OTDALENNYE REZUL'TATY KhIRURGIChESKOGO LEChENIYa OPUKhOLEY NADPOChEChNIKOV
- Authors: Parkhisenko Y.A1, Tsurkan AY.1, Strukova ON1, Makhortova GG1
-
Affiliations:
- Issue: No 26 (2006)
- Pages: 96-101
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/980
- DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2006-0-26-96-101
Cite item
Full Text
Abstract
В общехирургических отделениях № 2 и 3 Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 2000 по 2004 годы оперировано 88 больных по поводу опухолей надпочечников. Среди них 69 женщин и 19 мужчин, в возрасте от 18 до 74 лет. Всем больным выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование (исследование ванилилминдальной кислоты в суточной моче, экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, уровня АКТГ, кортизола, электролитов в крови, УЗИ, КТ, МРТ). С использованием открытых доступов были оперированы 27 больных, эндоскопических доступов - 61. Отдаленные результаты лечения проанализированы у 59 больных в сроки от 2 до 6 лет. В наших наблюдениях радикальное удаление опухолей надпочечников приводило к стойкой нормализации АД у 64,4% больных. Рецидивов опухолей не выявлено. Учитывая отдаленные результаты адреналэктомии необходимо многолетнее диспансерное наблюдение за всеми больными после хирургического лечения. Своевременное хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников является эффективным, значительно улучшает качество жизни пациентов.
Full Text
Актуальность. Хирургическое лечение опухолей надпочечников не всегда дает ожидаемый результат. По данным ряда авторов [3] примерно у 20-30% больных после операции гипертония остается, а у 5-10% она рецидивирует спустя некоторое время. Хорошо известно, что изучение результатов лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет судить о целесообразности выбора того или иного метода лечения, его эффективности в целом, влиянии на каждого отдельного пациента и является своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни. Цель данной работы - оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с опухолями надпочечников. Материал и методы исследования. В общехирургических отделениях № 2 и 3 Воронежской областной клинической больницы №1 за период с 2000 по 2004 годы оперировано 88 больных по поводу опухолей надпочечников. Среди них 69 женщин и 19 мужчин, в возрасте от 18 до 74 лет. Установлено, что распространенность опухолей надпочечников высокая в группах пациентов 31-40 и 61-70 лет, достигая пика в у больных от 41 до 60 лет. Заболевания надпочечников были представлены следующими нозологическими формами: первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) - 16 (18,2%), синдром Кушинга - 23 (26,1%), феохромоцитома - 11 (12,5%), гормонально-неактивные опухоли надпочечников - 38 (43,2%) наблюдения (рис. 1). Левосторонняя локализация новообразования была у 36 (40,9%) пациентов, у 52 (59,1%) диагностированы опухоли правого надпочечника. Рис. 1. Структура нозологических форм патологии надпочечника. 1 - синдром Конна (n=16), 2 - синдром Кушинга (n=23), 3 - феохромоцитомы (n=11), гормонально-неактивные опухоли надпочечников (n=38). Обследование пациентов включало клинико-лабораторные и инструментальные исследования. Для оценки функционального состояния надпочечников определяли уровень кортизола в плазме крови, экскрецию ванилилминдальной кислоты, 17-ОКС и 17-КС с суточной мочой, концентрацию электролитов в плазме крови, уровень адренокортикотропного гормона. Из визуализирующих методов использовали УЗИ, КТ и МРТ. Полученные результаты и их обсуждение. На момент поступления все пациенты с альдостеронпродуцирующей аденомой предъявляли жалобы на повышение артериального давления (АД). Кризовое течение артериальной гипертензии с повышением АД более 200/100 мм. рт. ст. наблюдалось у 11 человек, стабильная артериальная гипертензия с уровнем АД в пределах 160/80-180/90 у 2 человек. Жалобы на головную боль, учащенное мочеиспускание, слабость и повышенную утомляемость беспокоили 12 человек. Из 23 больных с кортикостеромой 22 предъявляли жалобы на повышение АД. У одной половины больных наблюдалось кризовое течение артериальной гипертензии с повышением АД более 200/110 мм. рт. ст., у другой половины больных - стабильная артериальная гипертензия с уровнем АД в пределах 150/90-190/100 мм. рт. ст. У 4 пациентов отмечалась характерная клиническая картина синдрома Кушинга, у 2 из них верифицирован адренокортикальный рак. Кризовое течение артериальной гипертензии с повышением АД более 240/140 мм. рт. ст. отмечено у 7 пациентов с феохромоцитомой, стабильная артериальная гипертензия с уровнем АД до 200/110 мм. рт. ст. - у 1 пациента с феохромоцитомой. Смешанная форма, при которой на фоне стабильно повышенного АД отмечались кризы, наблюдалась у 3 больных с феохромоцитомой. Во время кризов больные жаловались на головные боли, выраженное сердцебиение, потливость, ощущение болей в области сердца. У одного пациента с кризовым течением артериальной гипертензии с повышением АД до 280/110 мм. рт. ст., сопровождающимся сердцебиением, рвотой, тянущими болями в левом подреберье, повышением температуры тела, верифицирована злокачественная феохромоцитома. Изучение клинической картины у пациентов с опухолями надпочечников позволило выявить следующие сопутствующие заболевания: ишемическую болезнь сердца у 12 человек, мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит - у 7, желчно-каменную болезнь, хронический холецистит - у 6, ожирение - у 5, дисциркуляторную энцефалопатию - у 4, хронический гепатит - у 4, хронический панкреатит - у 3, инсулиннезависимый сахарный диабет - у 3 больных, опухоль яичника - у 3, фибромиому матки - у 3, кисту почки - у 2, различными заболеваниями щитовидной железы страдало 5 пациентов (в том числе - хронический аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидный узловой и многоузловой зоб). Операции на щитовидной железе по поводу узлового, многоузлового и диффузного токсического зобов произведены у 5 больных, нефрэктомия по поводу рака почки - у 4 больных, мастэктомия по поводу опухоли молочной железы - у 1 больной. УЗИ выполнено 63 больным, установить наличие опухолевого процесса удалось у 57. В 19,3% истинные размеры удаленных новообразований оказались больше на 1 - 1,5 см и в 15,8% см меньше на 1 - 1,5 см, чем по данным УЗИ. Интраоперационное ультразвуковое исследование произведено 3 больным. РКТ выполнена 70 пациентам, МРТ - 2 пациентам. Только в одном случае при РКТ не была выявлена опухоль надпочечника. У 52 больных ультразвуковая диагностика сочеталась с проведением КТ, что способствовало уточнению характера и распространенности опухоли. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия новообразований надпочечников под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала применялась 14 (15,9%) больным. Наличие злокачественного процесса обнаружено у 3 больных, аденома - у 2, миелолипома - у 2, нейрофиброма - у 1. Цитологическое заключение остальных 6 пациентов не соответствовало результатам морфологической диагностики. Из 88 больных с опухолями надпочечников радикальное оперативное вмешательство выполнено 87, а у 1 пациентки процесс признан неоперабельным из-за прорастания опухоли в нижнюю полую вену. С использованием открытых доступов были оперированы 27 (30,7%) больных, эндоскопических доступов - 61 (69,3%). При морфологическом исследовании удаленных надпочечников аденома верифицирована в 53 (60,2%) случаях (светлоклеточная аденома - в 36, темноклеточная аденома - в 1, аденома смешанного строения - в 16), адренокортикальный рак - в 11 (12,5%), феохромоцитома - в 10 (11,4%), миелолипома - в 4 (4,5%), гиперплазия коры надпочечника - в 2 (2,3%), киста надпочечника - в 2 (2,3%), ганглионеврома - в 1 (1,1%), невринома - в 1 (1,1%), ангиома - в 1 (1,1%), нейрофиброма - в 1 (1,1%), злокачественная феохромоцитома - в 1 (1,1%), метастаз - в 1 (1,1%) случае. Доброкачественный процесс выявили у 75 (85,2%) больных, злокачественный - у 13 (14,8%), из них у 1 пациента был метастаз светлоклеточного