CLINICAL CASE OF FAMILIAL TUBEROUS SCLEROSIS


Cite item

Full Text

Abstract

Relevance. Tuberous sclerosis is a genetic disease with an autosomal dominant type of inheritance, characterized by the presence of benign tumors in various organs, a progressive course leading to disability and a decrease in life expectancy.

Clinical case. The pregnant's MRI of the brain revealed the presence of tubercles in the area of the cerebral cortex. At the time of 34 weeks of pregnancy, the presence of endocardial nodular formations in the fetus was revealed prenatally. MRI of the fetal brain showed the presence of a subependimal node in the area of the basal nuclei on the left. Postnatally: MRI-picture of multiple cortical-subcortical tubers, subependimal nodes, ECHO-CG-picture of multiple formations in the cavities of the heart. DNA diagnostics: the extended deletion of the TSC2 gene was determined.

Discussion. During ultrasound of the 3rd screening of the fetus, large endocardium formations were found, which made it possible to suspect tuberous sclerosis. During the examination of the newborn, the diagnostic assumptions identified prenatally were confirmed. Since tuberous sclerosis has an autosomal dominant type of inheritance, it can be assumed that the pregnant has a high probability of having the same diagnosis.

Conclusion. An integrated approach to the diagnosis of this disease allows you to pay attention to the patient in a timely manner and choose the appropriate treatment tactics.

Full Text

Актуальность. Туберозный склероз – это редкое генетическое заболевание, с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся наличием доброкачественных опухолей в различных органах [1]. Заболевание, помимо широкого спектра клинических проявлений, характеризуется прогрессирующим течением, приводящим к инвалидизации пациентов и снижению продолжительности жизни [2, 3]. Примерная распространённость 1 случай на 7000 новорожденных [4, 5].

Клинические проявления заболевания зависят от локализации опухолей. Диагноз туберозного склероза чаще ставится в период полового созревания. Для того, чтобы поставить диагноз, необходимо провести обследование: анализы крови (креатинин, мочевина) и мочи, ультразвуковое исследование почек (возможно наличие кист, липом), печени (наличие кист, гамартом), ЭКГ, ЭХО-КГ (исключить рабдомиомы сердца), ЭЭГ (исключить наличие эпилептической активности), КТ легких (лимфангиолейомиоматоз), МРТ головного мозга (наличие тубером на поверхности головного мозга, вентрикуломегалия), при подозрении на поражение кишечника – ректороманоскопия/колоноскопия (возможно наличие полипов), офтальмоскопия (осмотр глазного дна, оценка состояния сетчатки, наличие гамартом), а также генетические исследования (ДНК-диагностика – мутации TSC1, TSC2). Возможны также поражения кожи [6, 7, 8, 9, 10].

Описание клинического случая. Пациентка Л, 2002г.р., направлена в МГК БУЗ ВО ВОКБ№1 с диагнозом: Беременность 34 недели. ВПС плода: рабдомиомы. При тщательном осмотре пациентки выявлено наличие ангиофибром лица (розоватые узлы на щеках и носу), со слов пациентки, наблюдается у дерматолога с 19 лет с диагнозом угревая болезнь, плоские бородавки. Получала противовирусные препараты, проводилась криодеструкция, без эффекта. Из анамнеза выяснено, что в 2021 году у пациентки было однократно потеря сознания, проводилось МРТ головного мозга, где было выявлено наличие бугорков в области коры головного мозга, заподозрен туберозный склероз. Так как жалоб пациентка больше не предъявляла, дальнейшее обследование не проводила по собственной инициативе.

Обследование пациентки: общий анализ крови: Hb-115г/л, Эр-3,64, лейкоциты -11.4, п-0, с-74, лим 17, мон 7, тром -278. СОЭ 27 мм/ч.

Биохимия крови: Алат -34Е/л, Асат 21 Е/л , Глюкоза 4,5 ммоль/л, креатинин 41 мкмоль/л, Мочевина 2.7 ммоль/л, Общий белок 60, Общий билирубин 5.0

Общий анализ мочи: цвет – св/желтый, реакция – кислая, удельный вес – 1012, белок –отрицательный, эп.клетки – плоские, немного, лейкоциты – 1-2 в п/зрения.

УЗИ органов брюшной полости и почек: диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.

ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС не отклонена.

