ON THE QUESTION OF DIAGNOSTICS AND EVALUATION OF THE CASH IN PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY

Abstract

The problem of cough diagnosis remains relevant. One of the common causes of cough is heart failure. The conducted study showed that in patients with CHF, a cough can be caused by several reasons. The use of methods for studying cough - TG and STFBG allowed to reveal pathophysiological mechanisms of cough and objectify cough in patients with CHF in the course of treatment.

Full Text

Актуальность. Общепринято расценивать кашель как лёгочный симптом, что определяет круг подозреваемых лёгочных заболеваний и последующий диагностический поиск. Однако анализ проведённых исследований показал, что кашель может быть проявлением заболеваний желудочно-кишечного тракта, ЛОР - органов, сердечно-сосудистой системы, следствием приёма лекарственных препаратов ( ингибиторов АПФ, b- блокаторов и др.). При выявлении причин кашля рекомендуется строго следовать диагностическому протоколу, разработанному Ирвиным и соавторами [1]. Согласно данному протоколу, одной из частых причин кашля является сердечная недостаточность. Рядом исследователей показано, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) застойные явления в лёгких способствуют увеличению сопротивления в дистальных отделах дыхательных путей за счёт отёка слизистой бронхов. Это ведёт к активации J- рецепторов и повышению чувствительности к бронхоконстрикторным стимулам вегетативной нервной системы через ионно-кальциевый механизм, объясняя патогенетические аспекты кашля при ХСН[2]. Нередко кашель у больных ХСН является ведущей жалобой, так как значительно ухудшает качество жизни пациента, нарушая сон и снижая физическую и интеллектуальную активность. Для оценки кашля используются субъективные и объективные методы. Субъективные методы основываются на оценке кашля самим пациентом путём заполнения опросника по кашлю и визуальной аналоговой шкалы кашля (ВАШ). Объективные методы дают представление о частоте кашля, его интенсивности, а также о качественных характеристиках звуков кашля. Имеются научные публикации по изучению кашля у больных с бронхолёгочными заболеваниями, ГЭРБ, однако, в доступной литературе мы не нашли сведений об исследовании и оценке кашля у больных ХСН. Целью нашей работы явилось клинико-диагностическое исследование кашля у больных ХСН. Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе 1- го кардиологического отделения МУЗ ГКБ № 1 (СМП) г. Воронежа. Под наблюдением находилось 120 пациентов (36 мужчин и 84 женщины), поступивших за период с августа 2005 по май 2006 года, в возрасте от 60 до 77 лет, с клиникой ХСН III- IY ФК (по классификации NYHA ), на фоне различных форм ИБС. Все пациенты предъявляли жалобы на кашель, преимущественно сухой, усиливающийся при физической активности и в ночные часы. Ввиду этого было проведено анкетирование для оценки качества жизни пациентов, страдающих кашлем. Анкета содержала перечень вопросов для оценки влияния кашля на различные аспекты жизни, включая физическую, психологическую и социальную сферы. Из 120 опрошенных пациентов у 80 (55 женщин и 25 мужчин) кашель был ведущей жалобой, несмотря на присутствие других симптомов ХСН, они и составили группу дальнейшего наблюдения. Перед включением в исследование от пациентов было получено письменное информированное согласие на участие, в соответствии с разработанным протоколом. Критериями исключения являлись: курение в анамнезе, бронхолёгочные заболевания и заболевания ЛОР - органов в стадии обострения, кашель, индуцированный приёмом ингибиторов АПФ (по анамнезу). Всем больным для диагностики и оценки тяжести ХСН были проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования, включающие: запись ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы (ТШХ), шкалу оценки клинического состояния (ШОКС). Все пациенты заполняли ВАШ по одышке и кашлю, а для объективной оценки были применены методы туссография (ТГ) и спектральная туссофонобарография (СТФБГ)[3]. С помощью туссографии проводили 16-часовой мониторинг кашля и оценивали общее число кашлевых толчков (ОКТ) и число максимальных кашлевых толчков (МКТ). В основу СТФБГ положен метод регистрации и анализа звука кашля, который позволяет оценить его продолжительность и распределение звуковой энергии по частотам. Вначале звуковая модель зарегистрированного сигнала кашля представляется в виде аналоговой записи, отражающей изменение амплитуды во времени. Аналоговая запись звука кашля после применения быстрого преобразования Фурье (с помощью специально разработанной программы) отражает на дисплее модель кашля в виде трёхмерного графика зависимости амплитуды (интенсивности) звука от времени и частоты. Данный график получил название спектральной туссофонобарограммы. Интенсивность записей звуков может быть различной и поэтому амплитуда звука нормирована к 1, что дает возможность сравнивать отдельные звуки кашля. Повторная оценка одного и того же звука дает сходные значения. В спектре звука кашля, как и в аналоговой записи определяются 2 или 3 фазы: 1-я фаза соответствует быстрому открытию голосовой щели, 2-я - более продолжительная и соответствует