MUTUAL MODIFICATION OF EFFECTS OF METABOLICS AND IMMUNOMODULATORS


Cite item

Abstract

Metabolics, antioxidants, immunomodulators of various origins and mechanisms of action are able to realize a wide range of effects on the pathogenetic units of chronic pyelonephritis. Clinical manifestations in patients with exacerbation of the disease dynamics of normalization of the level of cellular, humoral markers of inflammation, T-B-dependent and cytokine units of immunity, as well as enzymatic and non-enzymatic mechanisms of the antioxidant system (AOS) are subject to correction.

The implementation of these effects is differentiated, dependent on the combination of used metabolic and immunotropic drugs. It specifically includes the possibility of modification by metabolites (Mk, Ml) of the properties of the immunomodulator (If) and immunomodulators (Bf, Sl) of the characteristics of the metabolic (Gp).

Full Text

Актуальность. В последние годы усиливается тенденция роста числа вирусных и бактериальных гнойно-воспалительных заболеваний, что требует разработки схем терапии с учетом необходимости одновременной коррекции не только клинических, но и биохимических и иммунологических показателей пациентов [1, 3, 15].

Известно, что иммунотропные препараты наделены метаболическим действием. Так, метаболическое действие поли- и липополисахаридов выразилось в интенсификации синтеза белка, активации системы «аденилциклаза – цАМФ», включения в клетки селезенки 3Н-тимидина. Под влиянием продигиозана достоверно стимулировалась активность гликолитических дегидрогеназ, ключевого фермента гексозомонофосфатного шунта [5, 6].

Тимусные производные, миелопептиды потенцировали синтез белка и нуклеиновых кислот в различных клетках. Тимомиметики оказались регуляторами липидного обмена, снижали содержание глюкозы в крови, нормализовали показатели функции печени [11, 13]. Галавит у больных хроническим пиелонефритом обусловил нормализацию содержания креатинина и билирубина; суперлимф – креатинина; деринат – мочевины, креатинина, АЛАТ и АСАТ [2, 7].

Гипоксен способен обуславливать преимущественную нормализацию иммунологических показателей, снижение уровня IgM, ЦИК, МСМ [8, 11]. У пациентов, с хроническими заболеваниями дыхательной системы препарат обусловил модификацию показателей лейкоцитарного звена иммунитета, иммуноглобулинов трех основных классов, поглотительной активности фагоцитов, концентрации провоспалительного цитокина - ИЛ 4 [10, 12, 14].

С учетом изложенного выше в исследовании была поставлена цель изучить эффективность дополнительного включения в схемы стандартной терапии пациентов с обострением хронического пиелонефрита метаболических и иммунотропных лекарственных препаратов.

Материал и методы исследования. В качестве препаратов сравнения выбраны Мексидол (Мк), Милдронат (Мл), Иммунофан (Иф); Виферон (Вф), Суперлимф (Сл) и Гипоксен (Гп). Были обследованы 216 пациентов зрелого возраста, от 23 до 57 лет, с хроническим пиелонефритом, разделенные на 9 равных, рандомизированных по полу, возрасту, тяжести болезни группы, численность каждой из них составила 24 человека. Пациенты получали одинаковую базовую терапию (Бтр) в комбинации с метаболиком, иммуномодулятором или их комбинацией. Бтр+Мк, Бтр+Мл, Бтр+Мк+Иф, Бтр+Мл+Иф); (Бтр+Вф, Бтр+Сл, Бтр+Вф+Гп, Бтр+Сл+Гп)

В качестве группы сравнения выступили 30 здоровых лиц, однократных доноров аналогичного возраста, давших письменное согласие на участие в исследовании.

Традиционная (базовая) терапия включала антибактериальные препараты: антибиотики (гентамицин, цифотетан), нолицин, нитрофураны (фурагин); антигистаминные средства (эриус, лоратинден); противовоспалительные (трихопол); витамины, бифилиз, физиотерапевтические воздействия.

Препараты, назначенные в дополнение к базовой терапии, использовали в следующих дозировках и схемах. Мексидол, внутрь по 500 мг, 4 раза в день, 10-14 дней; милдронат – по 0,5 г в 4 раза в день, 7-10 дней; гипоксен – внутрь по 0,25 г 3 раза в день, 10 суток; имунофан – подкожно, по 1 мл. 1 раз в день, 7-10 дней; суперлимф – в свечах, по 0,1 мг, 2-3 раза в день, 10-14 дней; виферон – в суппозиториях, по 50 тыс МЕ, 1-2 раза в день, 10 дней (см. табл. 1).

