ANALYSIS OF RISK FACTORS AND MORBIDITY IN PREMATURE CHILDREN WITH VERY LOW AND EXTREMELY LOW BODY WEIGHT

Full Text

Актуальность. В последние несколько лет значительно возросла актуальность проблемы недоношенности ввиду увеличения частоты преждевременных родов. Введение новых технологий ведения беременности, повышение квалификации врачей перинатальной медицины способствовало увеличению выживаемости недоношенных новорожденных и привело к актуализации основных проблем, направленных на сохранение качества здоровья детей из данной категории и снижение уровня их инвалидизации (в настоящее время накоплено достаточное количество научных данных, подтверждающих, что дети, рожденные раньше срока, наиболее привержены к различным респираторным заболеваниям, гипертонии, развитию сахарного диабета 2 типа и ряда других хронических заболеваний) [13]. Именно поэтому крайне важно ориентироваться не только на непосредственное выхаживание недоношенных новорожденных, но и на возможность их адекватной адаптации в современном мире, социализации и полноценном участии в общественной жизни.

Цель исследования. Изучить заболеваемость и распространенность основных осложнений недоношенности у детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), а также выявить факторы, влияющие на длительность пребывания данной группы пациентов в стационаре и антропометрические параметры на момент выписки.

Материал и методы исследования. Ретроспективное исследование, проведенное на базе Воронежской областной клинической больницы №1 «Перинатальный центр», включало в себя анализ 774 историй болезни новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, которые проходили стационарное лечение в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей с 2011 по 2019 гг. Критерием включения в исследование считались масса тела при рождении менее 1500 грамм, полное завершение курса лечения на клинической базе, согласие законного представителя на участие в исследовании. Исследование проводилось при одобрении этического комитета Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко с соблюдением основных принципов Хельсинской декларации, разработанной Всемирной Медицинской Ассоциации. Основу разделения участников на III группы составляла масса тела при рождении: I группа (n = 208) - масса тела до 1000 гр., II группа (n = 207) – масса тела от 1000 до 1250 гр., III группа (n = 359) - масса тела от 1250 до 1500 гр. Все необходимые данные, включающие в себя антропометрические показатели при рождении, гестационной возраст при рождении, баллы по шкале Апгар, оказанные реанимационные мероприятия в родильном зале (ИВЛ, CPAP, рекрутмент легких, введение сурфактанта по методу LISA), клинический статус и диагноз ребенка при выписке, были получены из истории болезни новорожденного и оцифрованы в Microsoft Office Excel 2016. Для анализа влияния факторов использовался критерий Манна-Уитни (p<0,05) и однофакторный дисперсионный анализ.

Исследовано 778 детей со сроком гестации от 23 до 37 недель (29,4±2,3 нед; ст.отклонение 2,3), с массой при рождении от 500 до 1900 г (1182,2±237,1 г; ст.отклонение 335,2), длина тела при рождении от 28 до 48 см (38,7±3,3; ст.отклонение 3,3), окружность головы от 20 до 36 см (26,7±2,1 см; ст.отклонение 2,1), окружность груди при рождении от 17 до 32 см (24,1±2,1 см; ст.отклонение 2,1), среди них - 357 мальчиков (45,9%). Статистическая обработка полученных антропометрических данных представлена в таблице 1.

Таблица 1 – Статистическая оценка основных оцениваемых антропометрических критериев

Параметр	Median	Lower - Quartile	Upper - Quartile	Percentile - 10,00000	Percentile - 90,00000
Масса тела 2203	0 2034	0 2405	0 1895	0 2675	0
Прибавка массы (масса при выписке – масса при рождении) 1030	0 779	0 1300	0 587	0 1530	0
прирост массы суточный (Прибавка массы/ возраст при выписке) 18	8 15	9 22	0 13	6 24	8
z массы тела 3	53 1	68 5	12 0	31 6	47
dz массы тела (z массы тела при выписке – z массы тела при рождении) 0	09 0	07 0	10 0	06 0	11
Возраст при выписке 53	0 41	0 69	0 32	0 85	0
ПКВ 37	3 36	0 38	9 35	0 40	4

 

Проверка распределений на согласие с нормальным по критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой Лилиефорс показала, что только z массы тела при выписке и dz массы тела распределены нормально (p>0.05) (см. рис. 1, 2).

Рис. 1. Распределение z массы тела на согласие с нормальным по критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой на Лилиефорс.

 

Рис. 2. Распределение dz массы тела на согласие с нормальным по критерию Колмогорова-Смирнова с поправкой на Лилиефорс.

