NEKOTORYE OSOBENNOSTI TERAPII KhRONIChESKOY SERDEChNOY NEDOSTATOChNOSTI U BOL'NYKh REVMATIChESKOY BOLEZN'Yu SERDTsA
- Authors: Fursova EA1
-
Affiliations:
- Issue: No 26 (2006)
- Pages: 39-43
- Section: Articles
- URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/958
- DOI: https://doi.org/10.18499/1990-472X-2006-0-26-39-43
Cite item
Full Text
Abstract
В статье рассматриваются вопросы качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Большинство проведенных современных доказательных исследований показали приоритетную роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении хронической сердечной недостаточности. Однако не до конца изученным остается вопрос о влиянии ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью на фоне приобретенных пороков сердца, 80% из которых составляют ревматические пороки сердца. Целью исследования явилось изучение влияния 6-месячной терапии лизиноприлом на качество жизни и клинические показатели больных ХСН на фоне ревматической болезни сердца.
Full Text
Актуальность. В настоящее время все более актуальной становится проблема качества жизни (КЖ) больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Большое внимание уделяется анализу КЖ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) - частому исходу таких наиболее распространенных нозологических форм, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии [1, 2]. ХСН лидирует по заболеваемости и смертности в индустриально развитых странах, а в терминальной стадии ХСН смертность выше, чем при многих злокачественных заболеваниях [2]. По мнению большинства исследователей, снижение смертности и улучшение КЖ пациентов - это те важнейшие задачи, которые должны решаться в процессе лечения. Большинство проведенных современных доказательных исследований показали приоритетную роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в лечении ХСН [1, 2, 3, 4]. Так, в ряде исследований лечение ИАПФ существенно улучшало показатели КЖ пациентов с ХСН [5], в других - влияние этих препаратов на КЖ было незначительным или отсутствовало. Однако не до конца изученным остается вопрос о влиянии ИАПФ на КЖ больных ХСН на фоне приобретенных пороков сердца, 80% из которых составляют ревматические пороки сердца (РПС). Целью исследования явилось изучение влияния 6-месячной терапии лизиноприлом на КЖ и клинические показатели больных ХСН на фоне ревматической болезни сердца. Материал и методы исследования. Для изучения влияния терапии лизиноприлом на показатели КЖ было выполнено открытое исследование, в котором участвовали 40 больных РПС воздержавшиеся от оперативного лечения и получавшие консервативное лечение ХСН. В исследование были включены мужчины и женщины в возрасте ? 35 лет, страдающие ХСН I и II функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), имеющие фракцию выброса левого желудочка ? 40 % (Simpson), по данным ЭХО-КГ исследования. Основным этиологическим фактором ХСН у всех больных были подтвержденные эхокардиографически пороки сердца ревматической этиологии (сочетанные аортальные пороки с преобладанием недостаточности (А) или комбинированные митрально-аортальные пороки с перегрузкой объемом (М-А)). Все пациенты подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включались больные, имеющие: систолическое АД<100 мм рт. ст., мерцательную аритмию, тяжелые заболевания печени, онкологические заболевания, регулярную терапию ИАПФ в прошлом, указания на непереносимость ИАПФ, а также пациенты с высоким риском декомпенсации любого сопутствующего заболевания, вследствие участия в исследовании и с предполагаемой низкой комплаентностью. На основании критериев включения/исключения пациенты были скринированы в исследование. Все участники исследования в плановом порядке госпитализировались в клинику, где им проводились общеклиническое и биохимическое исследования, ЭХО-КГ, оценка КЖ, тест с физической нагрузкой. Пациенты получали лизиноприл в индивидуальной дозировке от 5 до 10 мг в сут (с постепенным подбором дозы и под контролем АД) и при необходимости диуретики и сердечные гликозиды. Длительность терапии составила 6 мес. Контрольные исследования проводились через 3 и 6 мес терапии и включали общеклиническое и лабораторное исследования, ЭХО-КГ, оценку КЖ и толерантности к физической нагрузке. Главными конечными точками исследования являлись госпитализации по причине декомпенсации ХСН, показатели КЖ. Вторичными конечными точками были нежелательные клинические и лабораторные явления. У всех больных оценивались жалобы и данные физикального обследования, касающиеся прогрессирования ХСН. КЖ оценивалось с помощью Миннесотского опросника "Жизнь с сердечной недостаточностью" (MLHFQ). Эхокардиографическое исследование выполнялось по стандартной методике, и изучалась систолическая и диастолическая функция левого желудочка. Толерантность к физической нагрузке определялась с помощью теста ходьбы по прямому коридору с отметкой дистанции, пройденной больным за 6 мин. Первичные данные подвергались математической обработке с использованием статистических пакетов Statistica version 5.5. Полученные результаты и их обсуждение. 