SURGICAL TREATMENT OF PRIMARY HYPERPARATIROSIS

Full Text

Актуальность. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - заболевание, развивающееся в результате гиперпродукции паратгормона, основными эффектами которого являются: повышение реабсорбции кальция, что приводит к уменьшению его экскреции с мочой и повышению концентрации внеклеточного кальция; снижение реабсорбции фосфата в почечных канальцах, что проявляется в увеличении его экскреции с мочой и падении содержания фосфата во внеклеточном пространстве; активация обменных процессов в костях в результате стимуляции остеобластов. Проблема лечения ПГПТ с каждым годом приобретает все большую актуальность. На протяжении многих десятилетий эта патология считалась редкой. Однако, после внедрения систематического лабораторного скрининга и применения автоматических анализаторов уровня кальция крови процент распространенности ПГПТ вырос и составляет 0,05 - 0,1%. Заболевание встречается в 2 - 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. По литературным данным ПГПТ в 80 - 85% обусловлен аденомой паращитовидной железы, в 10 - 15% - гиперплазированными паращитовидными железами и раком паращитовидных желез в 1 - 3%. Только в 5% случаев ПГПТ протекает бессимптомно с нормокальциемией. Чаще всего первичный гиперпаратиреоз - заболевание, приводящее к гиперсекреции паратгормона и нарушению гомеостаза кальция, имеющее различные клинические формы: костную, почечную, желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую, смешанную. Многообразие клинической симптоматики обуславливает трудности диагностики и актуальность проблемы лечения ПГПТ не только для хирургов-эндокринологов, но и для врачей различных специальностей. Материал и методы исследования. Нами проведен анализ хирургического лечения 45 больных первичным гиперпаратиреозом, оперированных с 2003 по 2005 годы в отделении эндокринной хирургии Воронежской областной клинической больницы №1. Из 45 исследуемых женщин было 98%, мужчин 2%. Возраст пациентов колебался от 31 до 78 лет (средний возраст 58 лет). Рис. 1. Распределение больных ПГПТ по полу. 1 - количество женщин (n=44), 2 - количество мужчин (n=1) При обращении у 42 больных наблюдались висцеральные и костные проявления, только в 3 случаях болезнь протекала бессимптомно (табл. 1). Таблица 1. Частота симптомов первичного гиперпаратиреоза Симптомы Количество больных абс. % Боли в костях 37 88 Патологические переломы 5 12 Деформация костей 3 7 Остеопороз 18 43 Поражение почек 14 34 Поражение органов пищеварения 34 80 Артериальная гипертензия 36 84 Бессимптомно 3 7 При поступлении 37 пациентов предъявляли жалобы на боли в стопах, крупных трубчатых костях, костях таза, позвоночнике связанные с ходьбой, переменой положения тела, на боли в крупных суставах, мышечную слабость в нижних конечностях. Деформация костей конечностей выявлена у 3 больных. Патологические переломы трубчатых костей в анамнезе имелись у 5 пациентов. Остеопороз диагностирован у 18. Поражение почек установлено у 14 больных в виде мочекаменной болезни, в 3 случаях больные оперированы по поводу камня мочеточника. Среди висцеропатических проявлений поражение органов пищеварения зарегистрировано у 34 человек. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдали 7 больных, чаще превалировало рецидивирующее течение, причем, в 2 случаях течение язвенной болезни осложнилось кровотечением. Желчно-каменная болезнь выявлена у 10 пациентов. У 17 больных имелся хронический гастрит, панкреатит. Несмотря на выраженность клинической картины, почти всем больным в течение 2 - 15 лет с момента появления первых признаков диагноз не был установлен и они безуспешно лечились у врачей других специальностей. До операции всем больным проводилось комплексное обследование. Среди рентгенологических признаков костной формы практически у 18 больных выявлено разряжение костной ткани в виде диффузного остеопороза, периостальная резорбция и патологические переломы