CHANGES IN INDICATORS OF RESPIRATORY FUNCTION IN PATIENTS WITH A COMBINED COURSE OF BRONCHIAL ASTHMA AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE UNDER THE INFLUENCE OF COMPLEX BRONCHOLYTIC THERAPY

Full Text

Актуальность. Ведение любого пациента, основанное на дифференцированном подходе, служит залогом успешного лечения, тем более, когда речь идет о коморбидных больных, в том числе одновременно страдающих бронхиальной астмой (БА) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1, 2, 4]. Актуальность данной проблемы на современном этапе объясняется не только увеличением распространенности сочетанного течения указанных заболеваний, что, безусловно, оказывает негативное воздействие на течение патологических процессов, но и наличием целого ряда нерешенных вопросов, связанных с полипрагмазией [5, 13].

В соответствии с Глобальной стратегией лечения и профилактики БА и Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению БА в терапии астмы используются бронхолитические препараты короткого и пролонгированного действия, глюкокортикостероиды и муколитические препараты [12, 14]. При этом целый ряд работ [7, 8, 11] показывает, что многие препараты, назначаемые для лечения БА, способны оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера, замедлять перистальтику пищевода, то есть провоцировать развитие ГЭРБ, внося лепту в формирование патогенетической цепи коморбидной патологии – БА и ГЭРБ [6, 9]. Следовательно, подбор лекарственных средств при лечении пациентов с сочетанным течением этих заболеваний требует в каждом случае индивидуализированного подхода с учетом не только клинических проявлений болезни, но и общих патогенетических факторов формирования основной и сопутствующей патологии. В этой связи особый интерес представляют М-холиноблокаторы и, в частности, ипратропия бромид, который, во-первых, оказывает выраженное бронходилатирующее воздействие, а во-вторых, являясь четвертичным производным атропина и обусловливая антихолинергический эффект, способен нивелировать негативное влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы за счет антагонистического взаимодействия с ацетилхолином, медиатором, который обеспечивает передачу импульса блуждающего нерва [3]. Таким образом, ипратропия бромид способен устранять бронхоспазм, обусловленный парасимпатическим влиянием, занимающим важное место в развитии клинической картины заболевания при коморбидности БА и ГЭРБ.

Положительный эффект усиления традиционной антиастматической терапии, обозначенной в рекомендациях GINA-2022/23, ингаляционным М-холиноблокатором [14] уже отмечен в нескольких работах [1, 3]: согласно обнародованным данным, такой подход к лечению является более рациональным и эффективным в плане уменьшения выраженности и частоты возникновения симптомов бронхообструкции у больных с сочетанием БА и ГЭРБ и способствует значимому улучшению функциональных показателей легких.

Цель исследования. Оценить влияние сопутствующей ГЭРБ на показатели функции внешнего дыхания (ФВД) у коморбидных больных с БА. Провести контроль эффективности комплексной бронхолитической терапии у пациентов с БА, сочетанной с ГЭРБ, на основании данных спирометрии и бодиплетизмографии.

Материал и методы исследования. Было проведено простое открытое двухэтапное сравнительное исследование, в котором приняли участие 130 пациентов. Обследование и лечение больных проводилось в пульмонологическом отделении Донецкого клинического территориального медицинского объединения. В зависимости от наличия сопутствующей ГЭРБ выборка пациентов с БА была разделена на две группы. В I группу вошли 64 пациента (29 мужчин и 35 женщин в возрасте от 18 до 70 лет) с сочетанием БА и ГЭРБ, во II – 66 пациентов (30 мужчин и 36 женщин в возрасте от 20 до 67 лет) с БА без сопутствующей ГЭРБ. Длительность заболевания БА у всех обследованных пациентов с БА в среднем составила 12,2±2,09 лет, при этом в I группе – 10,6±1,12 лет, во II – 13,98±2,11 лет. Диагноз ГЭРБ устанавливали, основываясь на клинических, эндоскопических и морфологических признаках заболевания в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ [10]. В контрольную группу вошли относительно здоровые лица – 31 человек (14 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 19 до 61 года, без клинических и инструментальных признаков БА и ГЭРБ. Средний возраст всех лиц, включенных в исследование, составил 42,0±11,94 года, в том числе в I группе – 41,5±12,59 года, во II группе – 42,7±11,16 года, в группе контроля – 41,3±12,47 года.

Критериями включения в исследование, кроме наличия указанных выше диагностированных заболеваний, служили согласие на участие в исследовании и приверженность к предложенному варианту лечения.