6-месячное исследование завершили 38 больных. За время исследования летальные исходы зарегистрированы не были. Досрочное прекращение терапии было связано с развитием у 2-х пациентов сухого кашля. На фоне терапии препаратом, по сравнению с предшествующими 6 мес до исследования достоверно снизился ФК ХСН (табл.1). Таблица 1. Динамика клинических показателей на фоне терапии лизиноприлом Показатели Исходно Через 3 мес Через 6 мес ФК ХСН 2,6±0,1 1,6±0,1* 1,4±0,1* Примечание: *- р<0,01. Таблица 2. Динамика симптомов ХСН на фоне терапии лизиноприлом Симптом Процент больных Исходно 3 мес 6 мес Одышка 100 55* 60 Утомляемость 80 60 50 Ортопноэ 30 15* 15 Отеки 65 20* 20 Гепатомегалия 55 30* 31* Хрипы в легких 5 0 5 Примечание: * - р<0,05. Анализ динамики симптомов и признаков ХСН у больных показал, что на фоне лечения достоверно уменьшились одышка, ортопноэ, отеки и гепатомегалия. Отчетливую тенденцию к уменьшению имел такой симптом как утомляемость (табл. 2). При лечении лизиноприлом увеличилась толерантность больных к физической нагрузке. Через 3 и 6 мес достоверно увеличилось расстояние, пройденное больными за 6 мин (табл.3) Таблица 3. Динамика толерантности к физической нагрузке на фоне терапии лизиноприлом Лизиноприл Исходно 3 мес 6 мес Тест 6 мин 401,2±169 м 455,6±18,7 м * 453,8±21,9 м * Примечание: * - р<0,05. На фоне проводимой терапии не зафиксировано прогрессирование патологического ремоделирования левого желудочка: практически не изменились конечные систолический и диастолический размеры; не изменились и показатели диастолической функции и фракции выброса. Отмечалась тенденция к снижению массы миокарда левого желудочка (табл. 4). Таблица 4. Динамика размеров, массы миокарда и фракции выброса на фоне проводимой терапии Показатель Лизиноприл Исходно 6 мес КСР 5,1±0,1 5,0±0,1 КДР 6,3±0,1 6,2±0,1 ФВ 44±0,1 45±0,1 ММ 335,7±18,7 326,8±17,4 MV/MVa 1,2±0,1 1,2±0,1 Примечание: КСР - конечный систолический размер, конечный диастолическпй размер, ФВ - фракция выброса, ММ - масса миокарда, MV/Mva - отношения максимальных скоростей раннего и предсердного диастолического наполнения. Заслуживает внимания и тот факт, что ни у кого из больных не была отменена терапия вследствие развития гипотонии. По данным опросника MLHFQ, на фоне лечения лизиноприлом через 6 мес достоверно улучшился суммарный показатель КЖ (табл. 5). Таблица 5. Динамика показателей КЖ на фоне терапии лизиноприлом (MLHFQ) Лизиноприл Исходно 3 мес 6 мес Суммарный балл 31,4±4,8 28,2±3,4 23,6±4,8* Физическая сфера 15,7±2,5 14,9±1,2 11,2±2,3 Эмоциональная сфера 5,0±1,5 3,7±1,3 5,1±1,7 Примечание: * - р<0,05. При изучении влияния любого лекарственного средства на состояние больного очень важным аспектом является субъективная оценка пациента, который должен определить, оказывает ли препарат благоприятное действие на его жизнь, т.е. предупреждает ли лечение декомпенсацию заболевания, ведет ли к уменьшению ограничений в повседневной жизни, влияют ли на больного побочные эффекты терапии [9]. Поэтому показатели КЖ - частые конечные точки большинства многоцентровых клинических исследований, в том числе и при оценке безопасности, переносимости и эффективности ИАПФ. Для получения более полного представления о характере влияния лизиноприла на показатели КЖ больных ХСН нами параллельно изучалась динамика данных клинико-инструментального обследования на фоне терапии. Результаты нашей работы подтвердили, что ИАПФ снижают ФК ХСН, уменьшая симптомы и признаки ХСН и увеличивая толерантность больных к физической нагрузке. Эти эффекты связывают с мощным гемодинамическим действием ИАПФ, а также их способностью уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях, что ведет к позитивным гемодинамическим изменениям (улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка) и клинически сопровождается уменьшением симптоматики ХСН. Терапия ИАПФ сопровождалась тенденцией к улучшению гемодинамических показателей: уменьшению массы миокарда левого желудочка, практически не изменились размеры сердца и диастолическая функция. Известно, что изменение показателей КЖ больных ХСН часто не сопровождается изменениями гемодинамических параметров. В настоящее время встречаются работы, демонстрирующие отсутствие достоверных изменений гемодинамики на фоне терапии ИАПФ [11]. Обычно эти факты связывают с недостаточно длительным лечением и большим влиянием негемодинамических эффектов ИАПФ на патогенетические механизмы ХСН. В целом лизиноприл отличался хорошей переносимостью, что также сказывается на субъективной оценке пациента, когда он характеризует влияние исследуемого препарата. Лишь одно нежелательное явление - сухой кашель без видимых причин, развившееся у 2-х пациентов, - было расценено нами как определенно связанное с приемом исследуемого препарата. Выводы. Лечение препаратом сопровождалось положительной клинической динамикой. При этом улучшилось КЖ больных, что представляется нам закономерным отражением клинической динамики пациентов. Важно отметить, что улучшение показателей КЖ наблюдалось у больных, демонстрирующих и отчетливое клиническое улучшение. Проведенное исследование показало, что терапия ИАПФ лизиноприлом в течение 6 мес оказывает положительное влияние на клинические показатели и качество жизни у больных с ХСН на фоне ревматической болезни сердца, что еще раз свидетельствует в пользу необходимости использования этих препаратов при лечении данной группы пациентов.×
References
- Cowie M.R. Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study / M.R. Cowie, D.A. Wood, A.J.S. Coats // Eur Heart J. - 1999. - V. 20. - P. 421-428. Ghali J.K. Contemporary issues in heart failure // Am Heart J. - 1999. - V. 138. - P. 5-8. Rector T.S. Effect of ACE inhibitors on the quality of life of patients with heart failure // Coronary Artery Disease. - 1995. - V. 6., №4. - P. 310-314. Либис Р.А. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью / Р.А. Либис, Я.И. Коц // Кардиология. - 1995. - Т. 35. № 11. - С. 13-17. Эффективность и безопасность ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла в лечении больных с умеренной сердечной недостаточностью / Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиология. - 1999. - Т.39. № 1. - С. 38-42.