Таблица 1 – Состав и дозировка препаратов с использованных в работе схемах фармакотерапии пациентов с хроническим пиелонефритом.

Название схемы

Краткое обозначение

Состав и дозировка препаратов

Базовая терапия

Бтр

антибиотики (гентамицин, цифотетан), нолицин, нитрофураны (фурагин); антигистаминные средства (эриус, лоратинден); противовоспалительные (трихопол); витамины, бифилиз, физиотерапевтические воздействия

Мексидол

Мк

внутрь по 500 мг, 4 раза в день, 10-14 дней

Милдронат

Мл

внутрь по 0,5 г в 4 раза в день, 7-10 дней

Иммунофан

Иф

подкожно, по 1 мл. 1 раз в день, 7-10 дней к

Виферон

Вф

в суппозиториях, по 50 тыс МЕ, 1-2 раза в день, 10 дней

Суперлимф

Сл

в свечах, по 0,1 мг, 2-3 раза в день, 10-14 дней

Гипоксен

Гп

внутрь по 0,25 г 3 раза в день

Мексидол + Иммунофан

Мк+Иф

 

Милдронат + Иммунофан

Мд+Иф

 

Виферон +Гипоксен

Вф+Гп

 

Суперлимф +Гипоксен

Сл+Гп

 

 

В качестве диагностических критериев были избраны параметры клинического, воспалительного, иммунологического и метаболического синдромов.

Клинический синдром включал оценку субфебрилитета, интоксикации, лимфаденита, почечной колики, лейко- и эритроцитоурии, бактериальной обсеменённости мочи.

В состав параметров оценки воспалительного синдрома включены лейкоциты (Л), лимфоциты (Лф), нейтрофилы (Н), моноциты (М), СОЭ, интерлейкины ИЛ4. ИЛ 6,ИЛ8), фактор некроза опухолей сиаловые кислоты (СК), серомукоиды (СМ), гексозы (Г), Ц-реактивный белок (ЦРБ), дефинил-аминовая проба (ДФА).

Оценка иммунологического синдрома включала: Т-лимфоциты (Т), Т-хелперы (Тх), Т-цитотоксические клетки (Тц), натуральные киллеры (НК), носители маркера апоптоза (Ма), В-клетки (В), иммунные глобулины классов A, M, G (IgA, IgM, IgG), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), молекулы средней массы (МСМ), фагоцитарный показатель (ФП), фагоцитарное число (ФЧ), спонтанный и активированный тесты с нитросиним тетразолием (НСТсп, НСТак), носители рецептора адгезии (Ра).

В состав параметров оценки метаболического синдрома вошли малоновый диальдегид (МДА), диеновые коньюгаты (ДК), кетодиены (КД), основания Шиффа (ОШ), битирозиновые сшивки (Бс), общая антиоксидантная активность (ОАА), витамин Е (ВЕ), супероксиддисмутаза (СОД), церулоплазмин (ЦП), каталаза (К).

С помощью проточной цитофлюориметрии, биохимического анализа крови, спектрофотометрических, турбодиметрических, иммуноферментных методов оценивали клоны и субклоны лимфоцитов, фагоцитоз, ЦИК, МСМ, Ig, цитокины.

Исследование параметров оксидативного стресса осуществляли при помощи спектрофотометра с использованием сыворотки крови, полученной стандартным методом (центрифугирование при 3000 об/мин, 10 минут). Забор крови осуществляли в специальные пробирки с активатором свертывания крови.

Достоверность результатов обследования доказывалась с помощью параметрического (Стьюдента) и непараметрического (Вилкоксона-Манна-Уитни) критериев [4]. Коэффициент диагностической ценности (Кj) [5], использовали для выявления ключевых показателей, сведенных в диагностические формулы (табл. 2-5).

Анализ данных таблицы 2 показал, что в среднем до лечения у пациентов с ХП регистрировался процент нормализации тестов клинического синдрома в 70-80%, воспалительного -25- 39, иммунологического - 37-54%, метаболического – 16-29%.

