CLINICAL AND PATHOGENETIC ASPECTS OF RESPIRATORY PATHOLOGY IN CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA IN CHILDREN

Full Text

Несмотря на значительные успехи в изучении проблемы заболеваний органов дыхания у детей, в последние годы уровень респираторной заболеваемости не снижается. На сегодняшний день отмечается рост числа случаев неинфекционной патологии и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания среди детского населения, которые могут приводить к ранней инвалидизации и увеличению заболеваемости взрослых пациентов [1]. Можно констатировать, что за последние десятилетия изменилось клиническое течение многих заболеваний, а в структуре респираторной патологии отмечается рост рецидивирующих форм, выявляется одновременное поражение нескольких органов и систем. Неблагоприятно изменившиеся условия окружающей среды привели к приспособительным изменениям морфогенетической основы человеческого организма. Адаптация к воздействию неблагоприятных факторов осуществляется прежде всего благодаря изменениям, происходящим в наиболее распространенной и функционально изменяемой ткани организма с высокими потенциальными возможностям – соединительной ткани (СТ).

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) приводит к появлению диспластикозависимых структурных изменений в органах и системах, что обуславливает изменение течения «классических» симптомов заболеваний, полиморфизм и полисистемность поражения [4]. Современная концепция ДСТ предполагает, что в основе диспластикозависимых структурных изменений в легких лежит нарушение развития СТ в эмбриональном и/или постнатальном периоде вследствие генетически измененного фибриллогенеза. При этом генетически обусловленный дефект может реализоваться как к моменту рождения ребенка, так и позже в процессе жизни под воздействием различных неблагоприятных факторов [5, 6].

Бронхолегочная система – одна из наиболее коллагенизированных систем организма. СТ составляет морфологическую основу нижних дыхательных путей. В трахее и главных бронхах она представлена подковообразными хрящами и фиброэластической мембраной, состоящей из коллагеновых и эластических волокон, в бронхах – эластическими волокнами и хрящевыми пластинками, в респираторных бронхиолах и альвеолах – эластическими волокнами. СТ окутывает бронхиальное дерево, легочную артерию, вены, лимфатические сосуды. Наиболее мощная покровная СТ образует висцеральную плевру [7].

Коллагеновые волокна отвечают за прочность каркаса, эластические волокна обеспечивают способность к обратимой деформации. В соединительнотканных структурах воздухоносных путей обнаружен коллаген второго типа, в стенке альвеол – первого, базальных мембранах эпителиальных структур – четвертого типа. В паренхиме легких соотношение объема коллагеновых и эластических волокон составляет 2,5:1, а в висцеральной плевре – 10:1. Оптимальное соотношение коллагеновых и эластических волокон обеспечивает прочность и эластичность тканевых структур [4].

Первые элементы СТ бронхолегочной системы появляются на 4-й неделе гестации в виде хрящей трахеи. Образование альвеол начинается внутриутробно, но основная масса образуется постнатально и заканчивается к 3-м годам с завершением формирования микрососудов легких. С 3-х лет начинается поздний период роста легкого, который длится до завершения формирования костных структур грудной клетки. Это делает зависимым состояние бронхолегочной системы от морфологических особенностей ребер, грудины и позвоночника [7].

Бронхолегочные нарушения при ДСТ представляют собой нарушения архитектоники легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок, недоразвития эластических и мышечных волокон в бронхах, в результате чего формируются функциональные изменения мышечно-хрящевого каркаса трахеобронхиального дерева и альвеолярной ткани. Так, нарушение метаболической функции СТ легких приводит к формированию дистрофических процессов в легких, морфогенетической – изменению сложных мезенхимально-эпителиальные взаимодействий в эмбриогенезе и при патологических процессах, биомеханической – формированию эмфиземы, воздушных кист, бронхоэктазов, трахеомегалии, трахеобронхомаляции, трахеобронхиальной дискинезии. Последняя является основой формирования бронхиальной обструкции и нарушения дренажной функции бронхов, что в условиях снижения активности местных факторов защиты приводит к ухудшению элиминации патогенных агентов. Снижение репаративной функции затрудняет восстановление нормальной структуры органов дыхания, приводит к трансформации компенсаторно-приспособительного процесса в патологический процесс, формированию склеротических и рубцовых изменений. Диспластикозависимые морфогенетические изменения интерстиция паренхимы легкого, ремоделирование стенок бронхов, нарушение трофический, защитной функций СТ органов дыхания, персистенция инфекционных агентов приводят к рецидивирующему течению пневмоний с преимущественным поражением интерстициальной ткани, пневмофиброзу, легочной гипертензии, формированию хронических обструктивных заболеваний легких [4, 8-10].

Сложные морфофункциональные нарушения СТ бронхолегочной системы являются патогенетической основой формирования респираторной патологии. Течение заболеваний органов дыхания, ассоциированых с ДСТ, имеет свои особенности. Острый бронхит достоверно чаще сопровождается обструктивным синдромом, зачастую принимает рецидивирующий характер течения и требует более длительного стационарного лечения. Внебольничная пневмония характеризуется большим объемом поражения легочной ткани и присоединением бронхиальной обструкции, особенно при патологических процессах, вызванных внутриклеточными возбудителями. Характерно изменение клинических симптомов внебольничной пневмонии микоплазманной и хламидийной этиологии: неопределенность физикальной симптоматики, склонность к рецидивирующему течению с формированием пневмофиброза. Обострения бронхиальной астмы клинически проявляются присоединением интоксикации, пролонгированному бронхообструктивному синдрому, сопровождаются ранним развитием осложнений – легочной гипертензии, легочного сердца, пневмофиброза, легочных булл, эмфиземы и пневмоторакса [11-13].

Морфофункциональное состояние бронхолегочной системы при ДСТ определяется эндопульмональными и экстрапульмональными факторами. К эндопульмональным факторам относят рассмотренные выше структурные изменения бронхов и легких, к экстрапульмональным – наличие торако-диафрагмального синдрома (ТДС), состояние иммунной и вегетативной нервной систем [5, 8]. Диспластикозависимые изменения трахеобронхиальной стенки и легких у взрослых пациентов, как правило, сочетаются с ТДС [1].

В основе структурных изменений грудной клетки лежат нарушения клеточно-матриксных взаимодействий в хрящевой ткани, приводящие к ухудшению ее метаболизма, в результате чего изменяются функциональные характеристики реберных хрящей [3, 14].

Деформации позвоночника и грудной клетки – одни из наиболее частых диспластикозависимых изменений в детском возрасте. Так, деформации позвоночника обнаруживаются у детей с ДСТ в 57,3-94,0%, деформации грудной клетки – в 46,3 Деформации позвоночника 49,4% случаев. Патология позвоночного столба проявляется сколиозом, кифозом, кифосколизом, гиперкифозом, гиперлордозом. Диспластикозависимые изменения грудной клетки могут быть в виде астенической формы и деформаций (воронкообразной, килевидной, сколиотической), при этом воронкообразная деформация грудной клетки встречается чаще, чем килевидная. Появление и прогрессирование скелетных деформаций совпадают с периодами роста ребенка. Первые проявления воронкообразной деформации грудной клетки выявляются возрасте 3-5 лет, килевидной – 5-6 лет. В дальнейшем они прогрессируют, окончательно формируясь к 10-12 годам. В этом же возрасте появляются корригированные изменения позвоночника. В дальнейшем позвоночные деформации прогрессируют, достигая максимальной выраженности в подростковом периоде и становятся фиксированными [8, 13, 14]. У детей с ДСТ, имеющих патологию респираторной системы, среди внешних фенотипических признаков ДСТ преобладают гиперкифоз грудного отдела позвоночника, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, астеническое телосложение [1, 4, 8].

ТДС характеризуется астенической формой грудной клетки, деформацией позвоночника и грудной клетки с последующим изменением высоты стояния диафрагмы с ограничением ее экскурсии. Указанные изменения уменьшают объем грудной клетки, оказывают механическое воздействие на внутригрудные органы, нарушают нормальные соотношения между сердцем и грудной клеткой. Данные процессы определяют характер ремоделирования сердечно-сосудистой системы. По мере прогрессирования костных деформаций происходит сдавление сердца, в дальнейшем присоединяется ротация и смещение сердца с уменьшением просвета и перекрутом крупных сосудов. При этом сердце претерпевает динамику от истинно малого до легочного [4, 5].

Морфологические изменения костного аппарата приводят к изменению стояния диафрагмы с ограничением ее экскурсии. Нарушение внешнего дыхания на ранних этапах формирования ТДС сопровождается компенсаторной гиперфункцией вспомогательной дыхательной мускулатуры и проявляется гипервентиляционным синдромом без изменения показателей функции внешнего дыхания, что расценивается как компенсаторно-приспособительная реакция. По мере прогрессирования ТДС происходит истощение компенсаторных механизмов, снижение функции внешнего дыхания, что обусловливает хроническую гипоксию и формирование дистрофических изменений органов и систем [12].

В настоящее время диспластикозависимый бронхолегочной синдром (БЛС) рассматривают, как совокупность клинических и параклинических симптомов, отражающих комплексное воздействие различных проявлений ДСТ на респираторную систему. Выделяют четыре варианта БЛС, представляющих разные виды клинической реализации генетических дефектов СТ.

Торако-диафрагмальный вариант БЛС развивается вследствие одного из самых типичных проявлений ДСТ – деформаций позвоночника и грудной клетки, приводящих к нарушению геометрии грудной полости и развитию рестриктивных вентиляционных нарушений. Основу буллезного варианта БЛС составляют субплевральные воздушные полости (буллы и/или блебы), которые являются причиной развития не менее 75 % всех случаев первичного спонтанного пневмотракса в популяции. Бронхитический вариант БЛС заключается в особенностях курительного поведения, приводящих к развитию хронического бронхита и эмфиземы с развитием бронхиальной обструкции уже в молодом возрасте при небольшом анамнезе курения. Формированию гипервентиляцинного варианта БЛС способствует вегетативная дисфункция, характерная для пациентов с ДСТ [16].

Выводы. ДСТ представляет собой коморбидное состояние, которое оказывает существенное влияние на все органы и системы. Ассоциированные с ДСТ заболевания респираторной системы отличает выраженность клинических симптомов, рецидивирующее течение, раннее формирование осложнений. Свойственные ДСТ полисистемность и полиорганность способствуют вовлечению в процесс нескольких органов и систем. Заболевания, протекающие на фоне ДСТ, требуют комплексного подхода к диагностике, более активного обследования и лечения. Морфогенетически бронхолегочная система зависима от структурных особенностей ребер, грудины и позвоночника. Деформации осевого скелета усугубляют течение заболеваний органов дыхания. ТДС – состояние, истоки которого лежат в детском возрасте. Задача педиатров состоит в своевременном выявлении деформаций позвоночника и грудной клетки, что возможно уже на этапе клинического обследования ребенка. Коррекция деформаций осевого скелета в детском возрасте будет способствовать рациональной терапии и реабилитации ассоциированных с ДСТ заболеваний респираторной системы как у детей, так и у взрослых пациентов.

About the authors

Andrey V Naletov

ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России;

Author for correspondence.
Email: nalyotov-a@mail.ru

 д.м.н профессор заведующий кафедрой педиатрии №2 ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Russian Federation

Lyubov F Chalaia

ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Email: chalaya55@list.ru

к.м.н, доцент кафедры педиатрии №2 ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Russian Federation

Oksana N Moskalyuk

ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Email: moskaliuk.o.n@gmail.com

к.м.н., доцент кафедры педиатрии №1 ФГБОУ ВО ДонГМУ Минздрава России

Maria A Matsynina

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

Email: m.matsynina@gmail.com

к.м.н доцент, кафедры педиатрии и неонатологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

Russian Federation

References