ISSLEDOVANIE VARIABEL'NOSTI SERDEChNOGO RITMA U PATsIENTOV S KhRONIChESKOY POChEChNOY NEDOSTATOChNOST'Yu

Abstract

В статье рассматриваются вопросы, связанные с применением моксонидина в качестве гипотензивной терапии у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью. Показано влияние моксонидина на вариабельность ритма сердца, в частности длительный прием моксонидина позволяет снизить тонус симпатического звена регуляции, что позволяет уравновесить его с тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Full Text

Актуальность. В последние годы во всем мире растет частота случаев развития почечной недостаточности, в качестве основных причин которой выступают диабетическая нефропатия, артериальная гипертония (АГ) и хронический гломерулонефрит. К сожалению, хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежно прогрессирующим состоянием. Перед нефрологами, эндокринологами, кардиологами и терапевтами стоит важная задача - отдалить наступление терминальной стадии ХПН, требующей проведения гемодиализа. До недавнего времени считалось, что успеха можно добиться, воздействуя на ренин-ангиотензиновую систему. Однако на сегодняшний день получены многочисленные доказательства того, что в патогенезе ХПН не менее важную роль играет активация симпатической нервной системы [1, 3, 4]. Установлено, что повышенная симпатическая активность, регистрируемая уже на стадии функциональных нарушений и не зависящая от типа поражения почек, способствует развитию нефропатии двумя путями: вследствие усиления пролиферативных процессов и повышения артериального давления (АД). В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований Campese et al. [1, 2, 4]. Спустя неделю после субтотальной нефрэктомии у крыс (экспериментальная модель ХПН) стойко повышалось АД. Давление удавалось значительно снизить при ризотомии (перерезке чувствительных корешков спинномозговых нервов) либо при двусторонней нефрэктомии. Можно предположить, что в ответ на возбуждение баро- и хеморецепторов поврежденной почки афферентный сигнал передается в центры гипоталамуса, регулирующие АД. Это, в свою очередь, вызывает повышение эфферентной симпатической активности [1, 4]. Возникает вопрос, может ли медикаментозное подавление симпатической активности при ХПН оказать комплексный благоприятный эффект - как за счет предупреждения прогрессирования нефропатии, так и за счет нормализации АД? [1] Проведенные рядом авторов эксперименты показали, что симпатолитик центрального действия, селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в малых дозах значительно замедляет развитие гломерулосклероза и поражения почечных сосудов. Другими словами, антигипертензивный эффект является для этого препарата основным, но не единственным [1, 3]. Первым проявлением диабетической нефропатии является микроальбуминурия - экскреция белка с мочой в количестве 30-300 мг/сут или 20-200 мкг/мин. Поскольку микроальбуминурия, как правило, сопровождается повышением АД, жесткий контроль давления на начальной стадии нефропатии играет важную роль в предупреждении дальнейшего прогрессирования поражения почек. Препаратами выбора при лечении гипертонии у диабетиков принято считать ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Согласно последним клиническим рекомендациям больным диабетом при наличии микроальбуминурии следует принимать антигипертензивные препараты указанных групп, даже если у них нормальное давление. Однако и на этом фоне у значительной части пациентов нефропатия прогрессирует. Поэтому продолжается активный поиск новых лекарственных средств, более эффективно предотвращающих ухудшение состояния почек [1, 3]. Среди причин ХПН на втором месте по распространенности стоит артериальная гипертония (АГ). В последние годы частота ХПН, как осложнения гипертонии возросла в среднем на 25 %. Микроальбуминурия встречается приблизительно у каждого четвертого больного с АГ, даже при отсутствии сопутствующих нарушений углеводного обмена. Предполагается, что микроальбуминурия, независимый предиктор сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности при АГ, является маркером системной дисфункции эндотелия. Последняя способствует отложению атерогенных частиц липопротеинов в артериальной стенке [2, 4]. Прием большинства современных антигипертензивных средств (в первую очередь ингибиторов АПФ) уменьшает повышенную экскрецию альбумина с мочой, но не нормализует ее. Поскольку в настоящее время целями терапии АГ считаются не только снижение АД, но и коррекция таких прогностически значимых факторов, как микроальбуминурия, дислипидемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, возникает потребность в препаратах, обладающих комплексным положительным действием. Весьма перспективен в данном отношении агонист имидазолиновых рецепторов I типа моксонидин (Физиотенз), антигипертензивный препарат центрального действия, благоприятно влияющий на углеводный обмен [1, 3, 4]. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе нефрологического отделения ГУЗ ВОКБ №1. В исследование вошли 50 пациентов с ХПН I и II стадией, которые получали моксонидин в дозе 0,2 мг/сутки. Всем больным проводилось комплексное обследование, а так же исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР). Исследование проводилось в день поступления в стационар. Данные исследования ВСР приведены в таблице. Таблица. Данные исследования вариабельности сердечного ритма у пациентов с ХПН Показатель до лечения через 3 мес. после лечения LF % 64,23±2,13 47,43±1,17* HF % 13,9±1,76 18,53±2,42* VLF % 21,87±2,3 34,04±2,64* TP 1,14±0,11 1,43±0,09 ИН 321,1±53,1 164,7±31,08* * - р < 0,05 При проведении исследования вариабельности сердечного ритма до лечения нами зафиксировано значительное преобладание тонуса симпатической вегетативной регуляции. Значительное повышение показателя LF, с одновременным снижением показателей HF и VLF. Через 3 месяца терапии нами было зафиксировано статистически значимое снижение показателя LF отражающего активность симпатического звена регуляции и одновременное повышение показателей HF и VLF. На рис.1 показана динамика процентного изменения данных показателей. Рис. Динамика изменения показателей вариабельности сердечного ритма в % от исходного уровня (за «0» принят уровень показателей до лечения) Выявленная динамика говорит о благоприятном воздействии моксонидина на вегетативный баланс у данной категории пациентов. Однако, необходимы новые контролируемые испытания, с участием большего числа пациентов и более длительным сроком наблюдения, чтобы утверждать что уменьшение тонуса симпатической нервной системы тормозит развитие нефропатии различной этиологии.