения Кортексином динамические наблюдения за больными с органическими психическими расстройствами показывают, что раньше других (с достоверностью различий р<0,01) происходит исчезновение психотической продукции, более длительно сохраняются аффективные, неврозоподобные и астенические проявления. Однако наиболее стойкими оказываются нарушения высших психических функций, часть из которых остается в течение некоторого времени после нивелирования клинических симптомов, а часть продолжает выявляться и в последующем, уменьшается лишь степень их выраженности (табл. 1, 2). Интересным представляется тот факт, что первыми исчезают или смягчаются признаки, обусловленные поражением структур левого полушария, тогда как правополушарная симптоматика угасает позже. Нейропсихологическими критериями эффективности реабилитационных мероприятий при терапии Кортексином являлись следующие: ослабление импульсивности, дефектов праксисов, обманов памяти, повышение темпа выполнения заданий и улучшение врабатываемости, а также уменьшение степени выраженности интеллектуальной недостаточности (с достоверностью различий р<0,01). Таблица 1. Динамика показателей аффективной сферы у больных органическими психическими расстройствами Показатель с применением кортексина стандартное лечение до лечения (p< 0,05) после лечения (p< 0,05) до лечения (p< 0,05) после лечения (p< 0,05) Шкала Цунга Тревога 57,4±10,3 42,7±13,9 58,2±8,3 49,2±11,0 Депрессия 54,7±7,3 43,9±5,6 55,7±9,3 48,0±10,4 Опросник САН Самочувствие 22,1±3,2 36,3±5,3 23,5±4,3 30,7±4,5 Активность 25,3 + 7,7 34,8±10,0 23,4 + 6,7 30,2±4,9 Настроение 26,3±6,9 35,9±12,2 22,7±8,2 31,2±6,7 Таблица 2. Динамика показателей когнитивной сферы у больных органическими психическими расстройствами Методика с применением кортексина стандартное лечение до лечения (p< 0,05) после лечения (p< 0,05) до лечения (p< 0,05) после лечения (p< 0,05) Корректурная проба Показатели когнитивных расстройств 138,9±228,01 1259,9±261,4 134,2±222,09 1196,1±233,7 Количество ошибок 29,9±3,4 18,1±3,2 28,4±2,7 23,8±2,3 Методика КЗП 2,3±1,2 3,2±1,2 2,6±0,9 2,9±0,9 Выводы. Таким образом, можно заключить, что приведенные материалы сравнительных клинических исследований показывают, что отечественный препарат пептидной структуры «Кортексин», обладающий многоплановым специфическим регуляторным действием на кору головного мозга, является эффективным средством для лечения и реабилитации больных старших возрастных групп с органическими психическими расстройствами, а также является действенным компонентом комплексной терапии когнитивных и аффективных расстройств у рассматриваемой группы пациентов. Применение кортексина достоверно повышает реабилитационный потенциал больных и не сопровождается осложнениями, побочными действиями и лекарственной зависимостью.

About the authors

E R Kunafina

References