GIPOTENZIVNAYa TERAPIYa U PATsIENTOV S METABOLIChESKIMI NARUShENIYaMI

Abstract

В статье рассматриваются вопросы, связанные с оценкой эффективности и безопасности применения агониста имидазолиновых І2- рецепторов моксонидина у больных мягкой и умеренной АГ на фоне гипоталамической дисфункции. Показано, что моксонидин обладает выраженным гипотензивным эффектом у больных АГ на фоне гипоталамической дисфункции, является метаболически нейтральным, оказывает кардиопротективное действие за счет не только снижения АД и нагрузки давлением, но и вариабельности АД.

Full Text

Актуальность. Повышенное артериальное давление (АД) является независимым фактором риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушения мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, и тем самым является одной из причин частой инвалидизации и смертности больных. Известно, что артериальная гипертония (АГ) широко распространенное заболевание среди взрослого населения (20-25 %). Повышенное АД имеет место в 35 % случаев всех атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе в 49 % всех случаев сердечной недостаточности. У лиц пожилого возраста, имеющих признаки сердечной недостаточности, АГ ранее имела место в 80 % случаев [2, 3, 4]. Известно, что в состав нейроэндокринной формы гипоталамического синдрома (НЭФГС) входят несколько факторов риска сердечно-сосудистой патологии, в том числе артериальная гипертония, ожирение, нарушение жирового и углеводного обмена, часто проявляющиеся дислипопротеидемией и нарушенной толерантностью к глюкозе. У таких больных АГ протекает тяжелее, быстрее развиваются атеросклероз мозговых и коронарных сосудов, нефро- и ретинопатия. Целями антигипертензивной терапии у больных АГ с метаболическими нарушениями, являются оптимальное снижение АД, предупреждение поражения органов-мишеней и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений [1, 3, 5]. Выбор лекарственного препарата у данной категории пациентов не прост. Важнейшими качествами используемого гипотензивного средства должны быть: метаболическая нейтральность в отношении углеводного и липидного обмена, способность оказывать кардио- и нефропротективное действие. В настоящее время доказано, что нарушение механизмов регуляции симпатической нервной системы играет существенную роль в становлении и прогрессировании АГ и метаболических нарушений у пациентов с гипоталамической дисфункцией. Исходя из патогенетических основ повышения артериального давления при НЭФГС, весьма целесообразно использовать препараты с нейроингибиторным действием, способные воздействовать одновременно на несколько патогенетических механизмов. Основной мишенью для воздействия длительно считались ?- адренергические рецепторы. Новый подход в этом направлении связан с созданием препаратов действующих на центральные имидазолиновые І2- рецепторы. Механизмы антигипертензивного действия данной группы происходит за счет восстановления вегетативного баланса с подавлением симпатической активности. Гемодинамические эффекты этой группы препаратов связаны со снижением миокардиального и почечного симпатических барорефлекторных реакций и повышением парасимпатической барорефлекторной чувствительности миокарда. Такое сочетание фармакологических эффектов позволяет постулировать восстановление барорефлекторной функции, скомпрометированной у большинства пациентов с АГ на фоне гипоталамической дисфункции [4, 5]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности агониста имидазолиновых І2- рецепторов моксонидина («ФИЗИОТЕНЗ» фирмы «Solvay Pharma», Германия) у больных мягкой и умеренной АГ на фоне гипоталамической дисфункции. Материал и методы исследования. В исследование были включены 40 женщин в возрасте от 25 до 65 лет (средний 37,2±2,3 года) с мягкой или умеренной АГ (давность 5±2,6 лет) и сопутствующими метаболическими нарушениями, в виде гиперхолестеринемии (ГХ), гипертриглицеридемии (ГТ), нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и/или сахарным диабетом 2 типа (СД). Избыточную массу тела (ИМТ = масса тела / рост2, более 25 кг на м2) имели 80% больных, т.