USING THE CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS IN CONDITIONS OF DISTRICT PUBLIC HEALTH: BENCHMARK ANALYSIS OF EFFICIENCY

Full Text

Актуальность. Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности (ХПН) является острейшей проблемой практического здравоохранения. Ее медико-социальное значение доказано международными эпидемиологическими и медико-экономическими исследованиями последних лет, что нашло отражение в резолюции VI съезда Научного общества нефрологов России. В этих исследованиях показан непрерывный рост количества больных с терминальной ХПН: за период с 1990 по 2000 гг. оно возросло более чем в 2 раза - с 426 000 до 1 065 000 человек, а к 2010 г. прогнозируется его дальнейший двукратный рост - до 2 095 000 человек. Лечение этих больных заместительными методами (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) в большинстве регионов России, в том числе и Липецкой области еще весьма ограничено в связи с его высокой стоимостью. Низкая доступность гемодиализа для жителей села и небольших городов Липецкой области явилась предпосылкой к внедрению метода ПАПД на базе отделения гемодиализа МУЗ «Елецкая городская больница № 1». Для лечения взрослых больных данный метод был впервые внедрен в Центрально-Черноземном регионе. При ПАПД роль полупроницаемой мембраны играет брюшина, через которую из крови в диализирующий раствор диффундируют токсичные вещества, накапливающиеся при уремии, а так же происходит удаление избыточной жидкости. Брюшная полость выступает в роли «резервуара» для диализного раствора. Несколько раз в день использованный раствор сливается из брюшной полости и замещается новым. В ряде публикаций к преимуществам ПАПД относят отсутствие проблем сосудистого доступа, дополнительной нагрузки на сердце и исключение гепаринизации. Малая вероятность инфицирования вирусами гепатита так же обусловлена отсутствием экстракорпорального контура кровообращения [5, 6]. Медленная и постоянная ультрафильтрация на протяжении суток обеспечивает более длительный срок сохранности остаточной функции почек, что позволяет поддерживать стабильный биохимический статус и снижает потребность в использовании препаратов рекомбинантного эритропоэтина при лечении анемии [3, 5]. Выработанный в последние годы подход в интервенционной нефрологии состоит в оптимальной комбинации разных видов заместительной почечной терапии (ЗПТ) с использованием достоинств каждого метода так, чтобы максимально продлить жизнь пациента [4, 7]. Многие авторы в своих работах показали, что начало ЗПТ с ПАПД позволяет значительно продлить жизнь пациентов с терминальной ХПН [2, 5, 6]. В клинических исследованиях в России ПАПД показал исключительно высокую эффективность в коррекции уремических нарушений у больных с терминальной стадией ХПН. Однако все исследования были проведены в условиях крупных медицинских центров Москвы и Санкт-Петербурга, что не отражает всех возможностей метода. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности ПАПД как первого вида ЗПТ у больных с терминальной ХПН в условиях районного города с населением до 150 000 человек. Материалы и методы исследования. В исследование включены 17 больных, поступивших на лечение ПАПД за 20 месяцев в период с января 2005 года по август 2006 года. Всем больным под местной анестезией через минилапаротомный разрез в малый таз устанавливали катетер Тенкоффа с завитком фирмы Baxter (США). Для введения в брюшную полость были использованы диализные растворы с концентрацией глюкозы 1,36%, 2,27%, 3,86% в пластиковых пакетах объемом 2,0 литра производства фирмы Baxter. Перитонеальный диализ начинали в срок от 5 до 30 дней после операции. В начале лечения ПАПД в течение 5 - 7 дней проводили тренинг, обучая больного самостоятельной смене диализного раствора. После коррекции уремических нарушений больного переводили на амбулаторный режим диализа. Транспортные свойства брюшины оценивались в PET (по Twardowski Z.J.), который исследовался через 1 месяц после начала ПАПД. В группу сравнения были включены 15 больных, поступивших за исследуемый период на лечение программным гемодиализом (ПГД). ПГД проводили на аппаратах «искусственная почка» Altin 1000 (Швеция) с ацетатным буферным раствором. С целью коррекции анемии в обеих группах внутривенно назначали препарат рекомбинантного эритропоэтина эпрекс фирмы Силаг АГ (Швейцария). Не получали терапию эпрексом 48% больных. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистических программ «Microsoft Excel». Определенные коррективы в полученные результаты внесли относительно небольшой срок наблюдения, малые группы больных и недостаточное использование препаратов рекомбинантного эритропоэтина. Полученные результаты и их обсуждение. Проанализированы результаты заместительной почечной терапии в 2-х группах: основной, состоящей из 17 больных, получавших лечение методом ПАПД и контрольной, состоящей из 15 человек, получавших лечение методом ПГД. В основной группе удаленность проживания больных от стационара составила от 3 до 160 км (медиана 90): 6 больных являлись жителями г. Ельца, 4 жителями г. Липецка и 7 больных из 5 районов Липецкой области. Возраст больных от 18 до 72 лет (медиана 47). Длительность лечения ПАПД в исследуемой группе составила от 1 до 20 месяцев, в среднем 6,75 + 3,71 месяцев. Из причин, приведших к ХПН в основной группе, преобладает хронический гломерулонефрит (ХГН, 58,8%), из других заболеваний - сахарный диабет (СД, 17,6%), врожденная и наследственная нефропатия (ВНН, 11,8%), и прочие нефропатии (хронический пиелонефрит, подагрический нефрит, 11,8%). Инцидентные больные, поступившие в тяжелом состоянии, составили 64,7%. До начала ПАПД уровень креатинина сыворотки крови у них составлял 1,14 + 0,23 ммоль/л, мочевины 31,4 + 3,1 ммоль/л, калия 5,9 + 0,3 ммоль/л, уровень гемоглобина 72,3 + 6,8 г/л, уровень альбумина 31,2 + 1,4 г/л, диуреза 316 + 39 мл/сутки. Проведение перитонеального диализа было начато по жизненным показаниям через 5 -8 дней после установки катетера. До начала ПАПД 4 больным потребовалось проведение экстренных сеансов гемодиализа, а во время лечения возникла необходимость в назначении инфузии отмытых отфильтрованных эритроцитов, белковых препаратов - альбумина и донорской плазмы. При вводе в диализ инцидентным больным назначалась более интенсивная диализная программа за счет увеличения кратности обменов. Превалентные пациенты, поступившие на установку катетера для ПАПД в плановом порядке, составили 35,3%. При поступлении уровень креатинина крови составил 0,62 + 0,08 ммоль/л, мочевины 18,2 + 2,4 ммоль/л, калия 5,1 + 0,3 ммоль/л, уровень гемоглобина 102, 4 + 5,2 г/л, уровень альбумина 38,4 + 0,6 г/л, уровень диуреза 866 + 93 мл/сутки. У 7 больных из 17 в основной группе возникли осложнения в процессе лечения ПАПД. В 3-х случаях ПАПД осложнился развитием диализного перитонита (ДП). Высеваемость микроорганизмов из брюшной полости при бактериологическом исследовании составила 48% (St. aureus). При микроскопии в одном случае обнаружены элементы грибковой флоры. У 2-х больных с ДП был получен быстрый позитивный ответ на интраперитональную терапию цефазолином. В одном случае при неэффективности антибактериальной терапии и рецидивирующем течении перитонита потребовалось удаление катетера с переводом больной на ПГД и прекращением ПАПД. Частота диализных перитонитов составила 1 эпизод на 31 пациенто-месяцев, что соответствует данным ведущих диализных центров страны [1, 2]. Все больные с ДП были госпитализированы на срок от 14 до 42 суток. Другие осложнения не связаны с развитием диализного перитонита. В 1 случае на 18 сутки после установки катетера возникло нарушение дренажной функции катетера вследствие дислокации в правое подпеченочное пространство. После лапароскопического низведения и фиксации в малом тазу функция катетера восстановлена. У 1 больного обострение хронического обструктивного бронхита на фоне проведения ПАПД потребовало удаления катетера. В 1 случае мы имели серьезное осложнение в виде сепсиса с источником в области стояния подключичного катетера, когда у молодой женщины на фоне присоединившегося ДВС синдрома возникло массивное кровотечение из острой язвы желудка. Кровотечение было остановлено при гастроскопии путем электрокоагуляции. Массивная антибиотикотерапия и применение продленной ЗПТ на аппарате «Призма» позволили благополучно справиться с осложнением. Несмотря на раннее начало диализа у данной группы больных, осложнений в виде перикатетерных протечек не наблюдалось. За исследуемый период на ПАПД умерло 2 больных, вне стационара. Годичная выживаемость больных составила 88,2%, что на 2 - 4% превышает данные отделений перитонеального диализа в среднем по России [3, 4]. Успешная трансплантация почки выполнена в г. Воронеже 1 больному. Переведен в другой стационар 1 больной. Прекращено проведение ПАПД в связи с развитием осложнений у 2 больных. Продолжают получать ПАПД в настоящее время 11 больных. Группа больных поступивших на лечение методом ПГД сопоставима по возрасту, структуре ХПН и сопутствующим заболеваниям с группой больных на ПАПД. За исследуемый период поступило на лечение ПГД 15 больных. Инцидентные больные составили 75%. Умерло 4 больных. Годичная выживаемость составила 73%. Переведен на лечение ПАПД 1 больной. Продолжают получать лечение гемодиализом 8 больных. В обеих группах оценивали клинические и лабораторные показатели хронической объемной перегрузки, анемии и нутритивного статуса. Качество жизни больных на перитонеальном диализе оценивали при тестировании. В группе гемодиализных больных отмечена более быстрая регрессия остаточной функции почек, которая может быть сопоставима с группой больных сахарным диабетом, находящихся на лечении ПАПД. Степень гипергидратации оказалась несколько выше у пациентов на ПАПД из-за более редкого контакта с лечащим врачом в среднем 1 раз в 2,1 месяца. Это, безусловно, является недостатком в организации динамического наблюдения нефролога из-за удаленности некоторых пациентов от стационара. Через 3 месяца после начала ЗПТ уровень гемоглобина в среднем был выше в группе больных на ПАПД и составил 98,2 + 6,3 г/л, чем на ПГД 84,3 + 7,8 г/л. Устойчивая регрессия анемического синдрома достигнута у 62% на ПАПД и у 21% на ПГД. Переливание эритроцитарных сред производилось у 62% больных на ПГД и у 41% больных на ПАПД. В ряде исследований доказано, что ранняя коррекция анемии у больных с ТХПН способствует резкому снижению частоты развития кардиваскулярной патологии и летальности [3]. Уровень альбумина в группе больных на ПАПД составил 40 + 0.5 г/л, а в группе на ПГД составил 36 + 1.2 г/л. У больных на диализе уровень альбумина рассматривается как интегральный показатель, который отражает нутритивный статус и является независимым предиктором летального исхода [1, 7]. Частота и тяжесть депрессии на ПАПД в меньшей степени выражена, чем на ПГД, что было нами подтверждено при тестировании больных. Основными преимуществами в выборе ПАПД как метода ЗПТ многие наши пациенты отмечают: возможность проводить лечение дома вдали от диализного центра, независимость от аппаратного лечения и медицинского персонала отделения, возможность путешествовать, а, главное, значительное улучшение самочувствия. Выводы. 1. Внедрение ПАПД привело к увеличению доступности заместительной почечной терапии для жителей Липецкой области, а, следовательно, к снижению количества инцидентных пациентов и летальности в додиализный период ХПН. Не создавая отдельного подразделения в больнице, за 2005 - 2006 гг. была вдвое увеличена мощность работы отделения «Диализа и ГХК». 2. Преемственность в использовании ПАПД и ПГД позволила продлить жизнь пациентов с ТХПН за исследуемый период. Сочетание использования ПАПД, ПГД и трансплантации почки отражает современный подход в интервенционной нефрологии. 3. В исследуемой группе ПАПД не уступает, а по показателям годичной выживаемости, степени коррекции анемии и гипоальбуминемии превосходит ацетатный ПГД. Высокий уровень социально-психологической реабилитации пациентов на ПАПД позволяет улучшить качество жизни больных с терминальной стадией ХПН. 4. Накопленный нами опыт может быть эффективно использован для лечения больных с терминальной стадией ХПН в условиях районного здравоохранения.

About the authors

A B Kudasov

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

S L Staroseltsev

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

S V Manyukov

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

L B Mecsheryakova

Lipetsk Regional Department of Health Care Management

References