Оценка эффективности базового лечения патологии показала высокую эффективности действия на клинические показатели (80%), минимально среднюю – на параметры воспалительного синдрома (43%), иммунологического (44%(, метаболического (38%). Эти данные послужили основанием для дополнительного назначения больным метаболиков, модуляторов, и их комбинаций.

 

Таблица 2 – Отличия от нормы показателей клинико-лабораторных синдромов при обострении хронического пиелонефрита.

Синдромы

 

Клинико-воспалительный

Иммуно-метаболический

 

Показатели

Пределы отличий %

Показатели

Пределы отличий %

 

Субфебрилитет

41-82

Т

56-91

 

Интоксикация

53-85

Тх

9-33

 

Лимфоаденит

10-37

Тц

6-28

 

Почечная колика

7-33

НК

9-30

 

Лейкоцитурия

10-41

Ма

0

 

Эритроцитурия

9-27

В

31-87

 

Лейкоциты

34-70

IgA

6-30

 

Лимфоциты

20-45

IgM

11-34

 

Нейтрофилы

4-20

IgG

5-44

 

Моноциты

35-74

ЦИК

41-83

 

СОЭ

40-68

МСМ

20-61

 

ИЛ4

5-33

Ра

7-28

 

ИЛ6

21-54

ФП

16-31

 

ИЛ8

10-51

ФЧ

9-26

 

ФНО

58-94

НСТсп

11-45

 

Сиаловые кислоты

10-30

НСТак

8-32

 

Серомукоиды

21-39

МДА

37-64

 

Гексозы

62-75

ДК

17-41

 

ЦРБ

54-88

КД

8-33

 

ДФА

7-21

ОШ

51-75

 

БС

8-30

ОАА

114-300

ВЕ

41-72

СОД

41-85

ЦП

11-45

К

8-37

 

В таблице 3 обобщены итоги определения количественного действия метаболиков – Мексидола (Мк) и милдроната (Мл) на эффекты модулятора имунофана (Иф). Для этого у больных через 2-3 недели от начала диффе-ренцированной терапии рассчитывали в % разницу нормализации парамет-ров после назначения (Бтр+Мк - Бтр+Мк+Иф и Бтр+Мл - Бтр+Мл+Иф).

Из данных таблицы 3 следует, что влияние метаболиков на коррекцию клинических расстройств у больных имунофаном было минимальным, что объясняется высокой активностью лекарственных средств курса традиционной терапии.

В тоже время иммуномодулятор на фоне Мексидола обусловил нормализацию следующих параметров воспалительного синдрома - Л, Лф, ЦРБ, на фоне Милдроната - Лф, ИЛ 4, СМ; тоже – иммунологического – Т, Тх, Тц, Ма, ЦИК и Т, Тх, НК, IgG, НСТсп; тоже метаболического – ОШ, БС, СОД и МДА, КД, ЦП, К.

Количественная оценка по нормализации лабораторных параметров воспалительного, иммунологического, метаболического синдромов показала отсутствие достоверных различий: (Мк – Иф) – 21,4 – 31,2 – 30%; (Мл – Иф) - 28,6 – 31,2 – 30%.

Таблица 3 – Влияние метаболиков на эффекты имунофана у пациентов с обострением хронического пиелонефрита.

Показатели клинического синдрома

 

Суб-фебрилитет

Интокси-кация

Лимфа-денит

Почечная колика

Лейкоцит-урия

Эритроцит-урия

Бакт.обсем.мочи

% нормализ.

Мк

90

90

100

90

95

95

95

100

Мд

95

95

100

90

100

100

100

100

Показатели воспалительного синдрома

 

Л

Лф

Н

М

СОЭ

ИЛ4

ИЛ6

ИЛ8

ФНО

СК

СМ

Г

ЦРБ

ДФА

% нормализ

Мк

-24*

+19*

3

-3

1

9

-3

8

-7

-15

-5

-10

-19*

2

 

Мд

-9

-19*

-8

-12

4

+25*

7

-29*

2

-14

-19*

-7

-11

1

 

Показатели иммунологического синдрома

 

Т

Тх

Тц

НК

Ма

В

IgA

IgM

IgG

ЦИК

МСМ

Ра

ФП

ФЧ

НСТсп

НСТак

% нормализ

Мк

+25*

-19*

+26*

9

+25*

0

1

0

-1

-23*

-4

7

1

4

2

-2

31,2

Мд

+22*

-44*

-16

-35*

-6

6

9

2

+19*

16

-3

9

-1

-4

+22*

-6

31,2

Показатели метаболического синдрома

 