УЗИ плода в МГК: Беременность 34 недели. Размеры плода соответствуют 56 процентилю гестационного срока. ВПР плода: объемные образования эндокарда больших размеров. УЗ-признаки умеренного расширения легочной артерии.

МРТ головного мозга плода: МР-картина асимметричных участков аномалии белого вещества левой гемисферы головного мозга в сочетании с субэпендимальным узлом в области базальных ядер слева и дополнительным объемным образованием левых отделов сердца – в совокупности больше соответствует проявлениям туберозного склероза. МР-признаки единичных очагов отложения гемосидерина в левой лобной доле и на границе правых лобной и теменной долей.

Телемедицинская консультация с ФГБУ НЦАГП им. В.И. Кулакова МЗ РФ, г. Москва. Рекомендовано: Родоразрешение в акушерском стационаре 3го уровня. Срок и способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями. После рождения: 1. выполнить ЭХО-КГ (оценить дугу и перешеек аорты, оценить выводной отдел ЛЖ), консультация кардиолога. 2. НСГ, ЭЭГ (при наличии эпиактивности на ЭЭГ назначение противоэпилептического препарата даже при отсутствии клинических проявлений), консультация невролога. 3. Осмотр окулиста (глазное дно – гамартомы?). 4. ДНК-диагностика – мутации TSC1, TSC2. 5. Наблюдение ребенка в центре факоматозов в НИКИ педиатрии им. Вельтищева.

В результате самопроизвольных родов в 40 недель родился ребенок, вес при рождении 4050 гр, рост 57 см, окружность головы 36 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В возрасте 23 часов переведен в БУЗ ВО ВОДКБ№1 для дальнейшего обследования и лечения.

Общий анализ крови: Hb-133г/л, Эр-4,53, лей -15.4, п-0, с-31.2, лим 54,7, мон 4,6, тром -501.

Б/х анализ крови: о. белок 51,1, мочевина 0,8, креатинин 47, глюкоза 4,8, АлАт 38, АсАт 100,0, о.билирубин 114, св.билирубин 13,0.

Общий анализ мочи: белка нет, лейкоциты 0-1 в п.зр.

Нейросонограмма: УЗ-признаки гипоксии, нарушения ликвородинамики.

ЭЭГ: биоритмика головного мозга соответствует возрасту. Эпилептиформная активность, локальные изменения не зарегистрированы.

МРТ головного мозга: МР-признаки туберозного склероза (множественные кортикально-субкортикальные туберсы, субэпендимальные узлы).

Д-ЭХО-КГ: множественные образования в полостях сердца без нарушения внутрисердечной гемодинамики. Открытое овальное окно с малым сбросом. Параметры, сократимость в норме.

Рентгенография органов грудной клетки: пневматизация легочных полей равномерная. Легочный рисунок сгущен медиально по сосудистому типу. Очагово-инфильтративные изменения не выявлены. Куполы диафрагмы обычно расположены, четкие. Синусы свободны.

ЭКГ: ЧСС 135 уд/мин. Синусовый ритм. Отклонение ЭОС вправо. Перегрузка всех камер сердца с преобладанием правых.

Суточное мониторирование ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 99-190 уд/мин. ЧСС средняя в пределах нормы. На фоне сна легкая брадикардия. Эктопическая активность в пределах нормы. Продолжительность интервалов PQ QT(с) в пределах нормы. Эпизоды синусовой аритмии с паузами до 802мс (возрастная норма). Косвенные ЭКГ признаки перегрузки предсердий и ПЖ.

УЗИ органов гепатобиллиарной зоны и почек: УЗ-признаки симптома «гиперэхогенных пирамидок».

УЗИ печени, желчного пузыря: УЗ-признаки перегиба в области перешейка желчного пузыря.

Консультация окулиста: Диск зрительного нерва с бледноватым оттенком, контуры слегка сглажены, в размерах не изменены. Артерии узкие, извиты, вены неравномерного калибра, умеренно полнокровны. Очаговой патологии не выявлено.

ДНК-диагностика: определена протяжная делеция гена TSC2 (зонды 1-16 экзоны).

Ребенок выписан в возрасте 2 недель. На момент выписки самочувствие не страдает, сердечно-сосудистой недостаточности нет, судорог нет, сосет активно, не срыгивает, в весе прибавляет.

Рекомендовано: наблюдение ребенка в центре факоматозов в НИКИ педиатрии им. Вельтищева. Перед планированием следующей беременности консультация генетика. Риск наследования высокий, 50%.

Обсуждение. Исходя из анамнестических данных и данных обследования пациентки, возможно предположить у нее наличие туберозного склероза – множественные розоватые узлы на щеках и носу, наличие бугорков в области коры головного мозга. Но несмотря на наблюдение у профильных специалистов, генетических анализ на наличие мутация в генах TSC1 или TSC2 не проводился.

При проведении УЗИ 3-го скрининга плода были обнаружены объемные образования эндокарда больших размеров, что и позволило заподозрить туберозный склероз. При последующем проведении МРТ головного мозга плода был обнаружен субэпендимальный узел в области базальных ядер слева. В совокупности описанные изменения наиболее соответствовали проявлениям туберозного склероза.

При обследовании новорожденного подтвердились диагностические предположения выявленные пренатально: МРТ-картина множественных кортикально-субкортикальных туберсов, субэпендимальных узлов, ЭХО-КГ-картина множественных образований в полостях сердца.

Новорожденному была проведена ДНК-диагностика, выявившая наличие протяжной делеции гена TSC2 (зонды 1-16 экзоны). Поскольку туберозный склероз имеет аутосомно-доминантный тип наследования, можно предположить высокую вероятность наличие такого же диагноза у пациентки.

Выводы. В приведенном случае продемонстрирована необходимость комплексного подхода для диагностики данного заболевание. Именно такие методы позволяют своевременно обратить внимание на пациента и выбрать соответствующую лечебную тактику. Важной особенностью в таких случаях является учет рисков при планировании последующих беременностей с возможностью рождения здорового потомства.

×

About the authors

Gayane R. Filina

БУЗ ВО ВОКБ№1

Author for correspondence.
Email: gai4a1988@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0503-4811

врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики

Russian Federation

Andrey A. Filin

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Email: filinan@yandex.ru

к.м.н., заведующий кафедрой патологической анатомии

Russian Federation

Tatyana V. Fedotova

БУЗ ВО ВОКБ№1

Email: fetania@mail.ru

врач генетик, врач ультразвуковой диагностики

Russian Federation

Elena Yu. Mashneva

БУЗ ВО ВОКБ№1

Email: emashneva@mail.ru

врач ультразвуковой диагностики

Russian Federation

Nadezhda A. Chibisova

БУЗ ВО ВОКБ№1

Email: filinan@yandex.ru

врач ультразвуковой диагностики

Russian Federation

References

  1. Чугунова Л.А., Шелестова М.Л., Коротченко О.Е., Гасанова Р.М. Современные аспекты антенатальной ультразвуковой и молекулярно-генетической диагностики туберозного склероза. Акушерство и гинекология. 2020. № 10. С. 141-147.
  2. Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Пивоварова А.М., и др. Первые результаты функционирования Регистра больных туберозным склерозом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2015. — Т.60. — №5. — С. 113–120.
  3. Науменко Е.И., Ануфриева В.Г., Гришуткина И.А. Опухоль сердца у новорожденного как маркер туберозного склероза: клинический случай. Педиатрическая фармакология. 2020; 17 (2): 148–151.
  4. Матрюк Д.И., Абдуллина Ю.Г. Туберозный склероз (болезнь Бурневиля - Прингла) с офтальмологическими проявлениями (клинический случай). Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2018. № 2. С. 68-72.
  5. Rowley S., O’Callaghan F., Osborne J. Ophthalmic manifestations of tuberous sclerosis: a population based study // Br. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol.85. – P. 420-423.
  6. Страхова О.С., Катышева А.В., Дорофеева М.Ю. и др. Туберозный склероз // Рос. мед. журнал. – 2004. – №3. – С. 52- 54.
  7. Cudzio C., Szczeniak R., Brody A. et al. Lymphangioleiomyomatosis screening in women with tuberous sclerosis // Chest. – 2013. – Vol.144. – Р. 578-585.
  8. Романенко К.В., Романенко В.Н., Налетов С.В. и др. Комплекс туберозного склероза (болезнь бурневилля-прингла). Архив клинической и экспериментальной медицины. 2020. Т. 29. № 3. С. 289-295.
  9. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е. и др. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Атлас справочник изд.2е дополн. – М.: Практика, 1996. – с.270. (In Russ).
  10. Кеннет Л. Джонс. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник. Пер. с Англ. – М., «Практика», 2011. С.610-613. (In Russ).

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies