KOMPLEKSNOE ISSLEDOVANIE BOL'NYKh S ARTERIAL'NOY GIPERTENZIEY PRI UMEN'ShENNYKh RAZMERAKh POChEK

Abstract

Дуплексное сканирование почечных артерий может быть использовано в комплексной диагностике при артериальной гипертензии для исключения вазоренальной или нефрогенной гипертензии, а также с целью дифференциальной диагностики вторично сморщенной и гипоплазированной почки. Использование экскреторной урографии у таких пациентов позволяет также оценить выделительную функцию почек.

Full Text

Актуальность. Ультразвуковая ангиография почек с использованием B-режима цветного картирования и допплерографии почечных артерий составляет обязательную часть исследования больных повышенным артериальным давлением для исключения вазоренальной или ренопаренхиматозной гипертензии. Роль ультразвуковой ангиографии возрастает в случае дифференциальной диагностики гипоплазированной и вторично сморщенной почки. Комплексное обследование с использованием экскреторной урографии у таких пациентов позволяет также оценить выделительную функцию почек. Материал и методы исследования. Для анализа отобраны результаты исследования 30 больных с впервые выявленными уменьшенными размерами почек в возрасте от 40 до 65 лет с артериальной гипертензией. Всем пациентам выполняли УЗИ почек в B-режиме по стандартной методике и дуплексное сканирование основного ствола, сегментарных и дуговых артерий. Исследование проводили из заднелатерального доступа на аппарате Aloxa 1700 датчиком 3,5 МГц. Оценивались количественные характеристики почечного кровотока: Vс (см/с); Vд (см/с); индекс резистентности (RI) и Ratio (Vmax / Vmin), а также качественные характеристики (состояние сосудистого рисунка, тип кровоснабжения, наличие или отсутствие симптома «обгорелого дерева»). У части больных по показаниям проводились также экскреторная урография и компьютерная томография органов брюшной полости. Полученные результаты и их обсуждение. При традиционном ультразвуковом исследовании в B-режиме у всех пациентов выявлено уменьшение размеров почек. Длина почек в среднем составила 6,0±0,02 см; толщина - 3,0±0,2 см; толщина паренхимы - 7,0±0,2 мм. У 12 пациентов контуры почек были неровными, паренхима неравномерно истончена, эхогенность её повышена, отсутствовала кортикомедуллярная дифференцировка паренхимы. Структурный индекс (М.П. Бурых и соавт.) был снижен и составил в среднем 0,35±0,2. У 5 пациентов этой группы имел место диагноз хронического пиелонефрита в анамнезе. У всех больных был зарегистрирован высокорезистивный кровоток в дуговых артериях паренхимы, показатели индекса резистентности колебались от 0,68 до 0,72 и составили в среднем 0,7±0,2. У 15 исследованных больных контуры почек в B-режиме имели чёткие очертания, паренхима была равномерно истончена; кортикомедуллярная дифференцировка выражена. Структурный индекс колебался от 0,15±0,2 до 0,35±0,2 и составил в среднем 0,47±0,2. В одном случае возникли трудности при дифференциальной диагностике гипоплазированной и вторично сморщенной почки; решающим при постановке диагноза явился результат допплерографии почечных артерий: в паренхиме почек, в основном стволе и в сегментарных артериях регистрировался высокорезистивный кровоток. В другом случае вторично сморщенная почка была гипоплазирована, что подтвердила экскреторная урография (равномерное уменьшение ЧЛС и размеров почки с сохранением её выделительной функции). Ниже приведены два случая из клинической практики больных с артериальной гипертензией, имеющих уменьшенные размеры почек. 