Проведенное общеклиническое обследование предполагало максимально полный сбор жалоб, изучение анамнестических данных и выявление изменений со стороны отдельных органов и систем посредством применения физикальных и лабораторно-инструментальных методов. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялось согласно общепринятому протоколу проведения спирометрии и пневмотахографии, с помощью компьютерного спирографа «MasterScope CT». Анализировались основные показатели кривой «поток-объем» форсированного выдоха и структуры общей емкости легких (приведены в% от должных величин): жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁), мгновенные максимальные скорости выдоха (МОС) на уровне 75%, 50% и 25% от ФЖЕЛ: МОС75, МОС50, МОС25). Для оценки обратимости бронхиальной обструкции использовался фармакологический ингаляционный тест с короткодействующим β₂-агонистом – сальбутамолом (400 мкг); результаты оценивались через 15-30 мин. после ингаляции препарата. Увеличение ОФВ₁ ˃12% или прирост более 200 мл от исходной величины расценивалось нами как обратимая бронхиальная обструкция у пациентов с БА. У здоровых лиц данный показатель составил 4,3±0,3% и был трактован как физиологическая реакция.

Также проводилась бодиплетизмография на спирометрической системе «MasterScreen» с соответствующими модулями. На кривой «поток-объем» форсированного выдоха рассчитывали следующие показатели (% от должных): ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, показатель ОФВ₁/ФЖЕЛ, МОС 25-75, пиковую объемную скорость выдоха (ПОС). Следуя рекомендациям Европейского респираторного общества, также определяли структуру общей емкости легких (TLC,% от должного) с расчетом остаточного объема легких (RV,% от должного) и функциональной остаточной емкости легких (ITGV,% от должного); анализировали показатели общего бронхиального сопротивления (Rtot,% от должного), максимальной жизненной емкости легких (VСmax), резервного объема выдоха (РОвыд,% от должного) и показатель RV% от TLC.

Исследование ФВД методами спирометрии и бодиплетизмографии было проведено 78 пациентам с БА: 40 больным с сочетанием БА и ГЭРБ – I группа; 38 пациентам с БА без сопутствующей ГЭРБ – II группа. Группу контроля составили 23 человека – относительно здоровые лица.

Бронхолитическая терапия БА у пациентов I группы была усилена
М-холиноблокатором (ипратропия бромид в составе комбинированного препарата фенотерола гидробромид 500 мкг / ипратропия бромид 250 мкг: ингаляционно через небулайзер 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенты II группы получали стандартную терапию БА в соответствии с международными стандартами (GINA 2019/2022) и Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных БА.

Полученные результаты и их обсуждение. По результатам спирометрии показатель ФЖЕЛ у пациентов I группы находился в диапазоне от 38,4 до 134,2% от должного (среднее значение – 89,3±3,5%), во II группе – от 62,5 до 134,7% (среднее значение – 97,2±2,7%), в группе контроля – от 88,8 до 136,9% (среднее значение – 111,0±2,7%). В ходе анализа полученных данных достоверных различий между группами сравнения выявлено не было (р=0,65). Также отсутствовали достоверные различия между I и II группами сравнения по показателю ОФВ₁ (р=0,15), который у пациентов I группы варьировал в пределах от 23,1 до 132,0% от должного и в среднем составил 71,7±4,0%; во II группе – от 39,8 до 120,6%, в среднем – 84,2±23,5%; в группе контроля – от 98,3 до 143,7%, в среднем – 112,0±2,5%.

Индекс Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ, % от должного), характеризующий проходимость дыхательных путей, в I группе находился в пределах от 37,7 до 85,5% от должного (среднее значение – 63,9±2,0% от должного), во II – от 51,0 до 83,2% (среднее значение – 71,6±1,6% от должного), в группе контроля – от 70,8 до 93,5% от должного (среднее значение – 84,6±0,99% от должного). Достоверных различий по данному показателю между I и II группами сравнения выявлено не было (р=0,069).

Аналогичная картина была отмечена и при исследовании МОС 25-75. Показатель МОС 25 у пациентов I группы показатели варьировал в пределах от 8,3 до 102,4% от должного (среднее значение – 44,2±3,9% от должного); во II – от 16,9 до 115,1% от должного (среднее значение – 62,7±4,3% от должного); в группе контроля – от 72,4 до 142,3% от должного (среднее значение – 113,3±3,4% от должного). Показатель МОС 50 в I группе колебался в пределах от 5,4 до 119,7% от должного (среднее значение – 30,5±3,4% от должного), во II группе – от 11,5 до 93,4% от должного (среднее значение – 43,8±3,8% от должного), в группе контроля – от 60,8 до 139,4% от должного (среднее значение 96,5±3,9% от должного). Разброс показателя МОС 75 в I группе составил от 5,7 до 103,2% от должного при среднем значении – 26,2±3,7% от должного; во II группе – от 7,5 до 69,7% от должного, среднее значение – 30,9±3,2% от должного; в группе контроля – от 52,7 до 121,3% от должного, среднее значение – 79,5±4,3% от должного.

