HEALTH STATUS OF NEWBORN CHILDREN FROM MOTHERS WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS IN THE EARLY NEONATAL PERIOD

Full Text

Актуальность. Диагностика нарушений углеводного обмена у женщины во время беременности имеет большое значение, а результат влияния высокого уровня глюкозы крови на плод и новорожденного хорошо известны на примере инсулинзависимого сахарного диабета I типа. К нарушениям углеводного обмена во время беременности, которые влияют на плод и новорожденного, относятся: О24.3 - существовавший ранее сахарный диабет неуточненный, O24.4 - сахарный диабет, развившийся во время беременности, O24.9 - сахарный диабет при беременности неуточненный.  Под термином гестационный сахарный диабет (ГСД) принято понимать возникшие во время беременности нарушения углеводного обмена, которые не соответствуют критериям манифестного сахарного диабета. Число женщин с диагностированным ГСД за последние декады постоянно растет.  Гипергликемия во время беременности увеличивает вероятность  рождения ребенка раньше срока, оперативных родов, макросомии плода, врожденных пороков развития, неонатальной гипогликемии и гипербилирубинемии. Распространенность ГСД в разных странах составляет от 1 до 14%, в среднем 7%. В клинических рекомендациях «Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение», опубликованных в 2020 году, указано, что по данным официальной статистики, за последние 10 лет заболеваемость ГСД среди беременных женщин в Российской Федерации выросла на 20%. Наиболее масштабным исследованием, которое показало значение влияния ГСД на течение и исход беременности и родов, было исследование НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes – Гипергликемия и Неблагоприятные Исходы беременности), многоцентровое исследование, которое проводилось в период с 2000 по 2006 годы. Результаты НАРО показали, что риск возникновения осложнений беременности и родов увеличивается при изменении уровня гликемии у беременных в сроках 24-28 недель гестации даже при уровнях гликемии, которые прежде считались нормальными. Женщина, у которой были определены факторы риска возникновения ГСД, проведена своевременная диагностика ГСД, получившая консультацию по питанию и самоконтроле уровня глюкозы, а также информированная о необходимости увеличить физическую нагрузку, имеет низкую вероятность осложнений беременности и родов. У ребенка также снижается вероятность клинических проявлений диабетической фетопатии (ДФ), неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии и неврологических нарушений. Последующее динамическое наблюдение за детьми от матерей с ГСД, своевременная и патогенетически обоснованная комплексная терапия возможных осложнений, способствуют снижению риска развития заболеваний у ребенка в будущем [5]. В исследовании, опубликованном в открытом доступе в Acta Diabetologica в 2022 году, приведено катамнестическое наблюдение пар женщина-ребенок, через 3 года после родов.  Авторы пришли к заключению, что через 3 года после родов у женщин с ГСД присутствуют сердечно-сосудистые факторы риска, характеризующиеся более высоким уровнем триглицеридов и инсулина по сравнению с теми женщинами, в анамнезе которых не было ГСД. А у детей, которые внутриутробно подверглись влиянию ГСД, значительно выше была окружность талии по сравнению с детьми от женщин с неосложненным течением беременности [6].

Беременность — особый период, который влияет как на здоровье женщины, так и их детей, в долгосрочной перспективе. С начала беременности в организме женщины происходят изменения, направленные на нормальное развитие плода и сохранение беременности. Биологическое действие гормонов плаценты достигает максимума в третьем триместре беременности, при этом они обладают контринсулярным действием, снижая чувствительность тканей и печени к инсулину. Развивающаяся инсулинорезистентность является одним из основных механизмов развития ГСД. Так же способствуют формированию патологии увеличение объема съедаемой пищи и повышение потребляемых калорий, ограничение физических нагрузок и увеличение массы тела. Механизмы развития ГСД многофакторны и гетерогенны, и все еще не до конца изучены. Большинство работ, посвященных изучению ГСД показывают, что наиболее значимыми факторами риска развития ГСД являются - ожирение до беременности, генетическая предрасположенность, питание, уровень физической активности [2]. Кроме того, ГСД связан с измененным воспалительным статусом матери.

Целью нашей работы было оценить показатели физического развития, изучить возможные особенности фенотипа, а также динамику уровня гликемии в первые сутки после рождения у новорожденных, рожденных от матерей с ГСД.

Материал и методы исследования.  Было проведено одноцентровое проспективное исследование состояния здоровья 70 новорожденных детей от матерей с диагнозом гестационный сахарный диабет. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО «ВОКБ № 1», Перинатальный центр. Проведен анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза матерей обследуемых детей, оценка антропометрических данных новорожденных, изучены фенотипические особенности детей от матерей с ГСД, течение раннего неонатального периода и оценка динамики уровня гликемии.

Полученные результаты и их обсуждение. По результатам анализа историй развития новорожденных, в нашем исследовании средний возраст матерей составил 31,23±5,6 год, при этом 12 матерей (17,1%) находятся в возрастной категории от 17 до 30 лет, 58 матерей (72,9%) – в категории от 30 до 39 лет. В группе обследованных у 38 (54,3%) женщин беременность и роды были первыми, а у 32 (45,7%) женщин настоящая беременность и роды были повторными. При изучении наличия метаболического синдрома было установлено, что у 18 женщин (25,7%) было диагностировано ожирение 2-3 степени еще до наступления беременности.

Анализ соматической патологии матерей показал, что у 22 (31,4%) обследуемых были диагностированы расстройства вегетативной нервной системы. У 16 (22,8%) женщин беременность протекала на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как хронический гастрит, холецистит, желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз, холестаз. Среди соматической патологии также были диагностированы миопия (25%), инфекции мочевыводящей системы 6 (8,6%), бронхиальная астма 1 (1,4%), гипертоническая болезнь 12 (17,1%). Из 70 матерей с гестационным сахарным диабетом 6 (8,6%) получали инсулинотерапию во время беременности, у 64 (91,4%) основным методом лечения была диетотерапия.

Во время беременности в условиях нарушенного углеводного обмена плацента и плод подвергаются значительным метаболическим изменениям. Структурные нарушения возникают в плодовой части плаценты, что характеризуется утолщением базальной мембраны, снижением количества микроворсинок синцитиотрофобласта, изменением каскада метаболических реакций [2]. У 55 (78,6%) женщин с ГСД были диагностированы плацентарные нарушения, среди которых были хроническая внутриутробная гипоксия плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, при этом задержка развития плода антенатально была диагностирована только в 6 (8,6%) случаях. Одним из результатов этих метаболических нарушений может быть сокращение сроков беременности. В проведенном исследовании большинство новорожденных - 62 (88,6%), были рождены в сроке гестации от 38 до 41 недели, 8 (11,4%) детей были рождены в сроке гестации от 35 до 37 недель. Средний гестационный возраст новорожденных составил 38,5±1,6 недель.

Классическим клиническим проявлением гипергликемии у матери считается макросомия плода, что может увеличить риск осложнений в родах. В нашем исследовании соответствие антропометрических показателей сроку гестации при рождении отмечалось у 48 (68,5%) новорожденных, малыми к гестационному возрасту родились 6 (8,5%), и 16 (22,8%) родились крупными к гестационному возрасту. Средние показатели физического развития доношенных детей составили: масса тела -  3356±660 грамм, рост при рождении -  53±3 см, окружность грудной клетки -  33±2 см, окружность головы - 34±1,7 см. К особенностями фенотипа детей с диабетической фетопатией относятся макросомия, диспропорциональное телосложение, лунообразное лицо, яркая гиперемия с багровым оттенком кожных покровов, признаки морфо-функциональной незрелости (лануго на плечевом поясе, спине, ушах). На голове обильный волосяной покров. Часто можно наблюдать отеки. На фоне увеличения подкожно-жирового слоя на туловище, конечности ребенка выглядят короткими и тонкими. Голова по сравнению с широкой грудной клеткой смотрится маленькой. Часто лицо у детей к классической диабетической фетопатией лунообразное, щеки полные, выступающие[3]. Ни у одного ребенка не было всех вышеперечисленных фенотипических признаков. Сочетание нескольких   признаков диабетической фетопатии в виде макросомии, диспропорционального телосложения, лунообразного лица, больших выступающих щек, обильного волосяного покрова на голове и лануго на туловище, в проведенном нами исследовании были диагностированы только у 6 (8,6%) новорожденных. Кроме этого, у 8 новорожденных детей (12,5%) отмечались только гиперемия кожных покровов, отечность, увеличение массы тела при пропорциональном телосложении и отсутствии признаков морфо-функциональной незрелости.  Средняя масса тела новорожденных с диагнозом диабетическая фетопатия составила 4144±550 г. Средняя длина тела была равна 55±3,7 см. Окружность грудной клетки – 34±1,3 см, окружность головы – 34±2,1 см.  Средние показатели физического развития недоношенных детей составили: масса тела: от 1900г до 3650 г, рост от 45 до 51 см, окружность грудной клетки от 28 до 31 см, окружность головы от 31 до 33 см.  Половина детей, рожденных поздними недоношенными были крупными к сроку гестации.

Клиническими проявлениями синдрома новорожденного от матери с гестационным сахарным диабетом относятся не только фенотипические признаки, но также наблюдаются эндокринная и метаболическая дисфункция[4]. Контроль гликемии у детей после рождения оценивается каждые 3-4 часа в первые 3 суток, затем 1 раз в день с 4 до 6 суток жизни. Для новорожденного с диабетической фетопатией также характерны гипокальциемия и метаболический ацидоз [3]. В проведенном исследовании лишь у 4 (5,7%) новорожденных наблюдалась гипогликемия менее 2,2 ммоль/л в первые часы после рождения, которая требовала проведения неотложной терапии болюсным введением 10% раствора глюкозы. Средний уровень гликемии в первые 3 часа жизни, в исследуемой группе новорожденных, составил 3,18±0,48 ммоль/л. При анализе электролитного баланса у 12 детей (17,1%) уровень кальциемии можно было оценить как пограничный и не требовал коррекции препаратами кальция. В кислотно-основном состоянии крови наблюдались изменения у 8 новорожденных (11,4%) в сторону субкомпенсированного и декомпенсированного метаболического ацидоза, подтвержденного лабораторно. Ранний неонатальный период у большинства детей от матерей с ГСД протекал с осложнениями. Больше половины детей потребовали  дополнительного обследования и наблюдения. Следует отметить, что половина новорожденных имели признаки перенесенной гипоксии. У 26 (37,1%) имела место неонатальная гипербилирубинемия. У 40 (57,1%) новорожденных к моменту окончания раннего неонатального периода имели персистирующие фетальные коммуникации. У 6 (8,5%) новорожденных был диагностирован изоиммунный конфликт по системе АВ0. Среди врожденных пороков развития были диагностированы кисты брюшной полости, высокий стеноз легочной артерии, недостаточность аортального клапана.

Основным и самым полноценным субстратом для вскармливания новорожденного является молоко матери. Оно обеспечивает ребенка всеми необходимыми нутриентами для нормального роста и развития. В проведенном исследовании 18 новорожденных (25,7%) находились на исключительно естественном вскармливании, 42 новорожденных (60%) - на смешанном и лишь 10 новорожденных (14,3%) - на искусственном. Причинами отсроченного грудного вскармливания могли послужить сопутствующие заболевания как у матери, так и у новорожденного.

При изучении дальнейшей маршрутизации было установлено, что под наблюдение участкового педиатра были выписаны 44 новорожденных (62,9%), и 26 детей (37,1%) для дальнейшего обследования и лечения были переведены на второй этап.

Выводы. Распространенность гестационного сахарного диабета, его влияние на течение беременности и родов, на дальнейшее здоровье матери и ребенка позволяет обозначить его как медико-социальную патологию. Большинство детей, подвергшихся внутриутробному воздействию ГСД имеют нормальные показатели физического развития, что указывает на эффективность проводимой коррекции уровня глюкозы крови у беременных в пределах референсных значений. Исход ГСД зависит от самоконтроля женщины за поддержанием нормального уровня глюкозы, увеличением уровня физической активности, что поможет контролировать влияние углеводного обмена и снизить риск развития осложнений в большинстве случаев. Несмотря на то, что большинство новорожденных, родившиеся у матерей с ГСД, имеют параметры физического развития, соответствующие гестационному возрасту, эти дети относятся к группе риска нарушений адаптации. Эти дети с момента рождения нуждаются в дополнительном обследовании и наблюдении. После выписки из стационара дети от матерей с ГСД нуждаются в последующем наблюдении педиатра, невролога, эндокринолога, так как у них сохраняется риск развития соматической патологии, эндокринной патологии и сердечно-сосудистых заболеваний.

About the authors

Lyudmila I. Ippolitova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: ippolitovaliuda@yandex.ru

д.м.н., доцент,  зав. кафедрой неонатологии и педиатрии

Russian Federation

Marina I. Kogutnitskaya

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: m.kogutnitska@mail.ru

к.м.н., доцент, кафедра неонатологии и педиатрии

Russian Federation

Tatyana G. Chistotinova

БУЗ ВО ВОКБ №1, Перинатальный центр

Email: tchistotinova@gmail.com

к.м.н., заведующий отделением новорожденных №1

Russian Federation

Milana V. Sulina

БУЗ ВО ВОКБ №1, Перинатальный центр

Email: msulinav@gmail.com

заведующий отделением новорожденных №2

Russian Federation

Anastasia I. Kolganova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: anst2903@gmail.com
Russian Federation

Tatiana A. Aladkina

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: aladkinatatyana@gmail.com
Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.