SRAVNITEL'NAYa EFFEKTIVNOST' ANTIGIPERTENZIVNOGO I METABOLIChESKOGO DEYSTVIYa ANTAGONISTOV KAL'TsIYa, IAPF I AGONISTOV IMIDAZOLINOVYKh RETsEPTOROV U PATsIENTOV S METABOLIChESKIM SINDROMOM
- Authors: Babkin AP1, Yakunina EN1
-
Affiliations:
- Issue: No 26 (2006)
- Pages: 55-60
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/965
- DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2006-0-26-55-60
Cite item
Full Text
Abstract
В статье рассматриваются результаты исследования, направленного на изучение эффективности различных групп антигипертензивных препаратов на суточный профиль АД и метаболические нарушения у пациентов с метаболическим синдромом. Проанализированы результаты 12 недельной терапии 104 больных, рандомизированных в 4 группы. Как показало исследование, все препараты сопоставимо уменьшают уровень АД, но по-разному влияют на циркадный ритм АД, липидный обмен и инсулинорезистентность.
Full Text
Актуальность. Метаболический синдром, описанный G. Reaven в 1988, включает в себя увеличение массы висцерального жира, нарушение чувствительности периферических тканей к инсулину, увеличение количества инсулина в периферической крови, повышение артериального давления и развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов(2). По данным исследования NHANES 10% женщин и 15% мужчин с нормальной толерантностью к глюкозе имеют признаки метаболического синдрома, среди лиц, страдающих артериальной гипертензией распространенность метаболического синдрома увеличивается до 60% в популяции, а среди лиц с ожирением и избыточной массой тела эта величина колеблется от 22 до 70%(1). Выявление компонентов метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку, при соответствующем лечении можно добиться уменьшения выраженности основных проявлений, и, кроме того компоненты метаболического синдрома являются предикторами развития таких заболеваний как сахарный диабет 2 типа, ИБС, инсульт. Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме является не только симптомом заболевания, но и одним из ведущих звеньев патогенеза этого состояния, поэтому лечение АГ является патогенетической терапией при МС(5). В соответствии с рекомендациями по лечению АГ, при метаболическом синдроме антигипертензивные средства должны улучшать профиль АД, снижать риск сердечно-сосудистых осложнений и иметь положительный или нейтральный метаболический эффект (7,3). Целью исследования является изучение влияния различных антигипертензивных препаратов на суточный профиль АД, а также на углеводный и липидный обмен пациентов с метаболическим синдромом. Материал и методы исследования. В исследование были включены 104 больных (27 мужчин и 77 женщин). Средний возраст больных составил 54,4±0,8 года, длительность артериальной гипертонии 1-2 степени составила 9,3±0,6 лет, ИМТ- 33,2±1,7 кг/м2, окружность талии (ОТ) -105,2±1,5 см. У 20 больных диагностирован сахарный диабет 2 тип, у 15 - нарушение толерантности к глюкозе. Суточную динамику АД и оценивали по результатам СМАД на аппарате CardioTens 01 фирмы Meditech (Венгрия). АД измеряли каждые 15 мин во время бодрствования (с 7.00 до 22.00) и каждые 30 мин во время сна (с 22.00 до 7.00) с условием соблюдения пациентами обычного режима. Для определения величины утреннего подъема был выделен специальный период с 4.00 до 10.00 с кратностью измерения через 15 минут. В дни проведения СМАД пациентам было предложено вести дневник, в котором отмечались характер физической активности, качество сна, описание жалоб пациентов, время и кратность приема лекарственных препаратов. В суточном профиле АД рассчитывали следующие показатели: средние значения систолического АД за сутки (САДс), день (САДап), ночь (САДпп), диастолического АД (соответственно САДд, ДАДап, ДАДпп); вариабельность АД как стандартное отклонение от соответствующих средних показателей АД; "нагрузку давлением" оценивали по индексу времени (ИВ) гипертензии как процент величин АД выше 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью; Всем больным проводилось исследование липидного и углеводного обменов. Содержание общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке определяли ферментативным методом c помощью наборов фирмы «Biocon» и «Human» Германия на биохимическом анализаторе. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) (в ммоль/л) исследовали после осаждения ферментативным методом. ХСЛНП вычисляли по формуле по формуле Friedwald et al. (1972). ХС ЛПНП=ХС - (ТГ/5+ХСЛПВП) Концентрацию глюкозы в (ммоль/л) в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом натощак. Пациентам с уровнем глюкозы > 6,1ммоль/л, но не имевших в анамнезе сахарного диабета 2 типа проводили тест толерантности к глюкозе (ГТТ). Кроме того, определяли содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) (в мЕд/мл) в плазме крови натощак методом радиоиммунного анализа на анализаторе Elecsys фирмы F. Hoffman-La Roche, (Швейцария). Инсулинорезистентность (ИР) определяли по величине индекса Homa, который вычислялся по формуле: [Инсулин натощак (мЕд/мл) * глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5]. Величины Homa <2,77 принимали за нормальные значения (4). Обследование больных проводилось после отмывочного периода. В течение 7 дней до начала исследования отменялись гипотензивные препараты, за исключением ситуационного приема капотена. После обследования, больные, включенные в исследование для медикаментозного лечения были рандомизированы на 4 подгруппы. Первая подгруппа (22 человек) получала моксонидин в суточной дозе 4 мг (физиотенз, производство фирмы «Solvay») однократно. Вторая подгруппа (17 человек) получала квинаприл 20 мг в сутки однократно (аккупро, производство фирмы «Pfizer»). Третья подгруппа (13 человек) получала нифедипин 20-40мг (коринфар-ретард фирма «Pliva») в сутки в 1-2 приема. Четвертая группа численностью 54 человека составила группу контроля, сопоставимую по полу, возрасту, длительности и степени АГ с группами моксонидина, квинаприла и нифедипина, но с нормальной массой тела. Контрольная группа получала рутинную гипотензивную терапию. Контрольное обследование больных проводилось через 12 недель антигипертензивной терапии. Полученные результаты и их обсуждение. Лечение квинаприлом сопровождалось снижением САДс на 20мм рт.ст. (16%) от исходного, САДап-на 21мм рт.ст. 11%, САДпп-на 8мм рт.ст (10%),уменьшилось также и ДАДап на 12 мм рт.ст.(9,8%). Целевых уровней АД в группе квинаприла достигли 14 (82,4%) больных. Отмечено уменьшение нагрузки давлением по показателю индекса времени на 28%. Величина утреннего подъем (ВУП) систолического АД уменьшилась на 9% (см. рис.). Лечение моксонидином привело к снижению САДс на 16,0мм рт.ст(11%) от исходного, САДап- на 16,0ммрт.ст (10,6%).Целевых значений АД в группе моксонидина достигли -15 (68,2%) больных. Достоверно уменьшилась нагрузка давлением САДс с 68,3±5,1% до 42,5±6,3% времени. Величина утреннего подъема систолического АД (ВУП) уменьшилась на 7,5%, ВУП диастолического АД на 17,5%. Рис. Динамика САД при лечении квинаприлом, моксонидином, коринфаром-ретард Лечение коринфаром ретард в суточной дозе 40 мг привело к уменьшению САДс с 145,1±3,0 мм рт. ст. до 133,6±4,6 мм рт.ст (8%), САДд с 88,7±2,6 мм рт.ст. до 80,9±2,9 мм рт.ст.(8,8%)САД и ДАД в активный соответственно уменьшились с 151,1±2,9 до 138,5±4.4 мм рт ст.(8,4%) и с 94,4±2,5 до 85,2±5,8 мм рт ст.(9,7%). Нагрузка давлением по индексу времени уменьшилась на 22% САД и 19,6 % ДАД. В контрольной группе САДс уменьшилось на 2 мм рт.ст (1,4%), САДап на 4мм рт.ст.(3,1%), САДд не изменилось и составило 82 мм рт.ст. Индекс времени САДс в начале и конце исследования составил 66% и 61% времени соответственно. Динамика суточного профиля АД под влиянием антигипертензивной терапии представлена в таблице 1.