В ходе проведенного анализа полученных данных достоверных различий между I и II группами сравнения по показателям МОС 25, МОС 50 и МОС 75 обнаружено не было (р=0,05; р=0,07; р=1,0 – соответственно).

Отсутствие достоверных различий по спирометрическим показателям ФВД: ФЖЕЛ, ОФВ₁, индексу Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ) и мгновенным максимальным скоростям выдоха (МОС 25, МОС 50, МОС 75) между I и II группами сравнения подтвердило необходимость более углубленного обследования данной категории пациентов. Поэтому для максимально полной оценки структуры статических объемов и эластических свойств легких, включая те параметры, которые нет возможности получить при спирометрии (TLC, RV, ITGV, Rtot) больным с БА выполняли бодиплетизмографию. Несомненным преимуществом данного метода является отсутствие необходимости пациенту совершать волевые усилия в процессе обследования, что делает результаты диагностики наиболее объективными.

По данным бодиплетизмографии наблюдалось достоверное снижение среднего показателя максимальной жизненной емкости легких в I (p=0,014) и II группах (p=0,017) по сравнению с результатами, полученными в группе контроля, однако достоверных отличий между группой пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ и группой больных БА без сопутствующей ГЭРБ выявлено не было (р=0,3). Показатель сопротивления дыхательных путей в I группе был достоверно выше (p=0,011), чем во II. При этом среднее значение указанного показателя в группе коморбидных пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ превысило аналогичные данные по группе контроля в 3,4 раза (рис. 1).

 

Рис. 1. Показатели бодиплетизмографии и спирометрии
у обследованных по группам (% от должного)

Примечание: Rtot – сопротивление дыхательных путей, TLC – общая емкость легких,
VСmax – максимальная жизненная емкость легких, RV – остаточный объем легких,
ITGV – функциональная остаточная емкость легких, FVC – жизненная емкость легких,
FEV1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду, FEV1/FVC – индекс Тиффно

 

Вне зависимости от наличия / отсутствия сопутствующей ГЭРБ у всех пациентов с БА имело место увеличение показателей RV и ITGV. Однако в I группе эти изменения были более выраженными и достоверно отличались от соответствующих данных по II группе. Так, среднее значение RV в I группе составило 168,1±7,7% от должного (минимальное – 81,6%, максимальное – 312,1%), во II – 134,5±6,8% от должного (минимальное – 78,6%, максимальное – 252,8%), в группе контроля – 99,6±3,5% от должного (минимальное – 59,0%, максимальное – 128,7%) (рис. 2). При анализе полученных данных было отмечено достоверное (p=0,008) повышение показателя RV у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ по сравнению с больными БА без сопутствующей ГЭРБ.

 

Рисунок 2. Показатель RV у обследованных по группам (% от должного)

 

Показатель ITGV в I группе в среднем составил 138,5±5,6% от должного (минимальное значение – 62,8%, максимальное – 226,1%), во II группе – 116,5±5,2% от должного (минимальное значение – 64,9%, максимальное – 190,9%), в группе контроля – 100,5±3,8% от должного (минимальное значение – 68,2%, максимальное – 142,4%) с достоверным (p=0,018) отличием между I и II группами. Статистически значимые различия между I и II группами были получены также по показателю TLC (p=0,014). У пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ уровень TLC в среднем составил 121,7±2,4% от должного (минимальное значение – 91,5%, максимальное – 150,6%), у больных БА без сопутствующей ГЭРБ – 111,6±2,5% от должного (минимальное значение – 88,8%, максимальное – 144,8%), у обследованных из группы контроля – 104,8±2,3% от должного (минимальное значение – 89,9%, максимальное – 129,8%).

При контрольном спирометрическом исследовании пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ (n=40), проведенном через 1 месяц после начала лечения, был отмечен статистически значимый (p<0,05) прирост показателей ФВД по сравнению с исходными значениями. Средние значения составили: ФЖЕЛ – 96,1±3,2% от должного, ОФВ₁ – 77,5±6,3% от должного, индекс Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ) – 82,6±1,7% от должного, МОС 25 – 73,8±3,2% от должного, МОС 50 – 67,1±4,6% от должного, МОС 75 – 57,8±9,45% от должного (см. табл.).

В отношении показателей бодиплетизмографии также наблюдалась положительная динамика. Через 1 месяц после начала терапии у пациентов I группы отмечалось некоторое увеличение VСmax: среднее значение составило 106,1±4,1% от должного, однако разница по сравнению с исходными данными была недостоверна (р=0,132). Показатели TLC, RV и ITGV у пациентов с сочетанным течением БА и ГЭРБ достоверно снизились до 106,7±2,2% от должного (р=0,021), 109,3±6,5% от должного (p=0,003) и 106,6±4,1% от должного (p=0,041) – соответственно.

Таблица  – Результаты исследования ФВД (спирометрия, бодиплетизмография)
у пациентов I группы до и после лечения, M±m (% от должного)

Показатель	I группа (БА+ГЭРБ) (n=40)		Контроль (n=23)
	До лечения	Через 1 месяц после начала терапии
ФЖЕЛ	89,3 ± 3,5 % *	96,1 ± 3,2 % **	111,0 ± 2,7 %
ОФВ1	71,7 ± 4,0 % *	77,5 ± 6,3 % **	112,0 ± 2,5 %
ОФВ1/ФЖЕЛ	63,9 ± 2,0 % *	82,6 ± 1,7 % **	84,6 ± 0,99%
МОС 25	44,2 ± 3,9 % *	73,8 ± 3,2 % **	113,3 ± 3,4 %
МОС 50	30,5 ± 3,4 % *	67,1 ±4,6 % **	96,5 ± 3,9 %
МОС 75	26,2 ± 3,7 %*	58,2 ± 5,1% **	79,5 ± 4,3 %
TLC	121,7 ± 2,4 % *	106,7 ± 2,2 % **	104,8 ± 2,3 %
VСmax	101,22±3,91% *	106,1 ± 4,1%	114,12±3,1 %
RV	168,1 ± 7,7 % *	109,3 ± 6,5 % **	99,6 ± 3,5 %
ITGV	138,5 ± 5,6 *	106,6 ± 4,1 % **	100,5 ± 3,8 %
Rtot	238,7 ± 8,9% *	103,4 ± 3,2 % **	69,2 ± 1,98 %

Примечание: * – разница между исходными показателями I группы и группы контроля достоверна (р <0,05);  ** – разница между показателями до и после лечения в I группе достоверна (р <0,05).

Среднее значение Rtot при контрольном обследовании пациентов основной группы составило 103,4±3,2% и статистически значимо (p=0,0054) отличалось от исходных данных по этой группе.

Выводы. Согласно результатам проведенного исследования ФВД, у пациентов с БА в сочетании с ГЭРБ исходно были отмечены более выраженные обструктивные изменения по сравнению с больными БА без сопутствующей ГЭРБ. Также у больных с указанной коморбидной патологией изначально были достоверно повышены показатели сопротивления дыхательных путей по сравнению с больными БА без сопутствующей ГЭРБ. Вероятнее всего, снижение проходимости дыхательных путей в данном случае связано с вовлечением в патологический механизм вагусных рецепторов при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, сопровождающих ГЭРБ. В целом, выявленные в ходе исследования статистически значимые различия (р ˂0,05) между I и II группами сравнения по показателям: TLC, ITGV, RV и Rtot позволяют рассматривать метод бодиплетизмографии как необходимый этап комплексного обследования коморбидных пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ.

Усиление бронхолитической терапии БА у пациентов I группы
М-холиноблокатором (ипратропия бромид в составе комбинированного препарата фенотерола гидробромид 500 мкг / ипратропия бромид 250 мкг) показало статистически значимое улучшение показателей бодиплетизмографии (TLC, ITGV, RV, Rtot) при контрольном исследовании, выполненном через 1 месяц после начала терапии, что свидетельствует о целесообразности включения ипратропия бромида в комплексную терапию при коморбидном течении БА и ГЭРБ.

About the authors

Nadezhda Monogarova

ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Author for correspondence.
Email: kaf_vnutr_med@mail.ru

д.мед.н., доцент, заведующая кафедрой факультетской терапии им. А.Я. Губергрица ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Russian Federation

Natalya V Momot

Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение
Минздрава Донецкой Народной Республики

Email: kaf_vnutr_med@mail.ru

д.мед.н., профессор, главный врач Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР

Russian Federation

Elena Y Boyko

ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Email: kostrukina_elena@mail.ru

ассистент кафедры факультетской терапии им. профессора  А.Я. Губергрица ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России,

Russian Federation

Xenia N Borodiy

ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Email: ksunka0101@yandex.ru

к.мед.н., доцент кафедры факультетской терапии им. проф. А.Я. Губергрица ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Russian Federation

Elena V Semendyaeva

ГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Email: olena.var@gmail.com

к.мед.н., доцент кафедры факультетской терапии им. проф. А.Я. Губергрица ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

References