 

Полученные результаты и их обсуждение. Оценка основных антропометрических показателей при рождении по выделенным группам показала что в I и III группах средний гестационный возраст (ГВ) составил 30 недель (однако отмечалась выраженная разница в весе – 860 и 1386 грамм соответственно. Данное различие объясняется тем, что в III группе 28% исследуемых детей имели задержку развития плода (ЗРП) (из которых 98% приходится на ЗРП I степени, то есть отставание на 2 недели от ГВ.

Оценивая частоту и структуру проведенных реанимационных мероприятий в исследуемых группах, был выявлено, что развитие острой асфиксии наблюдалось во всех трех группах, достигая 100% в I группе исследуемых.  Проведение искусственной вентиляции легких в периоде новорожденности способствует развитию белкового отека, сопровождающегося повреждением эпителия, нарушением перфузии легких, что приводит к снижению податливости легочной ткани, активизации воспалительных процессов, снижению функционирования легочного шунта (за счет высокого транспульмонального давления в конце выдоха) [9, 14]. Одним из наиболее эффективных способов восстановления объема легких в конце выдоха за счет стабилизации альвеол является маневр рекрутмента [12]. Как метод стабилизация состояния ребенка в родильном зале, рекрутмент легких использовался во всех трех группах исследования: I группа – 38% детей, II группа – 31%, III группа – 33%. Вторым действенным методом по восстановлению объема легких в конце выдоха является использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) [12, 14]. В нашем исследовании CPAP как стартовый метод респираторной поддержки использовался в 79% в I группе, в 82% - во II группе, в 85% - в III группе.

При анализе влияния проведенных мероприятий при рождении на количество проведенных койко-дней в стационаре было выявлено, что такие мероприятия как ИВЛ (p=0,000001), CPAP (p=0,006) и рекрутмент легких (p=0,010) достоверно удлиняли пребывание ребенка в отделении выхаживания новорожденных. Согласно возможности аппроксимации U-статистики нормальным распределением (центральная предельная теорема) по критерию Манна-Уитни были выявлены следующие критерии: ИВЛ (U 44275,0; Z – adjusted 9,773646), рекрутмент легких (U 60347,50; Z – adjusted -2,40677), NCPAP (U 37099; Z – adjusted -2,70510). Также необходимо отметить, что оцениваемые критерии (ЗВУР, перенесенная асфиксия при рождении с оценкой по шкале Апгар ¼ балла) согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена оказывают статистически значимые влияния (p<0,05) на основные оцениваемые антропометрические показатели (масса тела, прибавка массы, прирост массы суточный, z массы тела, dz массы тела; количество койко-дней, проведенных в условиях стационара).

В целом дети, рожденные раньше срока гестации и с более низкой массой тела при рождении, имеют более высокий риск развития различных перинатальных нарушений относительно детей, рожденных в срок. Одним из частых осложнения является развитие внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [5, 6]. ВЖК I степени встречалось в 43% в III группе и 48% - в I и II группах. При этом распространенность ВЖК III степени, имеющий наиболее выраженный неблагоприятный прогноз в связи с развитием тяжелых неврологических дефектов в будущем, больше всего регистрировалась в I группе исследуемых, составляя 10% от всех возникших ВЖК, и 6% - от числа всех детей данной группы. 

При анализе влияния сформированного ВЖК на количество проведенных койко-дней в стационаре по критерию Манна-Уитни было выявлено, что формирование у недоношенного новорожденного внутрижелудочковых кровоизлияний достоверно удлиняет пребывание ребенка в отделении выхаживания новорожденных: ВЖК 1 степени (U 65280,50; Z – adjusted 3,117458; p-уровень 0,001824); ВЖК 2 степени (U 2911; Z – adjusted 2,176656; p-уровень 0,029507); ВЖК 3 степени  (U 3147; Z – adjusted 4,195457; p-уровень 0,000027).

Прорыв кровотечения через стенку желудочка в его полость в последующем приводит к развитию постгеморрагической гидроцефалии, ввиду обструкции циркуляции спинномозговой жидкости по основным ликворным пространствам и развитию воспалительных изменений эпендимы стенки желудочков [5]. В нашем исследовании гидроцефалия больше всего была зарегистрирована в I группе исследуемых - в 7% случаев (данный факт объясняется тем, что дети с ЭНМТ имеют наиболее высокий риск развития постгеморрагической гидроцефалии в сравнении с другими недоношенными новорожденными). При анализе влияния формирующейся постгеморрагической гидроцефалии на количество проведенных койко-дней в стационаре по критерию Манна-Уитни было выявлено, что формирование у недоношенного новорожденного патологического состояния достоверно удлиняет пребывание ребенка в отделении выхаживания новорожденных (U 6157; Z – adjusted 4,850227; p-уровень 0,000001).