е. 30 больных. Среди обследованных 1-ая степень повышения АД была у 18 человек, 2-ая степень - у 22 человек (по классификации ВОЗ, 1999г.). Все больные получали физиотенз в дозе 0,2 мг один раз в сутки в течение 3 мес. Критерием эффективности служила динамика АД. Переносимость препарата оценивали на основании жалоб и результатов лабораторных и объективных методов исследования. Изучали центральную гемодинамику с помощью эхокардиографии, определением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), фракции выброса (ФВ), минутного объёма кровообращения (МОК), конечного систолического (КСО) и диастолического объёмов (КДО) сердца, толщины задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ), внутреннего диаметра левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки (ТМП). До начала лечения выполнялось детальное клиническое и лабораторное обследование по специально разработанной программе. Она включала определение гормонального фона, ПТТГ, Rº-графию черепа, КТ и МРТ по необходимости. Всем больным давались рекомендации по общему режиму, диете, физической активности. Полученные результаты и их обсуждение. В ходе исследования было достигнуто снижение систолического АД на 11,4 % (до лечения 150±3,5 мм. рт. ст, после лечения - 135±3,5 мм. рт. ст.), диастолического на 10,8 % (до лечения 100±2 мм. рт. ст, после лечения - 90±3,2 мм. рт. ст.). Данное исследование показало, что среднесуточное АД максимально снижается через две недели при лечении моксонидином в дозе 0,2 мг. После 2 недель лечения для получения лучшего результата доза препарата была увеличена до 0,4 мг однократно утром. На этом фоне произошло снижение АД ниже 140/90 мм.рт ст., что составило в среднем 125,6±1,4 мм. рт. ст. систолическое и 75,4±2,3 мм. рт. ст. диастолическое. У 1/3 всех больных, были выявлены гипертрофия левого желудочка и низкий показатель сердечного выброса. На фоне терапии почти у всех пациентов наблюдалась тенденция к увеличению ФВ. На фоне приема физиотенза в течении 12 нед. ОПСС снизился на 23 % (до лечения 1984,5±70,0 дин. с ·см-5, после - 1587,7±52,3 дин/с/см-5). КСО, составлявший до лечения 96,3 мл под воздействием физиотенза снизился до 85,7 мл (на 15 %), КДО со 180 до 160 мл (на 14 %), ТМЖП снизилась на 16 %, а ВДЛЖ лишь на 8 %. ММЛЖ снизилась со 180 до 150 г/м2. Расчётный показатель диастолической функции через 3 месяца лечения моксонидином увеличился на 32 %. Таблица 1 Изменение показателей гемодинамики при лечении физиотензом Показатель Тип кровообращения Гиперкинетический Гипо- и эукинетический до лечения после лечения до лечения после лечения Сердечный индекс, л/мин/м2 3,8±0,18 3,3±0,46 2,4±0,16 3,1±0,17 Ударный объем, мл 86,0±6,13 79,8±9,24 62,3±4,59 77,1±4,70 Минутный объем, л/мин 6,9±0,47 6,2±0,84 4,4±0,36 5,7±0,35 ОПСС, дин/с/см5 1421±44,6 1302±139,6 260±196,5 1700±217,5 Фракция выброса, % 63,6±3,59 66,1±3,10 64,6±3,82 69,3±3,97 Отрицательной динамики ЭКГ и значительных изменений частоты сердечных сокращений не зарегистрировано. Существенных изменений показателей липидного обмена под влиянием терапии не наблюдалось. На фоне лечения получены данные, свидетельствующие об уменьшении инсулинорезистентности. Глюкоза натощак снизилась на 11 % и составила 3,2±2,1 ммоль/л, после теста с нагрузкой глюкозой 7,4±0,5 ммоль/л. Прием физиотенза способствовал уменьшению явлений энцефалопатии. Была выявлена положительная динамика параметров, характеризующих выраженность головокружений, утомляемости, головных болей, а также улучшение характеристик ночного сна (улучшились течение сна и самочувствие больных после пробуждения). В ходе исследования побочных эффектов при лечении моксонидином не наблюдалось. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что Физиотенз обладает выраженным гипотензивным эффектом у больных АГ на фоне гипоталамической дисфункции, является метаболически нейтральным, оказывает кардиопротективное действие за счет не только снижения АД и нагрузки давлением, но и вариабельности АД. В пользу этого свидетельствует улучшение систолической и диастолической функции сердца под влиянием лечения. Таким образом, препарат может быть использован для монотерапии мягкой и умеренной артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями на фоне гипоталамической дисфункции.