Full Text

Актуальность. Устойчивость возбудителей к антибактериальным препаратам является нарастающей угрозой для здоровья населения планеты и сопровождается увеличением показателей смертности, продолжительности сроков нетрудоспособности и значительным повышением стоимости лечения. Необоснованное и некорректное применение антибиотиков, а также отсутствие контроля их отпуска в аптеках – основные факторы формирования антибиотикорезистентности [1]. Согласно имеющимся данным, только на первичном этапе оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях 40-50% пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей получают антибактериальную терапию без соответствующих показаний [2].

Одним из распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний, с которым встречаются специалисты первичного звена здравоохранения, является острый тонзиллит [3]. Данная инфекция может быть вызвана различными этиологическими факторами. Правильная постановка диагноза с определением бактериальной этиологии определяет верную тактику ведения пациента, а именно назначение антибиотика только тогда, когда в этом есть необходимость [4, 5, 6]. Важное значение имеет правильный выбор антибактериального препарата и рациональное его применение у конкретного пациента, поэтому достаточный уровень знаний врачей по вопросам рациональной антибактериальной терапии инфекций верхних дыхательных путей является стратегически важным подходом по сдерживанию антибиотикорезистентности внебольничной инфекции.

Цель исследования – повышение осведомленности врачей-педиатров и врачей-оториноларингологов по вопросам рациональной антибактериальной терапии острого тонзиллита в амбулаторно-поликлинических условиях

Материал и методы исследования. В ходе информационной кампании «Твое здоровье – твоя ответственность. Антибиотик - надежное оружие, если враг - бактериальная инфекция» в рамках цикла образовательных мероприятий при поддержке Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и министерства здравоохранения Воронежской области с февраля по май 2023 г. проведено двухэтапное добровольное анонимное анкетирование врачей-педиатров и врачей-отоларингологов амбулаторно-поликлинического звена г. Воронежа. В проекте участвовали врачи 11 детских поликлиник и 19 поликлиник для взрослого населения. В период между первым и повторным анкетированием проводилась информационная работа по эмпирическому использованию антибактериальных препаратов при инфекционных заболеваниях органов дыхания, которая включала прослушивание врачами лекций, получение методических материалов (плакатов для холлов поликлиник, шкал стратификации риска стрептококкового тонзиллита, рекомендаций для врачей по антибактериальной терапии респираторных инфекций у взрослых пациентов и детей), экспресс-тестов по выявлению бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА).

На первом этапе было опрошено 136 педиатров и 22 отоларинголога, на втором – 132 и 16 соответственно. Анкетирование проводилось в анонимном порядке без указания персональных данных респондентов, что позволило получить независимые результаты. По результатам анкетирования был осуществлен сравнительный анализ полученных данных первого и второго этапа после завершения образовательных мероприятий.

Статистическую обработку проводили с использованием программы Microsoft Excel. Качественные показатели представлены в виде абсолютного значения и относительного в виде процентов частоты встречаемости, их сравнение выполнено с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (n>10), в случае малых частот - точного критерия Фишера (n<10), с поправкой Йейтса (n<5).

Полученные результаты и их обсуждение. Обе анкеты включали 15 одинаковых вопросов относительно этиологии острого тонзиллита, диагностики и лекарственной терапии. Из них первые 12 вопросов позволяли оценить личный опыт врача в области диагностики заболевания, применения антибактериальных и симптоматических средств. Вопрос №13 давал возможность выявить личное отношение врача к проблеме антибиотикорезистентности. Вопросы №14, №15 касались мнения врачей о необходимости проведения образовательных мероприятий. Вопрос №16 присутствовал только в анкете второго этапа и был крайне важен, поскольку позволял оценить эффективность проведённой информационной кампании и свидетельствовал о фактическом изменении уровня знаний каждого специалиста.

При ответе на вопрос по этиологии острого тонзиллита на первом этапе анкетирования в качестве наиболее частых патогенных возбудителей педиатры (П) отмечали золотистый стафилококк (69,7%) и пиогенный стрептококк (64,7%). У врачей-отоларингологов (Л) данные показатели составили 54,5% и 63,6% соответственно. Второй этап анкетирования выявил недостоверное увеличение количества ответов в пользу пиогенного стрептококка как в группе педиатров (71,2%), так и в группе отоларингологов (75%).

Согласно имеющимся литературным данным, в этиологии острого бактериального тонзиллита у детей преобладает S. pyogenes. У взрослых пациентов старше 45 лет данный возбудитель встречается с минимальной частотой, при этом роль S. aureus как этиологического фактора возрастает в случае формирования осложнений (паратонзиллярный абсцесс, лимфаденит), а также при хроническом течении заболевания [3, 6].

В качестве ответов на вопрос о методах этиологической диагностики острого тонзиллита респондентам было предложено выбирать варианты из следующих возможных: фарингоскопия, экспресс-тест на стрептококк, общий анализ крови, бактериологический посев мазка из зева и задней стенки глотки. Оценка ответов на данный вопрос на первом этапе анкетирования выявила, что наибольшее предпочтение педиатры и отоларингологи отдавали фарингоскопии (58,8% - П и 100% - Л) и бактериологическому посеву мазка из зева (57,3% - П, 59% - Л). Экспресс-тест на стрептококк выбрали 30,9% педиатров и 55,3% отоларингологов.

Второй этап анкетирования показал уменьшение значимости данных методов исследования – фарингоскопии до 36,4% (П) (p<0,001), до 75% (Л) (p<0,01) и результатов бактериологического посева - до 37,9% (П) (p<0,01), до 56,3% (Л) (р>0,05). При этом экспресс-тест на БГСА на втором этапе исследования педиатры стали выбирать чаще - в 55,3% случаев (p<0,001), а отоларингологи – в 75% случаев (p<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ходе проведенных образовательных мероприятий врачи обеих специальностей для этиологической диагностики острого бактериального тонзиллита стали отдавать предпочтение высокочувствительному и высокоспецифичному экспресс-тесту по определению БГСА.

Рис. 1. Методы диагностики острого тонзиллита на 1-м и 2-м этапах анкетирования в группах педиатров и отоларингологов *- достоверные различия

Анализ ответов на вопрос, используют ли врачи в своей практике экспресс-тест на стрептококк, на первом этапе информационной кампании положительный ответ дали 23,5% педиатров и 36,4% отоларингологов. На втором этапе исследования данный показатель достоверно увеличился и составил 52,3% в группе педиатров (p<0,001) и 75% в группе отоларингологов (p<0,05), что было обусловлено обеспечением врачей тестовыми наборами в ходе информационной кампании и активным использованием их в реальной клинической практике.

При ответе на вопрос, в каких ситуациях врачи назначают системные антибактериальные препараты, на первом этапе анкетирования ответ «всегда» был выбран педиатрами в 25,7%, отоларингологами – в 54,5% случаев. На втором этапе анкетирования отмечалось достоверное уменьшение данного показателя до 15,2% в группе педиатров (p<0,05) и до 18,8% в группе отоларингологов (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют о тенденции к уменьшению необоснованно назначаемых антибактериальных препаратов врачами в реальной клинической практике при лечении инфекций верхних дыхательных путей.

Более 70,5% педиатров и 62,5% отоларингологов выбрали ответ «назначение антибактериальных препаратов при подтвержденной бактериальной инфекции» без достоверных различий между первым и вторым этапами анкетирования в обеих группах респондентов.

В качестве ответов на вопрос, на что ориентируются врачи в первую очередь, назначая антибиотики при остром тонзиллите, были предложены следующие варианты: анамнез и клинические симптомы, общий анализ крови, результат экспресс-теста на стрептококк, шкала риска стрептококковой инфекции Мак-Айзека. Результаты исследования продемонстрировали достоверное уменьшение количества ответов о назначении антибактериальных препаратов с учетом анамнеза и клинических симптомов заболевания в группе педиатров с 70,6% до 47,7% (p<0,001), в группе отоларингологов – с 77,3% до 43,8% (p<0,05). При этом в группе педиатров установлено достоверное увеличение количества ответов о назначении антибиотиков с учетом результатов экспресс-теста на БГСА с 34,1% до 48,5% (р<0,05). В группе врачей-отоларингологов отмечена тенденция к повышению данного показателя без достоверных различий на первом и втором этапах анкетирования. Таким образом, полученные данные демонстрируют положительный результат информирования в пользу приоритетности результатов экспресс-теста на БГСА при определении показаний для назначения антибактериальных препаратов. Клинические симптомы, шкала Мак-Айзека и в ряде случаев общий анализ крови характеризуются невысокой специфичностью и не могут быть основой для диагностики бактериального тонзиллита и определения показаний для системной антибактериальной терапии [3, 8].

Из лекарственных средств для местной терапии боли в горле как педиатры, так и отоларингологи отдавали предпочтение антисептикам, местным антибактериальным препаратам и нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Однако на втором этапе анкетирования педиатры уже реже выбирали антисептики (1 этап – 80,2%, 2 этап – 68,2% (р<0,05) и местные антибиотики (1-й этап – 39%, 2-й этап – 27,3% (р<0,05).

В группе отоларингологов отмечено уменьшение количества назначений лекарственных препаратов указанных фармакологических групп без достоверных различий между первым и вторым этапами опроса (антисептики: 1-й этап – 86,4%, 2-й этап – 81,3%; местные антибиотики: 1-й этап – 36,4%, 2-й этап – 27,5%).

Все анкетируемые врачи независимо от специальности с высокой частотой на обоих этапах анкетирования выбирали НПВС: педиатры в среднем 76,5%, отоларингологи - 79%. При этом достоверных отличий по данному показателю между первым и вторым этапами исследования не обнаружено.

Следует отметить, что очень важным является уменьшение частоты применения местных антибактериальных препаратов для лечения острых тонзиллитов небактериальной этиологии. Данный класс препаратов не должен заменять прием системной антибактериальной терапии при наличии показаний к ее назначению, то есть при верифицированном диагнозе бактериальной этиологии тонзиллита [5, 7]. Среди наиболее часто применяемых системных антибактериальных препаратов при остром тонзиллите на первом этапе анкетирования педиатры указывали амоксициллин + клаулановую кислоту (в 66,9% случаев), амоксициллин (в 52,9% случаев). Существенно реже среди ответов были отмечены пероральные цефалоспорины 3 поколения (цефиксим - в 28,7%, цефдиторен – в 4,4% случаев), макролиды (азитромицин - в 13,2%, кларитромицин – в 11% и джозамицин – в 4,4% случаев). Как показывает реальная практика лекарственных назначений, частый выбор амоксициллина соответствует современным клиническим рекомендациям по лечению острого тонзиллита, согласно которым данный антибиотик является препаратом 1-й линии. Поскольку цефалоспорины и макролиды являются препаратами второй и третьей линии терапии острого тонзиллита, респонденты выбирали данные препараты с меньшей частотой.

С другой стороны, выбор амоксициллин+клавулановой кислоты для лечения острого тонзиллита без факторов риска резистентной микрофлоры следует рассматривать нерациональным. Данный препарат больше подходит для терапии острого осложненного тонзиллита, обострений хронического тонзиллита, при недавнем назначении антибактериальной терапии (в течение последних трех месяцев), а также при сопутствующих иммунодефицитных состояниях. По результатам проведенной информационной кампании на втором этапе исследования при анкетировании врачей было отмечено достоверное уменьшение ответов о назначении амоксициллин+клавулановой кислоты до 50% (p<0,05), что свидетельствует об эффективности образовательных мероприятий [3, 7, 9].

 

Рис. 2. Системные антибактериальные препараты для лечения острого тонзиллита на 1-м и 2-м этапах анкетирования в группе педиатров. *- достоверные различия

 

В своей практической деятельности отоларингологи также наиболее часто назначают препараты группы пенициллинов – амоксициллин+клавулановую кислоту (54,6%), амоксициллин (50%). Значительно реже применяют пероральные цефалоспорины (цефиксим – 36,3%, цефтриаксон – 27,3%, цефазолин и цефуроксим – по 22,7%, цефдиторен – 13,6%), макролиды (азитромицин -9,1%, кларитромицин и джозамицин – по 4,6%), фторхинолоны (ципрофлоксацин – 13,6%, левофлоксацин – 4,6%), полусинтетический пенициллин для перорального приема - ампициллин (4,6%).

В качестве ошибочных ответов следует рассматривать назначение ципрофлоксацина и ампициллина, тогда как выбор амоксициллина+клавулановой кислоты и левофлоксацина считается нерациональным для лечения острого тонзиллита без факторов риска резистентной микрофлоры.

На втором этапе анкетирования была выявлена тенденция к увеличению назначений амоксициллина (62,5%) и джозамицина (18,2%) при уменьшении частоты назначений амоксициллин+клавулановой кислоты (43,8%) и отказ от назначений ампициллина, ципрофлоксацина, левофлоксацина и азитромицина [3, 7, 9].

Рис. 3. Системные антибактериальные препараты для лечения острого тонзиллита на 1-м и 2-м этапах анкетирования в группе отоларингологов

 

При ответе на вопрос о значимости проблемы антибиотикорезистентности значительная часть педиатров до и после информационной кампании определили ее как «серьезная» – 4-5 баллов по пятибалльной шкале (78% - 1-й этап и 76,7% - 2-й этап). У отоларингологов ответ «серьезная» составил 49% и 45% на первом и втором этапах опроса соответственно.

Анализ ответов анкетируемых на вопрос, насколько важно внедрение образовательных мероприятий и распространение экспресс-теста на БГСА в практической деятельности, показал, что врачи обеих специальностей высоко оценили необходимость регулярных образовательных мероприятий (95% - П, 99% - Л) и предоставления экспресс-тестов на выявление БГСА (86,5% - П, 94,6% - Л).

Второй этап исследования продемонстрировал статистически значимое увеличение потребности педиатров в использовании экспресс-тестов до 97% (р<0,01), что можно объяснить значительной частотой распространенности острых тонзиллитов стрептококковой этиологии в детской практике. Изменение данного показателя в группе врачей-отоларингологов на первом и втором этапах исследования не имело достоверных различий. Это можно объяснить тем, что бактериальная этиология острых тонзиллитов у взрослых пациентов носит полиэтиологический характер. 

После информационной кампании более 70% анкетируемых указали на значимость предоставления клинических рекомендаций, а 60% педиатров отметили важность использования помощников врачебных решений для рациональной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний [7, 9].

Итоговая оценка отношения к назначению антибиотиков при остром тонзиллите после завершения информационной кампании показала, что около половины педиатров и отоларингологов указали на редкое назначение данных препаратов в своей работе, 40% педиатров и 25% отоларингологов перестали назначать антибиотики при вирусной инфекции. К сожалению, у одной четверти педиатров и одной трети врачей отоларингологов отношение к назначению антибиотиков не изменилось.

Рис. 4. Оценка отношения к назначению системных антибактериальных препаратов педиатров и отоларингологов на втором этапе анкетирования.

 

Выводы. Таким образом, проведенная в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического звена информационная кампания повысила осведомленность врачей по вопросам антибактериальной терапии и улучшила результаты анкетирования, что указывает на формирование компетенций в области назначения антибиотиков. Исходя из этого, для обоснованного назначения антибактериальных средств необходимо регулярное проведение мероприятий образовательной направленности, а также активное внедрение в клиническую практику тестов экспресс-диагностики стрептококкового антигена.

Для сдерживания антибиотикорезистентности важное значение имеет разработка обучающих программ с учетом целевой аудитории и результатов предварительного анкетирования врачей. Необходимы системные организационные мероприятия контроля рационального назначения антибактериальных средств в медицинских организациях, что позволит создать условия для эффективного лечения инфекций.

About the authors

Galina Alexandrovna Batishcheva

д.м.н., профессор, заведующая каф. клинической фармакологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: bat13@mail.ru

д.м.н., профессор, заведующая каф. клинической фармакологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Russian Federation

Julia M Dronova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: y.dronova@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Russian Federation

Olga V Cherenkova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: cherenkova.o.v@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Russian Federation

Tatyana E Kotelnikova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; ЧУЗ "КБ" РЖД-Медицина"

Email: dkbfarm@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; главный врач ЧУЗ "КБ" РЖД-Медицина"

 

Russian Federation

References