МДА

ДК

КД

ОШ

БC

ОАА

ВЕ

СОД

ЦП

К

% нормализ

Мк

-6

-12

7

-19*

-42*

1

-5

+19*

2

-12

30*

Мд

-19*

-1-

-21*

-7

6

-10

-2

-2

+25*

+22*

30*

                                                 

 

В тоже время судя по набору достоверно нормализованных показателей отмечалось качественно дифференцированное действие различных метаболиков на нормализацию лабораторных тестов под влиянием имунофана.

В таблице 4 продемонстрированы вариации клинико-лабораторных эффектов метаболика гипоксена под влиянием модуляторов виферона и суперлимфа.

Повышение клинической результативности метаболика гипоксена на фоне двух модуляторов оказалось невыраженным.

Количественные характеристики влияния композиции препаратов на сгруппированные показатели лабораторных синдромов были недостоверно монотонными: (Ви - Гп) – 35,7 – 37,5 – 30% и (Сл – Гп) – 42,9 – 37,5 – 40%, Р > 0,05.

Однако качественное нормализующее влияние виферона на свойства гипоксена оказалось ориентированным на – Л, М, ИЛ 4, ФНО, ЦРБ, Т, Тх, Тц, IgA, ЦИК, МСМ, МДА, ОШ, ВЕ (14 показателей); тоже суперлимфа – на СОЭ, ИЛ 4, ИЛ 8, ФНО, ЦРБ, Тц, IgA, IgG, ЦИК, ЦИК, ФП, НСТсп, ДК, ОАА, ВЕ, СОД (16 тестов), т.е. было дифференцированным.

В целом, приведенные данные свидетельствуют, что метаболики (мексидол, милдронат) качественно, но не количественно изменяют эффекты модулятора имунофана, а иммунокорректоры (виферон, суперлимф) – свойства метаболика гипоксена.

 

Таблица 4. Влияние иммуномодуляторов на эффекты гипоксена
у пациентов с обострением хронического пиелонефрита.

Показатели клинического синдрома

 

Суб-фебрилитет

Интокси-кация

Лимфа-денит

Почечная колика

Лейкоцит-урия

Эритроцит-урия

Бакт.обсем.мочи

% нормализ.

Вф

95

95

100

90

100

100

95

96,43

Сл

90

100

100

95

95

100

90

95,71

Показатели воспалительного синдрома

 

Л

Лф

Н

М

СОЭ

ИЛ4

ИЛ6

ИЛ8

ФНО

СК

СМ

Г

ЦРБ

ДФА

% нормализ.

Вф

-22*

15

-13

-26*

-15

+37*

-18

-10

-26*

-11

-8

-5

-29*

.-14

 

Сл

-30*

15

-7

-16-

-24*

+41*

-15

-27*

-38*

-7

-14

-12

-32*

.-3

 

Показатели иммунологического синдрома

 

Т

Тх

Тц

НК

Ма

В

IgA

IgM

IgG

ЦИК

МСМ

Ра

ФП

ФЧ

НСТсп

НСТак

% нормализ.

Вф

+31*

+19*

-21*

-10

8

15

+49*

11

15

-42*

-32*

6

4

6

11

7

37,5

Сл

14

9

-29*

-5

8

14

+33*

15

+41*

-39*

-11

10

+44*

-11

+52*

16

37,5

Показатели метаболического синдрома

 

МДА

ДК

КД

ОШ

БC

ОАА

ВЕ

СОД

ЦП

К

% норма лиз.

Вф

-19*

-10

-12

-28*

-15

15

+31*

9

13

18

30

Сл

-16

-22*

-9

-44*

9

15

+21*

+29*

13

6

40

                                                 

 

Для детализации феномена качественной взаимной модификации эффектов метаболиков и модуляторов на клинической модели гнойного воспаления – хронического пиелонефрита был использован метод определения опорных слагаемых формул смещения показателей воспалительного, иммунологического и метаболического лабораторных синдромов, см. таблицу 5.

Таблица 5 – Формулы смещения лабораторных показателей вариантов лечения хронического пиелонефрита.

Синдромы

Сравнение

Препараты

ФСПВС

ФСПИС

ФСПМС

Воспали-тельный

Мексидол

Имунофан

Л¯2ЦРБ¯3ЛФ+3

 

 

Милдронат

ИЛ8¯3ИЛ4+3СМ3¯

 

 

Иммуно-логический

Мексидол

Имунофан

 

Т+3Ма+3ЦИК¯3

 

Милдронат

 

НСТсп+3IgG+3НК¯2

 

Метабо-лический

Мексидол

Имунофан

 

 

БС¯2СОД+3ДК¯3

МИлдронат

 

 

ЦП+3К+3МДА¯3

Воспали-тельный

Виферон

Гипоксен

ЦРБ¯3ИЛ4+2Л¯3

 

 

Суперлимф

ИЛ8¯3ЦРБ¯2СОЭ¯3

 

 

Иммуно-логический

Виферон

Гипоксен

 

IgA+2Тх+3ЦИК¯2

 

Суперлимф

 

ФП+2НСТсп+2IgG+2

 

Метабо-лический

Виферон

Гипоксен

 

 

ВЕ+3ОШ¯2ЦП+3

Суперлимф

 

 

ДК¯3ВЕ+2ОШ¯3

Объединённая формула лабораторных расстройств

Мексидол

Имунофан

Л¯2Т+3БС¯2

 

Милдронат

ИЛ8¯3НСТсп+3ЦП+3

 

Виферон

Гипоксен

ЦРБ¯3IgA+2ВЕ+3

 

Суперлимф

ИЛ8+3ФП+2ДК¯3

 

Примечания: ФСПВС, ФСПИС, ФСПМС – формулы смещения показателей воспалительного, иммунологического, метаболического синдромов.

 

Показано, что Мексидол обусловил способность имунофана снижать лейкоцитоз, образование ЦРБ, ЦИК, БС, ДК; стимулировать лимфоцитоз, количество Т-клеток, носителей маркера апоптоза, уровень СОД. В аналогичных условиях Мл тормозил образование Иф - провоспалительного цитокина ИЛ8, СМ, НК, МДА и повышал содержание – противовоспалительного ИЛ 4, IgG, активность НСТсп, ферментов – ЦП и К.

Установлено, что Мл способствовал способности ИФ устранять гематологические маркеры воспаления, белок деструкции – ЦРБ, нормализовать - 2 клеточных, 1 гуморальный, 2 - СРО- и 1 - АОС зависимых параметра.

Эффект другого метаболика Мл оказался распределенным на про- и противовоспалительные ИЛ, СМ, фагоцитоз, иммунные глобулины, НК, 1 - СРО и 2 - АОС зависимых показателя.

Основными мишенями действия метаболика ГП на фоне Вф оказались: ЦРБ, ИЛ4, IgA, Тх, ЦИК, ВЕ, ОШ, ЦП. Набор ключевых параметров Гп при использовании СЛ включали: ИЛ 8, ЦРБ, СОЭ; ФП, НСТсп, IgG, ДК, ВЕ, ОШ.

Анализ состава типовых ФСМ гипоксена на фоне виферона показал нормализацию уровня воспалительных маркеров – ЦРБ, противовоспалительных ИЛ 4, лейкоцитов; образования иммунных глобулинов класса А, Т-хелперов, аутоагрессивных ЦИК, антиоксидантов витамина Е и церулоплазмина на фоне торможения количества иммуносупрессивных оснований Шиффа.

Модулятор суперлимф способствовал проявлению других свойств гипоксена: снижать концентрацию гуморальных параметров воспаления, активировать поглотительную и метаболическую способность фагоцитов, синтез основных IgG, уменьшать образование иммунотоксичных ДК, ОШ и потенцировать накопление антиоксидантного фактора ВЕ.

Определение объединённых формул смещения показателей иммунометаболических препаратов демонстрирует основные тенденции их лабораторных эффектов.

Так, в зависимости от примененных метаболиков имунофан действовал (Л¯2Т+3БС¯2) либо - на лейкоциты, Т-клетки, битирозиновые сшивки или - на (ИЛ8¯3НСТсп+3 ЦП+3)-интерлейкин 8, спонтанный НСТ тест, церулоплазмин. С другой стороны метаболик гипоксен (ЦРБ¯3IgA+2ВЕ+3) на фоне виферона был способен нормализовать ЦРБ, синтез IgA, гипоксант витамин Е; тоже супер-лимфа – (ИЛ8¯3ФП+2ДК¯3) – интерлейкин 8, фагоцитарный показатель, супрессивные диеновые коньюгаты.

×

About the authors

Veronika A. Zemskova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава Росии

Author for correspondence.
Email: veronikazem1982@gmail.com

к.м.н., доцент каф. патологической физиологии

Russian Federation

References

  1. Воспалительные заболевания придатков матки с позиции синдрома системного воспалительного ответа и инструментальной оценки системы гемостаза / Медянникова И.В., Савельева И.В., Безнощенко Г.Б., Чаунин А.В., Проданчук Е.Г., Цыганкова О.Ю., Галянская Е.Г., Носова Н.В., Бухарова Е.А., Давыдов П.В. // Мать и дитя в Кузбассе. – № 2 (93), 2023. – С. 17-25. doi: 10.24412/2686-7338-2023-2-17-25.
  2. Ешиев А.М. Состояние и пути совершенствования способов лечения больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Ешиев А.М. // Научные известия. № 29, 2022. – С. 74-78.
  3. Иммунные и метаболические нарушения при остром гематогенном остеомиелите у детей / Гаврилюк В.П., Статина М.И., Северинов Д.А., Машошина Л.О. // Вятский медицинский вестник. № 1 (73), 2022. – С. 90-96. doi: 10.24412/2220-7880-2022-173-90-96.
  4. Мамаев А.Н., Кудлай Д.А. Статистические методы в медицине. М.: Практическая медицина, 2021 г. – 136 с
  5. Общеорганизменные эффекты модуляторов иммунитета / А. М. Земсков, В. М. Земсков, В. А. Земскова, В. И. Золоедов // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2015. – № 3. – С. 14-24. – doi: 10.14427/jipai.2015.3.14
  6. Перспективы иммунотерапии гнойно-воспалительных заболеваний / К. С. Дядина, А. М. Земсков, Т. А. Бережнова, М. Д. Михайлова, В. А. Земскова, Г. В. Добросоцких // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание – Т.14, №2. 2020. – С. 81-89.
  7. Раббимова Д.Т. Роль анаэробной инфекции в этиологической структуре сепсиса / Раббимова Д.Т. // Science and Education. – Т. 4, №. 2, 2023. – С. 322-327.
  8. Спектр возбудителей осложненных абдоминальных инфекций у пациентов хирургического профиля / Евдокимова Н.В., Черненькая Т.В., Никитина О.В. Лебедев А.Г. // Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». Т № 12, № 1. 2023. – С 51-56.
  9. Табалдыев А.Т. Современные методы лечения гнойных ран и их эффективность / Табалдыев А.Т. // Бюллетень науки и практики. – Т. 8, № 12, 2022. – С. 311-319.
  10. Тулаков Э.О. Видовая характеристика и антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний / Тулаков Э.О., Азимов А.А., Болтабаева Д.Ф. // Экономика и социум. № 2-2 (93), 2022. – С. 1156-1161.
  11. Abdollahi M, Javan AJ, Shokrpoor S, Beidokhtinezhad M, Tamai IA. Pyoderma caused by Proteus mirabilis in sheep. Vet Med Sci. 2022;8(6):2562-2567. doi: 10.1002/vms3.926
  12. Gajdács M, Németh A, Knausz M, et al. Streptococcus suis: An Underestimated Emerging Pathogen in Hungary?. Microorganisms. 2020;8(9):1292. Published 2020 Aug 24. doi: 10.3390/microorganisms8091292
  13. Li-Geng, Tony et al. “Recognizing Cutibacterium acnes as a cause of infectious pericarditis: A case report and review of literature.” Anaerobe vol. 69 (2021): 102359. doi: 10.1016/j.anaerobe.2021.102359
  14. Loeffelholz, Michael J, and Yi-Wei Tang. “Laboratory diagnosis of emerging human coronavirus infections - the state of the art.” Emerging microbes & infections vol. 9,1 (2020): 747-756. doi: 10.1080/22221751.2020.1745095
  15. Rasul, Taha F et al. “Resource-Limited Management of Presumptive Pyoderma Gangrenosum in an Unsheltered Patient.” Cureus vol. 14,1 e21629. 26 Jan. 2022, doi: 10.7759/cureus.21629.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies