1. Ларина А.А., Трошина Е.А., Иванова О.Н. Аутоиммунные полигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики. Проблемы эндокринологии. 2014; 60(30):43−52. doi:10.14341/probl201460343-52. 2.Газизова Г.Р., Шайдуллина М.Р., Валеева Ф.В. и др. Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа (серия клинических случаев). Медицинский вестник Юга России. 2020; 11(4):78-83. doi: 10.21886/2219- 8075-2020-11-4-78-83. 3. Трошина Е.А., Ларина А.А., Терехова М.А. Аутоиммунный полигландулярный синдром взрослых: молекулярно-генетические и клинические характеристики (лекция). Consilium Medicum. 2019; 21(4):91–96. doi: 10.26442/20751753.2019.4.190361. 4. Табеева К.И., Никонова Т.В., Смирнова О.М. Аутоиммунный полигландулярный синдром III типа (ДТЗ, сахарный диабет I типа, аутоиммунный гломерулонефрит). Сахарный диабет. 2004;7(4):30–32. doi:10.14341/DM2004430-32. 5. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. 2- е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. – 342 с. 6. Дедов, И.И. Российские клинические рекомендации. Эндокринология / И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – Москва : ГЭОТАР–Медиа, 2018. – 172 с 7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (10-й выпуск) // Сахарный диабет. — 2021. — Т. 24. — №S1. — С.1-235 8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., и др. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета на 01.01.2021 // Сахарный диабет — 2021. — Т. 24. — №3. — С. 204-221

Full Text

Актуальность. В современном мире все чаще на прием к врачу-эндокринологу приходят пациенты с поражением нескольких эндокринных органов. Эти заболевания относятся к наиболее тяжело протекающим хроническим болезням человека. Ведущую роль в их патогенезе играет нарушение иммунного ответа. Длительное время течение болезни находятся в латентной фазе, что затрудняет профилактику и раннюю диагностику. Ярким примером такой патологии является аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) 3 типа, который сочетает в себе аутоиммунное поражение щитовидной железы с одним или несколькими аутоиммунными как эндокринными, так и неэндокринными заболеваниями, манифестирующий у взрослых [1]. Нарушение функции органов может возникать одновременно или поочередно, проявляться гипер- или гипофункцией желез [2, 5, 6].

Наиболее часто встречается сочетание аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета 1 типа (СД 1). У взрослых пациентов с СД 1 в 1/3 случаев присутствуют АТ к ткани щитовидной железы. Распространенность субклинического гипотиреоза среди пациентов с СД 1 варьирует от 13 до 20 %, тогда как в недиабетической популяции этот показатель составляет 3-6 %, преобладая среди женщин старшей возрастной группы [3, 7, 8]. При наличии у больного полиэндокринопатии необходимо учитывать взаимное влияние патологических процессов, проводить тщательное наблюдение и регулярный скрининг на предмет прогнозирования или выявления вновь возникших компонентов в составе АПС [4].

Материал и методы исследования. Изучение истории болезни с целью ретроспективной оценки состояния и результатов обследования госпитализированной пациентки

Клиническое наблюдение. Пациентка А., 35 лет, поступила в плановом порядке в эндокринологическое отделение с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, онемение верхних и нижних конечностей, боли в ногах, усиливающиеся при ходьбе, судороги в икроножных мышцах, снижение температурной и болевой чувствительности на ногах.

Анамнез заболевания: в 2010г. во время беременности на сроке 22 недель впервые выявили повышение уровня глюкозы крови до 15 ммоль/л., ацетонурию, с подозрением на гестационный сахарный диабет была госпитализированна в эндокринологическое отделение областной больницы. После проведенного дообследования был установлен диагноз: гестационный сахарный диабет впервые выявленный, беременность 22 недели. Назначен Актрапд HM 3-4 ЕД подкожно. В течение 4 лет к врачам не обращалась, занималась самолечением. В 2014 году была госпитализирована в реанимационное отделение по поводу кетоацидотической комы, после стабилизации состояния была выписана домой с уровнем глюкозы 8-9 ммоль/л. В связи с отсутствием адекватного контроля уровня глюкозы и лечения со стороны пациентки, ей была рекомендована помповая инсулинотерапия: basal-20 ЕД, bolus-43ЕД.

Анамнез жизни: работает бухгалтером, замужем, отягощён семейный анамнез: у брата СД 1 тип. Сопутствующие заболевания: хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, неспецифический язвенный колит.  Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков пеницилинового ряда. Акушерский анамнез: менструации с 12 лет, регулярные через 28 дней, 4 дня, две беременности, одни роды: кесарево сечение, один аборт по медицинским показаниям. Туберкулёз, гепатиты В, С, ВИЧ, онкозаболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Курение и приём алкоголя отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.

Таблица – Результаты лабораторных исследований пациентки А., 35 лет, гликемический профиль.

Уровень глюкозы, ммоль/л;  (в скобках указаны показатели нормы)
Дата	Время исследования
	8:00	11:00	13:00	17:00	21:00
12.11.2022	3,0 (4,2-6,8)	12,5 (4,2-6,8)	11,0 (4,2-6,8)	13,10 (4,2-6,8)	12,10 (4,2-6,8)
13.11.2022	10,0 (4,2-6,8)	17,8 (4,2-6,8)	18,5 (4,2-6,8)	17,10 (4,2-6,8)	-
14.11.2022	15,0 (4,2-6,8)	8,8 (4,2-6,8)	8,5 (4,2-6,8)	7,1 (4,2-6,8)	-
15.11.2022	10,9 (4,2-6,8)	10,1 (4,2-6,8)	3,5 (4,2-6,8)	4,0 (4,2-6,8)	10,2 (4,2-6,8)
16.11.2022	5,4 (4,2-6,8)	7,8 (4,2-6,8)	14,0 (4,2-6,8)	9,2 (4,2-6,8)	7,5 (4,2-6,8)
17.11.2022	12,0 (4,2-6,8)	6,5 (4,2-6,8)	10,9 (4,2-6,8)	8,8 (4,2-6,8)	15,0 (4,2-6,8)
18.11.2022	8,2 (4,2-6,8)	9,8 (4,2-6,8)	7,2 (4,2-6,8)	13,8 (4,2-6,8)	11,2 (4,2-6,8)
19.11.2022	15,0 (4,2-6,8)	8,8 (4,2-6,8)	8,5 (4,2-6,8)	7,1 (4,2-6,8)	-
21.11.2022	7,9 (4,2-6,8)	13,0 (4,2-6,8)	9,0 (4,2-6,8)	11,0 (4,2-6,8)	4,8 (4,2-6,8)
22.11.2022	12,8 (4,2-6,8)	10,0 (4,2-6,8)	7,2 (4,2-6,8)	7,8 (4,2-6,8)	9,3 (4,2-6,8)
24.11.2022	6,9 (4,2-6,8)	7,1 (4,2-6,8)	9,5 (4,2-6,8)	4,0 (4,2-6,8)	8,2 (4,2-6,8)

 

Общий анализ крови от 14.11.2022г: гемоглобин 155,0г/л (110,0-156,0г/л), эритроциты 5,04*10¹²/л  (3,4-5,2*10¹²/л ), лейкоциты 7,8*10⁹/л  (4,0-8,8*10⁹/л ), тромбоциты 360*10⁹/л (150-400*10⁹/л ), СОЭ 8мм/ч (2-20мм/ч), эозинофилы 5 % (1-5 %), базофилы 1 % (0-1 %), лимфоциты 20 % (20-42 %), моноциты 9 % (2-12 %), нейтрофилы 65 % (40-70 %), средний объем эритроцита 88,1 фемтолитра (80-100 фемтолитра), среднее содержание гемоглобина в эритроците 30,8 пикограмма (26-34 пикограмма), средняя концентрация гемоглобина в эритроците 349г\л (318-368г/л), гематокрит 44,4% (31,5-46,0%).