1. Больная Л., 53 г. Диагноз: ГБ II ст., ХСН I; стабильно высокие цифры артериального давления. По данным анамнеза длительность артериальной гипертензии более 10 лет; заболевание почек отрицает. Предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, подъёмы артериального давления до 200 / 120 мм рт. ст. При объективном осмотре - состояние удовлетворительное, АД - 140 / 110 мм рт. ст., пульс 80 ударов в минуту. В общем анализе крови и мочи отклонений от нормы не выявлено. Холестерин крови 5,3 ммоль/л; креатинин крови 121 мкмоль/л, сахар крови 5 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании правая почка размером 57 × 42 мм, паренхима её неравномерно истончена (от 6 до 9 мм). Контуры правой почки неровные, чёткие, кортикомедуллярная дифференцировка паренхимы нарушена. При УДК артерий почки - обеднение сосудистого рисунка паренхимы правой почки, при допплерографии в артериях паренхимы, сегментарных артериях и основном стволе регистрируется высокорезистивный кровоток (индекс резистивности 0,68 - 0,72), диастолическая скорость была снижена до 4 см/с. Показатели кровотока левой почки больной Л. были в пределах возрастной нормы. При экскреторной урографии выявлено уменьшение размеров правой почки, уменьшение размеров ЧЛС правой почки по сравнению с контрлатеральной почкой. Выделительная функция почек сохранена (выделение контрастного вещества обеими почками одновременно). Рис. 1. Больная Л., 53 года. Диагноз: гипертоническая болезнь II степени; стабильно высокие цифры АД. Вторично сморщенная правая почка. Размеры почки уменьшены, паренхима её неравномерно истончена. Рис. 2. Больная Л., 53 года. Высокорезистивный кровоток в основном стволе почечной артерии (правая почка). Рис. 3. Больная Л., 53 года. Высокорезистивный кровоток в дуговых артериях паренхимы. RI = 0,68; Vс = 18 см/с; Vд = 4 см/с. Рис. 4. Больная Л., 53 года. Экскреторная урография 15 ´ (контрастированы обе ЧЛС обеих почек, справа равномерное уменьшение ЧЛС и размеров почек по сравнению с контрлатеральной почкой). Выделительная функция правой почки сохранена. 2. Больной М., 59 лет. Диагноз: ГБ II ст., риск 3; ХСН I, ФК II; стабильно высокие цифры артериального давления. Предъявляет жалобы на повышение артериального давления в течение 15 лет, слабость, головную боль, сердцебиение, боли в сердце при физической нагрузке и ходьбе. При объективном осмотре - АД 160 / 90 мм рт. ст.; пульс 80 ударов в минуту. В анализах крови и мочи изменений не выявлено. Креатинин крови 7,2 мкмоль/л, мочевина крови 5,2 мкмоль/л, сахар крови 5,1 ммоль/л, холестерин крови 5 ммоль/л. Суточное мониторирование артериального давления: 200 / 100 - 160 / 90 - 270 / 150 - 220 / 140 - 170 / 100 мм рт. ст. При ультразвуковом исследовании правая почка уменьшена в размерах: 52 × 36 мм, паренхима равномерно истончена до 5,0 мм, структурный индекс 0,1. Кортикомедуллярная дифференцировка паренхимы не выражена. При УЗДГ с УДК в паренхиме правой почки кровоток не регистрируется, в основном стволе правой почечной артерии систолическая скорость 6 см/с, диастолическая скорость 2 см/с, индекс резистивности 0,66. В левой почке систолическая и диастолическая скорости, а также индекс резистивности в пределах возрастной нормы. Рис. 5. Больной М., 59 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь II степени, риск 3; ХСН, стабильно высокие цифры АД. Уменьшенная в размерах правая почка. Рис. 6. Больной М., 59 лет. Кровоток в основном стволе почечной артерии уменьшенной в размерах почки. Кровоток обеднён, в паренхиме не регистрируется. Паренхима равномерно истончена. Структурный индекс 0,2 º. Vс снижена до 6 см/с; Vд - до 2,0 см/с; RI - до 0,66; Ratio - до 2,4. Рис. 7. Больной М., 59 лет. Левая почка нормальных размеров (96 × 46 мм, толщина паренхимы 13 мм, СИ 0,31). Кровоток в основном стволе почечной артерии достаточный. RI и Vс в пределах нормы. Выводы. Таким образом, дуплексное сканирование почечных артерий может быть использовано в комплексной диагностике при артериальной гипертензии для исключения вазоренальной или нефрогенной гипертензии, а также с целью дифференциальной диагностики вторично сморщенной и гипоплазированной почки.