рака почки и у 1 больного - рак левого надпочечника с метастазом в легкое. При выполнении 27 больным адреналэктомии открытой методикой торакофренолюмботомический доступ использовали у 16 пациентов (правосторонний - у 8, левосторонний - у 8), люмботомический - у 8 (правосторонний - у 2, левосторонний - 6), люмботомический по Федорову - у 1, лапаротомный типа Хельмана - у 1, лапаротомия разрезом типа «мерседес» произведена у 1 больного. Объём оперативного вмешательства заключался в проведении адреналэктомии, в одном случае у больного с метастазом в легкое адреналэктомия сочеталась с атипичной резекцией легкого и в 2 случаях у пациентов с кортикобластомой и феохромобластомой с размерами опухолей соответственно 22 и 30 см адреналэктомия из торакофренолюмботомического доступа сочеталась с нефрэктомией. В одном наблюдении адреналэктомия с использованием доступа типа «мерседес» сочеталась с сегментарно-краевой резекцией печени с опухолью, холецистэктомией. Доброкачественный процесс установлен у 19 больных, злокачественный - у 8. Величина доброкачественных опухолей варьировала от 1,5 до 11 см в диаметре. У 3 больных со злокачественным новообразованием надпочечников размер опухоли составил 5 см, у 1 больной с метастазом в легкое - 8 см, у 2 пациентов удалили опухоли 12 и 18 см в диаметре. У 1 больной адреналэктомия сочеталась с гемитиреоидэктомией справа. Эндовидеоскопические вмешательства при правосторонней локализации опухоли осуществлялись с использованием лапароскопического доступа у 29 (33%) больных и заднего ретроперитонеоскопического доступа в различных модификациях у 32 (36,4%). Адреналэктомия с использованием заднего ретроперитонеоскопического доступа при левосторонней локализации опухоли выполнена у 22 больных, при правосторонней локализации - у 10. Анализ гистологических исследований показал, что у 55 пациентов доброкачественные новообразования, у 6 - злокачественный процесс. Размеры удаленных доброкачественных образований колебались от 1,5 до 9, злокачественных опухолей - от 3,5 до 9 см. Больные со злокачественными новообразованиями были оперированы эндовидеоскопически, т.к. до операции признаки злокачественного роста отсутствовали. Симультанные операции произведены 7 больным. Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия у 2 больных сочеталась с холецистэктомией, у 1 больной - с овариосальпингэктомией с опухолью, у 1 больного - с фенестрацией кисты правой почки и у 1 пациентки - с вскрытием кисты правого яичника. Задняя ретроперитонеоскопическая левосторонняя адреналэктомия сочеталась у 2 больных с фенестрацией кисты левой почки. Из 88 больных известна судьба 66 человек (75 %). Умерли в различные сроки после операции от основного заболевания 2 больных, одному из них не удалось удалить опухоль, прораставшую в нижнюю полую вену. Одна пациентка с синдромом Кушинга, обусловленным злокачественной кортикостеромой с величиной опухоли 9 см, умерла в 28 лет через 5 месяцев после лапароскопической адреналэктомии справа, паракавальной и паранефральной лимфаденэктомии с диссекцией забрюшинной и паранефральной клетчатки. От других заболеваний, не связанных с основным, умерло 5 человек. Один больной, оперированный по поводу аденомы левого надпочечника, умер через 1 год после операции в возрасте 63 лет от рака легкого. Через несколько месяцев после операции в возрасте 66 лет от инфаркта миокарда умерла больная, которой была произведена лапароскопическая адреналэктомия справа и удалена невринома. Через 5 месяцев после задней ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу адренокортикального рака с размером опухоли 7,5 см умер пациент в возрасте 54 года от альвеолярной рабдомиосаркомы. Через 4 года после ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу аденомы левого надпочечника в возрасте 45 лет умер больной от рака почки. Один пациент погиб. Специальному изучению результатов оперативного лечения подвергнуты 59 больных (25 больных с инциденталомой, 17 больных с кортикостеромой, 6 больных с феохромоцитомой, 11 