Биохимический анализ крови от 14.11.2022г: глюкоза крови 20,6 ммоль/л (4,2-6,4 ммоль/л), общий холестерин 6,4 ммоль/л (2,5-6,7 ммоль/л), общий билирубин 14,0 мкмоль/л (2,0-21,0 мкмоль/л), амилаза 149 Ед/л (0-220 Ед/л), мочевина 3,7 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л), уровень креатинина крови 92 мкмоль/л (44-115 мкмоль/л), аспартатаминотрансфераза (АСТ) 16 Ед/л (до 31 Ед/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ) 14 Ед/л (до 31 Ед/л), общий белок 77 г/л (66-87г/л), триглицериды 1,13 ммоль/л (0,0-2,28 ммоль/л), липопротеиды низкой плотности(ЛПНП) 1,83 ммоль/л (0,0-4,32 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 2,5 ммоль/л (0,9-4,2 ммоль/л), индекс атерогенности 2,5 (0,0-3,0), АЧТВ 34,9 сек (22,6-35,0сек), международное нормализованное отношение (МНО) 1,0 (0,9-1,2), протромбиновое время (ПВ) 14,6 сек (12,0-18,0сек), уровень креатинина в моче 6,4ммоль/л (8,8-13,3 ммль/л), микроальбумин в моче 7,8мг/л (0,0-30,0 мг/л), альбумин-креатининовое соотношение 1,219мг/ммоль(0,0-3,5 мг/ммоль), уровень гликированного гемоглобина 10,5 % (4,9-6,1 %), калий 4,3 ммоль/л( 3,4-5,3), натрий 143 ммоль/л( 137-150 ммоль/л)

Общий анализ мочи от 15.11.2021г: чвет жёлтый, прозрачность – прозрачная, pH 6,0 (5,0-8,0), плотность 1025,0 (1008,0-1025,0), белок 0,070г/л (0,0-0,094г/л), лейкоциты 0 (1-5в поле зрения), эритроциты 0 (отсутствуют, единичные в поле зрения), бактерии не обнаружены (отсутствуют), эпителий плоский – мало (немного, отсутствует), эпителий переходный – отсутствует (мало), кетоновые тела отрицательные (<0,27ммоль/л), глюкоза 28,0ммоль/л (0-5,5ммоль/л).

Исследование мочи от 14.11.2022. Количество мочи за сутки 1600л, суточная протеинурия 0,030 г/сут (0,02-0,141г/сут)

ЭКГ (10.11.2022г.): ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС, ЧСС 82 в минуту.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек (15.11.2022): УЗ-признаки умеренных диффузных изменений паренхимы почек

АТ к бета-клеткам поджелудочной железы Ig G 1:4 (<1:4) от 19.11.2022

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (17.11.2022): диффузное снижение эхогенности ткани щитовидной железы, узлы обеих долей и перешейка.

Анализ крови от 17.11.2022 АТ-ТПО 55,0 МЕ/л (0,0-35,0 МЕ/л), ТТГ 3,080 мкМЕ/л (0,4-4,0 мкМЕ/л), Т4св 1,170 пг/мл (0,8-1,9 пг/мл), Т3св 3,580 пг/мл (1,8-4,2 пг/мл).

По данным узи щитовидной железы (гипоэхогенность), наличию повышенного уровня циркулирующих антител к щитовидной железе нельзя поставить диагноза АИТ, и он носит вероятностный характер. Для подтверждения диагноза было рекомендовано через 3 месяца повторить анализ на гормоны щитовидной железы.

Объективно: рост 165см, вес 75кг, ИМТ 27,5, общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы бледноваты в окраске, эластичность снижена, влажность снижена, высыпаний на коже нет. Окраска видимых слизистых оболочек обычная. Лимфатические узлы не увеличены.

Органы дыхания: частоты дыхания 15 в минуту. Дыхание везикулярное по всем лёгочным полям.

Органы кровообращения: область сердца без видимой патологии. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии. Относительная тупость сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой средне-ключичной линии, верхняя - 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс=частоте сердечных сокращений (ЧСС)=84 уд/мин. Артериальное давление (АД) 115/70 мм рт.ст.

Органы пищеварения: язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю рёберной дуги. Размеры по М.Г.Курлову 9 х 8 х 7 см. Селезёнка не увеличена.

Мочевыделительная система: мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без особенностей. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Периферические отеки: одутловатость лица.

Неврологический статус: тремор пальцев вытянутых рук в позе Ромберга.

Щитовидная железа плотно-эластичная, при пальпации мягкая, безболезненная, смещаемая. Глазные симптомы отрицательные.

Пульсация артерий стоп снижена. Чувствительность вибрационная, тактильная, температурная снижена. ЛПИ справа 1,01, слева 1,02.

Поставлен диагноз: Сахарный диабет, тип 1. Целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Дистальная сенсорная полинейропатия с преимущественным поражением тактильной, температурной чувствительности. Хронический аутоиммунный тиреоидит, с очаговыми образованиями обеих долей?.

Проведено лечение: инсулиновая помпа: инсулин Аспарт (Ново-рапид) basal 30 ед, инсулин аспарт (Ново- рапид) bolus 42 ед., тиоктовая кислота  600 мг/сут в/в.

На фоне лечения состояние пациентки улучшилось: уменьшилась сухость во рту, жажда. Менее выражено онемение верхних и нижних конечностей, боли в ногах. Выписана с положительной динамикой.

Анализ крови от 24.11.2022г.: глюкоза от 24.12.2022 - 8 ммоль/л

Анализ крови от 15 .04.2023 АТ-ТПО 58,0 МЕ/л (0,0-35,0 МЕ/л), ТТГ 4,5 мкМЕ/л (0,4-4,0 мкМЕ/л), Т4св 1,3 пг/мл (0,8-1,9 пг/мл), Т3св 3,10 пг/мл (1,8-4,2 пг/мл), кортизол 2,4 мкг/дл(норма 6,2-19,4 мкг/дл), АКТГ 1948пг/мл( норма 7,2-63,6 пг/мл), альдостерон 12 пг/мл( норма 22,1-3535 пг/мл)

Полученные результаты и их обсуждение. При выявлении аутоиммунной этиологии СД 1 типа врачам-клиницистам необходимо помнить о возможности развития аналогичных процессов в других органах и системах. Наличие АТ к бета-клеткам поджелудочной железы позволяет задуматься у пациентки об латентном аутоиммунном диабете взрослых. Но, достоверно поставить диагноз можно только после обнаружения аутоантител к панкреатической глютаматдекарбоксилазе. Проведенное дообследование щитовидной железы нашей пациентки позволяет достоверно поставить диагноз хронического аутоиммунного тиреодита. Сочетанное поражение аутоиммуной природой щитовидной и поджелудочной железы говорит о наличие АПС. Грозным компонентом данного синдрома является первичный гипокортицизм, поэтому всем пациентам рекомендовано проводить активный поиск клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о недостаточности коры надпочечников. Отсутствие показателей ХНН подразумевает наличие у пациентки АПС 3 типа. Для определения риска манифестации аутоиммунного первичного гипокортицизма в ближайшее время рекомендовано выполнять оценку уровня антител к стероидпродуцирующим клеткам коры надпочечников. Необходимо отметить важность генетического обследования как самой пациентке, так и ближайших родственников, так как АПС имеет полигенный тип наследования и может быть представлен в некольких поколениях.

Диагностика АИТ в эутиреодной фазе достаточна сложна, может продолжаться годами и влиять на компенсации и риск осложнений основного заболевания. Известно, что манифестация компонентов АПС может быть на протяжении всей жизни, а так же один тип АПС со временем может перейти в другой. Следовательно, с целью выявления различных компонентов АПС необходимо регулярное обследование пациентов с аутоиммунными заболеваниями.

В современном мире есть возможность определения патогномоничных антител (при заболеваниях щитовидной железы: антител к ТПО, к тиреоглобулину и рецептору ТТГ; при СД 1 типа антител к бета- клеткам поджелудочной железы, глутаматдекарбоксилазе-65, инсулину, тирозинфосфатазе), способствующих обнаружению латентных фор течения АПС. Динамическое наблюдение и настороженность врачей по развитию других аутоиммунных процессов способствует выявлению патологии на более ранних стадиях.

Выводы. Для своевременной диагностики и адекватного лечения полигландулярных синдромов необходимо повышать уровень знаний врачей-эндокринологов и их настороженность в этом вопросе, широко внедрять в практическую деятельность анализ маркеров аутоиммунных заболеваний, а также разъяснять пациентам необходимость своевременного обращения за медицинской помощью.

About the authors

Екатерина S Kostochkina

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: Vjcrdf35@mail.ru

аспирант кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н.Н.Бурденко

Russian Federation

Julia Y Karpenko

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Email: karpenko_juliia@mail.ru

 к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н.Н.Бурденко.

Russian Federation

Ирина О Elizarova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России

Email: elizaroirina@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н.Н.Бурденко

Russian Federation

References