Неонатальные судороги – часто встречаемое патологическое явление у новорожденных, особенно у детей, родившихся раньше срока. Основными этиологическими факторами, приводящими к развитию неонатальных судорог, являются ВЖК, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инфекционные заболевания ЦНС и преходящие метаболические нарушения [4]. Самая частая встречаемость судорог среди всех групп исследуемых детей наблюдается во II группе (12%), в I и III группах частота встречаемость данного состояния же не превышает 10%. При анализе влияния наличия неонатальных судорог в анамнезе на количество проведенных койко-дней в стационаре по критерию Манна-Уитни было выявлено, что наличие у недоношенного новорожденного данного патологического состояния достоверно удлиняет пребывание ребенка в отделении выхаживания новорожденных (U 11654,00; Z – adjusted 7,177583; p-уровень 0,0000001).

Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) - одна из разновидностей нейропатологического поражения белого вещества головного мозга, в последующем приводящее к развитию детского церебрального паралича (ДЦП), особенно в категории недоношенных детей [8]. В нашей работе ПВЛ регистрировалась в 10% случаев у детей I группы (90% из которых приходилось на ПВЛ I степени), 5% случаев -  у детей II группы (100% из которых приходилось на ПВЛ I степени) и 4% случаев – у детей III группы (92% которых приходилось на ПВЛ I степени). При анализе влияния наличия перивентрикулярной лейкомаляции на количество проведенных койко-дней в стационаре по критерию Манна-Уитни было выявлено, что формирование у недоношенного новорожденного данного патологического состояния достоверно удлиняет пребывание ребенка в отделении выхаживания новорожденных (ПВЛ 1 степени U 8342; Z – adjusted 4,823295; p-уровень 0,000001).

Врожденные пороки сердца (ВПС) являются наиболее распространенной врожденной аномалией, встречающейся примерно у 6–10 детей на 1000 живорождений. Наличие персистирующих фетальных коммуникаций, таких как открытый артериальный проток, является наиболее часто встречаемой патологией среди недоношенных детей [10]. Согласно нашему исследованию на долю функционирующего артериального протока приходится 25% случаев у детей в I группе исследуемых, 19% случаев – во II группе, 14% случаев – в III группе. При анализе влияния функционирующего ОАП на количество проведенных койко-дней в стационаре по критерию Манна-Уитни было выявлено, что формирование у недоношенного новорожденного данного патологического состояния достоверно удлиняет пребывание ребенка в отделении выхаживания новорожденных (U 29101; Z – adjusted 6,442437; p-уровень 0,0000001).

Неонатальный сепсис относится к инфекции, поражающей кровоток у новорожденных в возрасте до 28 дней. Он остается ведущей причиной заболеваемости и смертности среди новорожденных, особенно в странах со средним и низким уровнем дохода [11]. Согласно нашим исследованиям, отмечается линейное снижение частоты развития сепсиса с увеличением массы тела при рождении: I группа – 20% детей, II группа – 17% детей, III группа – 10% детей. Наиболее распространенным проявлением внутриутробной инфекции во всех исследуемых группах была пневмония (не менее 71% в каждой из групп). При анализе влияния развившегося неонатального сепсиса на количество проведенных койко-дней в стационаре по критерию Манна-Уитни было выявлено, что формирование у недоношенного новорожденного данного патологического состояния достоверно удлиняет пребывание ребенка в отделении выхаживания новорожденных (сепсис U 27643; Z – adjusted -4,58492; p-уровень 0,000005; тяжелая пневмония U 30794; Z – adjusted 8,373374; p-уровень 0,0000001).

Некротизирующий энтероколит (НЭК) является заболеванием, в большинстве случае поражающее исключительно новорожденных (уровень смертности достигает приблизительно 50%) [2]. Наша работа продемонстрировала, что во II группе 23% детей имели подтвержденный диагноз НЭК, в I и III группах – 18% и 14% соответственно. Также было установлено, что согласно критерию Манна-Уитни, развитие НЭК также достоверно удлиняет длительность нахождения ребенка в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей (p-уровень 0,09).

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – хроническое заболевание легких, вызванное баротравмой и кислородным повреждением у недоношенных детей, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Несмотря на значительные достижения в области ухода за недоношенными детьми за последние несколько десятилетий, включая разработку сурфактанта, а также новых и более щадящих режимов вентиляции, распространенность БЛД продолжает оставаться высокой [7]. Согласно нашим данным БЛД среди всех трех исследуемых групп составляла от 21 до 65%, где самой уязвимой группой были дети с весом менее 1000 грамм (I группа исследуемых). Согласно критерию Манна-Уитни развитие БЛД также удлиняло время пребывания недоношенных в условиях стационара (U 24773; Z – adjusted 15,25839; p-уровень 0,001).

Все новорожденные подвержены снижению уровня гемоглобина в первые недели после рождения – у недоношенных детей данный процесс протекает с более быстрым снижением уровня гемоглобина: считается, что в возрасте 4-6 недель недоношенные дети с массой тела при рождении от 1000 до 1500 граммов имеют показатель гемоглобина около 80 г/л, а недоношенные дети с массой тела при рождении менее 1000 граммов имеют показатель гемоглобина около 70 г/л [1]. Согласно нашим данным, во всех трех исследуемых группах регистрировался высокий процент детей с диагнозом «анемия недоношенных»: I группа – 98% детей, II группа – 92% детей, III группа – 78% детей. Также нами был оценен гематологический статус и потребность в переливании крови у всех исследуемых детей с анемией недоношенных: максимальный процент переливаний крови регистрировался в I группе (20% от всего числа детей), минимальный процент необходимости в трансфузии – в III группе (3%). Согласно критерию Манна-Уитни достоверное увеличение времени пребывания в стационаре наблюдалось при развитии тяжелой анемии, потребовавшей в дальнейшей проведение трансфузий (анемия 3 степени U 9964; Z – adjusted 9,854654; p-уровень 0,0000001; наличие трансфузии U 9079; Z – adjusted 9,672000; p-уровень 0,0000001).

Ретинопатия недоношенных (РН) — заболевание сетчатки, связанное с пролиферацией сосудов и капилляров, поражающее недоношенных детей, подвергающихся оксигенотерапии [3]. Согласно нашим данным, было выявлено следующее: дети I группы реализовали данное состояние в 68%, в то время как дети из III группы – в 18% случаев. Развитие РН также достоверно увеличивало время пребывания недоношенных новорожденных в условиях стационара (согласно критерию Манна-Уитни U 21156; Z – adjusted 16,36779; p-уровень 0,001).

Оценивая итоговые антропометрические показатели на момент выписки, было отмечено, что I группа исследуемых детей, несмотря на значительную прибавку в весе, имели белково-энергетическую недостаточность легкой и средней степени (<10 центиля при оценке по шкале INTERGROWTH 21st), в то время как II и III группы исследуемых детей смогли перейти 10 центиль, что говорит об активной фазе догоняющего роста.

При анализе влияния проведенных реанимационных мероприятий на массу тела при выписке (согласно однофакторному дисперсионному анализу) было выявлено, что достоверно значимое влияние на весовые показатели при выписке оказали гидроцефалия (p=0,0002), судороги (p=0,000001), ВЖК I степени (p=0,000023), ВЖК III степени (p=0,000025), ПВЛ (p=0,0002), отечный синдром (p=0,002), кардиопатия (p=0,000022), ОАП (p=0,0000001), сепсис (p=0,001), пневмония (p=0,000001), БЛД (p=0,0000001), анемия III степени с последующей трансфузией ЭМОЛТ (p=0,0000001), РН (p=0,0000001). Регрессионная модель для z-массы тела 36% объясненной дисперсии для вышеперечисленных групп выглядит следующим образом (выделены коэффициенты, которые вносят наиболее значимый вклад): гидроцефалия beta=0,047, судороги beta=0,090, ВЖК1 beta=0,074, ВЖК3 beta=0,103, ПВЛ1 beta=-0,01, ОАП beta=0,095, ВПС beta=-0,06, сепсис beta=0,033, пневмония beta=0,107, анемия 3 ст beta=0,014, трансфузии beta=0,117, РН beta=0,289.             

Выводы. Несмотря на то, что уровень младенческой смертности среди детей, родившихся раньше срока, за последние 10 лет снизился, данная группа детей по-прежнему остается наиболее уязвимой для многих инвалидизирующих исходов недоношенности. В последние годы появилось множество новых стратегий по комплексному выхаживанию данной категории детей, однако все еще высокие показатели осложнений, продемонстрированные в данном исследовании, подчеркивают необходимость совершенствования основных методов ведения недоношенных новорожденных.

About the authors

Natalia V. Korotaeva

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Author for correspondence.
Email: korotaeva.nv@mail.ru

к.м.н., доцент каф. неонатологии и педиатрии

Russian Federation

Lyudmila I. Ippolitova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: liippolitova@okb-vrn.ru

д.м.н, зав. кафедрой неонатологии и педиатрии

главный внештатный неонатолог Воронежской области

Russian Federation

Elena N. Volkova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: elena.iwanczowa-lena@yandex.ru
Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.