выходу воздуха из легких, 3-я - фаза закрытия голосовой щели (регистрируется непостоянно). Анализу подвергаются как минимум 3 кашля и вычисляются средние значения следующих параметров: Тобщ (мс) - общая продолжительность звука кашля; Т1, Т2, Т3 (мс) - продолжительность каждой фазы в отдельности; Fmax (Гц) - частота максимальной энергии звука кашля; F50 (Гц) - срединная частота, разделяющая спектр на 2 части, каждая из которых содержит 50 % энергии звука кашля. У пациентов проводили запись нескольких каскадов звуков непроизвольных кашлей. Для сравнительного анализа звуков кашля у больных ХСН были использованы значения ранее разработанной звуковой модели произвольного кашля здоровых лиц, идентичных по полу и возрасту. В лечебную программу были включены диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды (по показаниям), b- адреноблокаторы, нитраты (по необходимости), миокардиальные цитопротекторы. Период наблюдения составил две недели, исследование проводилось на 1-й, 7-й, 14-й дни наблюдения. Полученные результаты и их обсуждение. Кашель чаще отмечался у женщин. На фоне проводимой терапии к 7-у дню наблюдения 14 пациентов отмечали некоторое усиление кашля. При оценке показателей ВАШ кашля число баллов возросло в среднем с 7 до 9. При анализе туссограмм ОКТ увеличилось со 280 до 320, большая их часть приходилась на ночные и утренние часы. Из лечебной программы у этой части больных были исключены ингибиторы АПФ, что уменьшило проявления кашля у 4 пациентов. У 10 пациентов кашель сохранялся, несмотря на регрессирование других симптомов ХСН. Предполагая другие наиболее частые причины кашля, больным было проведено ФГС исследование. У 8 больных был выявлен катаральный рефлюкс-эзофагит и назначена антирефлюксная терапия. Возможно, что причиной усиления кашля явилось снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода под действием базисных препаратов для лечения ХСН (нитраты, блокаторы кальциевых каналов). К концу периода наблюдения, проявления кашля у данной группы больных значительно уменьшились. На 14-й день исследования, у оставшихся 66 пациентов при оценке показателей ВАШ кашля отмечалось уменьшение числа баллов. По данным ТГ у всех пациентов уменьшилось ОКТ, МКТ практически не изменилось (Таблица 1). По данным аналоговой записи СТФБГ звука кашля в 1-й день выявлял наличие 2-х фаз, отличающихся по амплитуде и продолжительности: I- я фаза - быстрого открытия голосовой щели, II-я - выхода воздуха из легких. У всех пациентов исходно наблюдалась низкая амплитуда кашлей. Точка максимальной амплитуды регистрировалась в начале I-й фазы, а амплитуда II-й фазы была минимальна (рисунок 1). Рис. 1. Аналогвая запись и СТФБГ-грамма звука кашля 1-й день. При анализе СТФБГ-грамм каждая фаза имеет свой пик с соответствующей частотой - F max. F max чаще регистрировалась в начале фазы-I и составила не более 470 Гц для всех 3-х групп. Фаза-II монотонная, представлена множеством осцилляций с минимальной амплитудой во всех областях спектра. Это характеризует сухой кашель у больных ХСН. Основная энергия звука кашля F90% расположена в диапазоне до 1400 Гц.На фоне проводимой терапии и улучшения состояния, при повторном исследовании аналоговой записи на 14-й день, обращало внимание значительное возрастание амплитуды звуков кашля и регистрировалась III-я фаза - фаза закрытия голосовой щели. Отмечалось некоторое увеличение продолжительности кашля от 380 мс до 430 мс, что может быть обусловлено уменьшением рестриктивных нарушений (рисунок 2). Рис. 2. Аналогвая запись и СТФБГ-грамма звука кашля 14-й день На СТФБГ-граммах также определялась III- я фаза, где регистрировался низкочасотный пик в диапазоне до 520 Гц. Увеличение амплитуды кашля и появление III-й фазы может быть обусловлено уменьшением общей мышечной слабости и как следствие более активным участием дыхательных мышц в механике кашля. Таблица 1 Динамика показателей ТГ и СТФБГ у больных ХСН Параметры Пол Дни наблюдения 1-й 7-й 14-й Тобщ, мс м 330±55 378±58 385±60 ж 320±48 372±54 376± 48 Т1 мс м 50±5 51±4 52± 4 ж 52 ±4 53±5 50± 4 Т2, мс м 252±50 261±51 263± 52 ж 240 ±52 252±45 249± 48 Тз, мс м - 128±30 130± 28 ж - 121±28 125± 23 Fmax, Гц м 280±43 260±49 261± 50 ж 420±56 410± 49 415± 53 F90, Гц м 1090±80 1300±95 1320±90 ж 1320±88 1450±82 1455± 83 ВАШ кашля, баллы 7,5(7.0;9,2) 5,3(4,9;3,2) 3.0(1,5;2,8) ОКТ 302(260;340) 150(130;180) 30(21;38) МКТ 20(11;20) 19(16;23) 21(17;23) Таким образом, проведённое нами исследование показало, что у пациентов с ХСН кашель может быть обусловлен несколькими причинами. Явления гастрэзофагеального рефлюкса, вследствие снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера под действием некоторых групп препаратов, могут усиливать проявления кашля у больных с сердечной недостаточностью. Использование методов исследования кашля - ТГ и СТФБГ позволило выявить патофизиологические механизмы кашля и объективизировать кашель у больных ХСН в динамике, в процессе лечения. Были обнаружены также различия частотных параметров кашля по половой принадлежности, что можно объяснить участием голосового компонента в происхождении звуков кашля и преобладанием более высоких частот в спектре у женщин.