В группе моксонидина в результате лечения количество пациентов с достаточным снижением АД в ночное время (дипперов) увеличилось на 42%, а количество нон дипперов и найт пикеров уменьшилось вдвое. В группе квинаприла также отмечена нормализация суточного профиля АД у 10 больных дипперов, по сравнению с 6 больными дипперами в начале исследования. Известно, что недостаточное снижение АД в ночное время или «монотонный» суточный профиль АД усиливает проявления поражения органов мишеней и увеличивает риск развития осложнений артериальной гипертонии, в частности инсульта (24% против 3% у лиц с нормальным ночным снижением АД) и инфаркта миокарда(6). В группе коринфара ретард не отмечено существенных изменений в суточном профиле АД. Таблица 1 Динамика суточного профиля АД на фоне антигипертензивной терапии Препарат Измерение DIPPER NON- DIPPER OVER-DIPPER NIGHT-PEAKER Моксонидин (физиотенз) до лечения 7 6 5 2 после лечения 12 3 4 1 Квинаприл (аккупро) до лечения 6 3 4 0 после лечения 10 2 5 0 Нифедипин (коринфар-ретард) до лечения 6 3 4 0 после лечения 7 3 2 1 Контрольная группа до лечения 33 12 4 4 после лечения 21 18 3 7 При исследовании липидного и углеводного обменов выявлены следующие изменения (табл.2) Лечение моксонидином сопровождалось уменьшением ИРИ с 18,3±1,4 мЕд/мл до14,6±1,2 мЕд/мл (р<0,05), степень ИР уменьшилась с 5,1±0,9 до 4,1±0,7 (р>0,05) по индексу HOMA. Достоверно уменьшились уровень общего холестерина с 6,4±0,2 до 5,2±0,1ммоль/л (р<0,05) и триглицеридов 1,8±0,1ммоль/л до 1,5±0,08ммоль/л (р<0,05). Таблица 2 Показатели липидного обмена в ходе 12 недельной терапии моксонидином Показатели До лечения После лечения ОХС 6,4±0,2ммоль/л 5,2±0,1ммоль/л* ХСЛПВП 1,2±0,04 ммоль/л 1,4±0,05моль/л ХСЛПНП 3,9±0,2ммоль/л 3,1±0,1ммоль/л ТГ 1,8±0,1ммоль/л 1,5±0,08ммоль/л* Под влиянием коринфара ретард имелась тенденция к уменьшению ИРИ с 17,6±1,2 мЕД/мл до 16,3±0,1 мЕД/мл и степени инсулинорезистентности индекс НОМА уменьшился с 4,8±0,5 до 4,1±0,5. Липидный спектр изменился следующим образом (табл.3), отмечено снижение общего холестерина 5,7±0,6 до 5,2±0,3ммоль/л и триглицеридов с 2,8±0,7 до 1,8±0,2 ммоль/л. Таблица 3 Показатели липидного обмена в ходе 12 недельной терапии коринфаром-ретард Показатели До лечения После лечения ОХС 5,7±0,6ммоль/л 5,2±0,3ммоль/л ХСЛПВП 1,2±0,1ммоль/л 1,1±0,1ммоль/л ХСЛПНП 3,1±0,3ммоль/л 3,6±0,3ммоль/л ТГ 2,8±0,7ммоль/л 1,8±0,2 ммоль/л Под влиянием квинаприла уровень ИРИ уменьшился с 15,3±1,0 до 12,9±0,8 мЕд/мл (р<0,05), ИР по индексу HOMA имела тенденцию к уменьшению (с 4,0±0,38 до 3,6±0,28,(р>0,05). Общий холестерин, ХС ЛПВП ХС ЛПНП и триглицериды значимо не изменились (табл.4) Таблица 4. Показатели липидного обмена в ходе 12 недельной терапии квинаприлом Показатели До лечения После лечения ОХС 6,06±0,3 ммоль/л 6,2±0,4 ммоль/л ХСЛПВП 1,47±0,1 ммоль/л 1,39±0,1 ммоль/л ХСЛПНП 3,7±0,3 ммоль/л 2,8±0.6 ммоль/л ТГ 1,8±0,2 ммоль/л 1,7±0,2 ммоль/л Выводы: 1.Все исследуемые препараты у пациентов с метаболическим синдромом имеют выраженное антигипертензивный действие. Наиболее выраженный эффект отмечен у квинаприла, целевых значений АД достигли 82,4% больных, несколько меньше в группе моксонидина - 68,2% и в группе коринфара - 64,3%. 2. В группе моксонидина значимо улучшился суточный профиль АД, что может положительно отразиться на поражении органов мишеней и развитии осложнений артериальной гипертонии. 3. Под влиянием квинаприла и моксонидина отмечено достоверное уменьшение ИРИ в сыворотке крови, тогда как в группе коринфара-ретард была отмечена лишь тенденция к уменьшению данного показателя, что возможно связано с недостаточной длительностью терапии. 4. Наибольшее влияние на дислипидемию оказал моксонидин, достоверно уменьшив показатели общего холестерина и триглицеридов.×
References
- Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287 (3): 356-359
- Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595-1607.
- Задионченко В.С. Адашева Т.В. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы, Consilium Medicum.-2005.-том7.-№9 с.725-731.
- Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией. Тер арх 1998; 12: 19-23
- Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Media Medica 2004.-163с.
- Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Москва 1999- 234с.
- Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. ВНОК 2001г. Артериальная гипертензия. Приложение,2002, 14с.