диагностировали у 5 больных, из них у 2 пациентов патологические переломы клинически не определялись. Денситометрия, при которой дефицит костной массы составил 28-58%, проведена у 3 больных. Определялись показатели общего кальция и фосфора. Стойкая гиперкальциемия наблюдалась у 27 больных (64%). Увеличение уровня ионизированного кальция выявлено так же у 27 пациентов. Гипофосфатемия зафиксирована у 22 больных. В 20 случаях у пациентов с костной формой диагностировано повышенное содержание щелочной фосфатазы. У 42 больных в предоперационном периоде проводилось двухкратное определение количества паратгормона в крови радиоиммунологическим методом. Увеличение уровня паратгормона обнаружено у 42 больных, его значительное повышение (в 10 - 15 раз) у 3 пациентов. У 3 больных с бессимптомной формой аденомы околощитовидных желез выявлены случайно, паратгормон был в пределах нормы. Среди методов топической диагностики УЗИ шеи выполнялось всем пациентам, при возникновении трудностей дополнительно назначали КТ шеи, сцинтиграфию с использованием технеция. Тонкоигольная пункционная биопсия под УЗИ контролем проведена 3 больным, но оказалась не информативной. Объем оперативного вмешательства определяли интраоперационно. 39 пациентам произведено удаление одиночных аденом паращитовидной железы (ПЩЖ), 4 больным - удаление двух гиперплазированных паращитовидных желез, у 2 выявлен рак паращитовидной железы. ПГПТ сочетался с патологией щитовидной железы в 31 (69%) наблюдении (таблица 2). Таблица 2. Частота сочетания первичного гиперпаратиреоза с патологией щитовидной железы Заболевания Аденома ПЩЖ (n=39) Гиперплазия ПЩЖ (n=4) Рак ПЩЖ (n=2) Итого (n=45) Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Узловой коллоидный зоб 9 23 1 25 1 50 11 24 Диффузный коллоидный зоб 12 31 - - - - 12 27 Аденома 1 3 3 75 1 50 5 11 Аутоиммунный тиреоидит 3 7 - - - - 3 7 Итого 25 64 4 100 2 100 31 69 Из 39 больных, оперированных по поводу аденомы одной паращитовидной железы, заболевания щитовидной железы диагностированы у 25 (64%), из них у 23% сочетались с узловым коллоидным зобом, у 31% - с диффузным коллоидным зобом. Аденома щитовидной железы выявлена у одной пациентки, а аутоиммунный тиреоидит гистологически определялся в 7% случаев. Гиперплазия паращитовидных желез и рак паращитовидной железы во всех наблюдениях были совместно с тиреоидной патологией. Причем гиперплазия паращитовидной железы преимущественно выявлялась с аденомой щитовидной железы (75%), а рак паращитовидной железы в одинаковом проценте случаев диагностировался с узловым коллоидным зобом и аденомой щитовидной железы (по 50%). Большинство паратиреоаденом располагались в типичных местах, и только в одном случае аденома находилась за грудинно-ключичным сочленением. У 22 больных обнаружили левостороннюю локализацию аденомы из них 15 внизу, а 7 вверху; у 17 больных аденома находилась справа из них 11 внизу, а 6 вверху. Во всех случаях диагноз паратиреоаденомы верифицирован гистологически. В послеоперационном периоде у всех больных наблюдался послеоперационный гипопаратиреоз разной степени выраженности, который купировался внутривенным и пероральным введением препаратов кальция. У большинства пациентов продолжительность терапии препаратами кальция составила менее одного года. В дальнейшем, отмечалось улучшение состояния, исчезновение метаболических расстройств, восстановление костной ткани. Выводы: 1) несмотря на расширение в настоящее время арсенала диагностических методов первичный гиперпаратиреоз по-прежнему выявляется не своевременно; 2) первичный гиперпаратиреоз в 69% случаев сочетается с различными заболеваниями щитовидной железы, что обуславливает трудности в постановке диагноза; 3) своевременное и адекватное хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза в условиях специализированной клиники способствует улучшению качества жизни пациентов с данной патологией.

About the authors

A Y Tsurkan

Voronezh State Medical Academy

References