больных с альдостеромой). Сроки наблюдения за больными от 2 до 6 лет: 6 лет после операции прошло у 13 больных, 5 лет - у 13 больных, 4 года - у 11 больных, 3 года - у 9 больных и 2 года - у 13 больных. При изучении результатов хирургического лечения использовался специально разработанный опросник. Специализированный опросник, созданный для оценки качества жизни больных с опухолями надпочечников, включает 30 вопросов, затрагивающих области жизни наиболее значимые для больных: выраженность симптомов болезни, физическая активность, эмоциональное состояние, сексуальная активность, социальное функционирование, медикаментозный компонент, общий показатель качества жизни. Наряду с этим выполнялось УЗИ области надпочечников, РКТ или МРТ брюшной полости, исследовали гормональный профиль (кортизол плазмы крови, 17-КС, 17-ОКС, ВМК суточной мочи), электролиты крови. Установлено, что у всех больных в ранние сроки после операции исчезли прежние гипертонические кризы, как правило, существенно снизилось артериальное давление или же оно стало нормальным. Стойкая нормализация АД наступила у 38 больных (64,4%). У 6 больных АД после операции существенно снизилось, но отмечалась стабильная артериальная гипертензия с повышением АД в пределах 160-190/100 мм. рт. ст. У 15 пациентов наблюдалось кризовое течение артериальной гипертензии с повышением АД в пределах 200-230/110 мм. рт. ст. Во всех случаях артериальная гипертензия протекала значительно благоприятнее, чем до операции, при этом АД хорошо корригировалось обычными медикаментозными средствами. Лишь у 2 больных с постоянной формой артериальной гипертензии на фоне приема гипотензивных препаратов АД не достигало нормальных цифр. У пациентов, оперированных по поводу доброкачественной кортикостеромы, были устранены гормональные нарушения: побледнели стрии, исчез гирсутизм, резко изменился внешний вид больных. Менструальная функция восстановилась через 1-4 месяца, стабилизировалось АД. У больных, перенесших адреналэктомию по поводу альдостеромы, нормализовались электролитные нарушения, стабилизировалось АД. Нормализовался уровень кортизола в плазме крови у 53 больных. Однако 6 пациентов, оперированных по поводу кортикостеромы и инциденталомы надпочечника, в течение первых трех лет получали заместительную терапию с целью компенсации развившейся надпочечниковой недостаточности, из них только у двух больных отмечались выраженные признаки надпочечниковой недостаточности. При компьютерной томографии и УЗИ не выявлено рецидивов опухоли или ее метастазов. Выводы: 1. Радикальное удаление опухолей надпочечников позволяет достигнуть стойкую нормализацию АД в послеоперационном периоде у 64,4% больных. 2. Учитывая отдаленные результаты адреналэктомии необходимо многолетнее диспансерное наблюдение за всеми больными после хирургического лечения, которое должно включать в себя: регистрацию АД, ЭКГ, определение гормонального фона, электролитов, УЗИ или КТ и соответствующие реабилитационные мероприятия. 3. Своевременное хирургическое лечение больных с опухолями надпочечников является эффективным, значительно улучшает качество жизни пациентов.×
References
- Бондаренко В. О., Ермолов А. С., Коваленко Т. И., Кондратьев А. В. Хирургия опухолей надпочечников. Хирургия 2004; 5: 61-64.
- Ветшев П. С., Шкроб О. С., Ипполитов Л. И., Полунин Г. В. Диагностика и хирургическое лечение артериальных гипертензий надпочечникового генеза. Хирургия 2001; 1: 33-40.
- Калинин А. П., Тишенина Р. С., Богатырев О. П., Молчанова Г. С., Лукьянчиков В. Г., Гарагезова А. Р. Клинико-биохимические тесты в изучении отдаленных результатов хирургического лечения первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы.- М.: МОНИКИ. Издатель Е. Разумова, 2000.-32 с.
- Gill I. S., Hobart M. G., Schweizer D., Bravo E. L. Outpatient adrenalectomy. J Urol 2000; 163: 3: 717-720.
- Horita Y., Inenaga T., Nakahama H. et al. Cause of residual hypertension after adrenalectomy in patients with primary hyperaldosteronism. Am J Kidney Dis 2001; 37: 5: 884-889.
