Differentiated choice of therapy regimen for acute poisoning with topical decongestants in children using a medical decision support system

Full Text

Актуальность. Отравления являются важной глобальной проблемой общественного здравоохранения, а острые отравления являются частой причиной госпитализации у детей [1, 2].

В клинической практике для лечения респираторных вирусных инфекций часто используются топические деконгестанты, что может приводить к острым отравлениям у детей за-за передозировки или случайного употребления препарата. Изучено влияние альфа2-адреномиметиков с учетом особенностей детского возраста, авторы рассмотрели основные клинические признаки острых отравлений и схемы лечения пациентов [3, 4, 5]. Но критерии оценки тяжести состояния пациента для дифференцированного выбора тактики лечения на сегодняшний день не приняты.

Огромный перечень стандартов, клинических и методических рекомендаций при отравлениях различными препаратами требует от клинициста запоминания и постоянного обновления существенного объем информации относительно доз препаратов, выбора антидотов, нежелательных побочных реакций и фармакологических взаимодействий. Для индивидуальной тактики лечения при острых отравлениях врачу необходимо выявление точных критериев оценки степени тяжести пациента и алгоритм оказания экстренной помощи в рамках клинических рекомендаций и исследований. Это порождает проблему диагностики и лечения в раннюю токсикогенную фазу, сопряжено с потерей времени и снижением эффективности назначаемых препаратов. Зачастую происходит назначение избыточного объема инфузионной и глюкокортикостероидной терапии при интоксикациях топическими деконгестантами. Необоснованное назначение глюкокортикостероидов со стороны врачей связано с предполагаемым риском прогрессирования клинической симптоматики. Данные аспекты подтверждают важность проблемы выбора терапии в резорбтивный период интоксикации у детей с острыми отравлениями. Один из вариантов решения – построение системы поддкржки принятия врачебных решений (СППВР), где учитены все клинико-диагностические особенности отравлений [6]. Разработка СППВР на основе оценки тяжести состояния пациентов и дифференциального выбора терапии в зависимости от степени тяжести способствует своевременному назначению лечения в раннюю токсикогенную фазу, учитывающего точные критерии диагностики и персонифицированного подхода к пациенту [7, 8].

Целью разработки было создание СППВР, включающих web-приложения «Оценка тяжести состояния пациента при острых отравлениях лекарственными препаратами у детей» и «Дифференциальный выбор терапии при острых отравлениях лекарственными препаратами» и позволяющих врачу, выбрав нужные симптомы, оценить состояние пациента и подобрать индивидуальную терапию.

Материал и методы исследования. Медицинская информация о 178 госпитализированном ребенке с диагнозом острое отравление с 2016 по 2022 гг. в Воронежской областной детской клинической больницы №1 (клинической базы Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко) была собрана из архивных данных. Были исключены клинические случаи на основании следующих критериев: наличие тяжелой соматической патологии, неострое отравление и инфекционное отравление. Все пациенты были моложе 18 лет.

Этапы работы отвечали требованиям законопроектов РФ, международным этическим нормам, одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России (протокол № 5 от 31 октября 2019). Статистическая обработка данных проведена с помощью прикладной программы Excel 2010, версия: 14.0.7268.5000 (лицензия №02260-566-1219627-48596). Для проведения фармакоэкономического анализа использованы методы: анализ «Стоимости болезни», анализ «Минимизации затрат» и анализ «Затраты-эффективность».

Построение СППВР осуществлялось с помощью языка программирования PHP, Javascript. Программы построены на основе разработанных патентных изобретений: «Способ оценки тяжести состояния при острых отравлениях топическими деконгестантами у детей» и «Способ дифференцированного выбора терапии при острых отравлениях лекарственными препаратами у детей» [9, 10].

Web-приложения «Оценка тяжести состояния пациента при острых отравлениях лекарственными препаратами у детей» и «Дифференциальный выбор терапии при острых отравлениях лекарственными препаратами» используют бальную систему оценки клинической симптоматики и алгоритм назначения индивидуальной схемы терапии [11, 12]. Врач оценивает и вносит при помощи дружественного интерфейса состояние сердечно-сосудистой и нервной систем, цвета кожных покровов, времени экспозиции яда, гипотермии, гипергидроза, брадикардии у ребенка раннего возраста. В результате врач получает объективную оценку степени тяжести состояния пациента и рекомендации по выбору схемы терапии (табл. 1).

Таблица  1 – Алгоритм оценки тяжести состояния при отравлении топическими деконгестантами

Полученные результаты и их обсуждение.  Согласно выбранным критериям оценивается степень тяжести состояния пациентов. Сумма баллов 1-8 соответствует легкой степени тяжести, 9-16 баллов – средней, 17-24 балла – тяжелой. Алгоритм дифференцированной терапии в зависимости от степени тяжести состояния пациента описан в таблице 2.

Таблица 2 – Алгоритм диффенцированной терапии при острых отравлениях топическими деконгестантами

У большинства пациентов, даже с минимальными клиническими проявлениями, диагностирована средняя степень тяжести состояния (18 человек, 78%). Установлена двухфазность интоксикации местными альфа-адреномиметиками: в течение первых 30–60 минут наблюдалось появление первых признаков поражения организма, но выраженная симптоматика регистрировалась через 6–12 часов после приема лекарственного препарата. Это обуславливает позднее обращение пациентов за медицинской помощью, (57% детей поступали в период от 3 до 6 часов после отравления, от 6 до 12 часов – 26% пациентов).

Терапия отравлений включала инфузию глюкозо-солевыми растворами, проводившуюся у 50% пациентов с легкой степенью тяжести и всем более тяжелым детям, назначение атропина при брадикардии и глюкокортикостероидов для коррекции гипотонии, но 50% детей, имеющих среднюю степень тяжести, также получали кортикостероиды (рис. 1).

Рис.1 – Терапия при отравлении топическими деконгестантами у детей с учетом степени тяжести состояния

СППВР реализована и на сегодняшний день в полном объеме выполняет свои функции. Имплементация системы представлена на примере клинического случая.

Анамнез. Мальчик, 1 год и 6 месяцев. После пролонгированного дневного сна ребенок был сонлив, отказывался от еды и игрушек. Доставлен в приемное отделение по «Скорой помощи» в 19:00. Со слов мамы, ребенку утром закапывала в каждый носовой ход по 3-4 капли нафазолина. Осмотрен реаниматологом, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Объективный осмотр. При осмотре температура тела 35 С, А/Д 85/65 мм. рт. ст., ЧСС 90 уд/мин. Бледность кожных покровов с сероватым оттенком. Необходимо решить вопрос о необходимости назначения инфузионной и глюкокортикостероидной терапии. Вводим данные в web-приложения, путем выбора клинических симптомов.

Результат работы СППВР – средняя степень тяжести; динамическое наблюдение и контроль витальных функций; инфузионная терапия; у пациента нет показаний для назначения глюкокортикостероидной терапии (рис. 2).

Рис. 2 – Интерфейс этапов работы СППВР при отравлении топическими деконгестантами у детей раннего возраста

С января 2020 г. по декабрь 2022 г. проведена имплементация СППВР в клиническую практику. Был произведен сравнительный анализ эффективности лечения пациентов по данным медицинской документации (истории болезни) до и после имплементации путем соответствия по тяжести состояния, возрасту и клиническим особенностям (табл. 3).

Таблица 3 – Имплементация СППВР при отравлениях топическими деконгестантами у детей раннего возраcта

Результаты использования на практике СППВР у детей раннего возраста при отравлении топическими деконгестантами позволили установить следующее.

После имплементации СППР в 3,2 раза чаще, чем до начала работы по этой системе был поставлен диагноз легкая и средняя степени тяжести (RR 3,182; CI 95%, 1,231-19,425; p < 0,05).  Внедрение СППВР эффективно и имеет клинически значимые результаты.

Разработка инструментов поддержки принятия решений при острых отравлениях топическими деконгестантами, которые можно использовать на любых мобильных устройствах, позволяет упростить применение клинических рекомендаций в практической деятельности врача и поддерживать их в актуальном состоянии за счет постоянного обновления данных.

Выводы. Острые отравления у детей раннего возраста – это случаи, преимущественно с госпитализацией в ранний период интоксикации, требующие быстрой оценки состояния и выбора тактики лечения. СППВР при отравлении топическими деконгестантами позволяет определить степень тяжесть пациента по бальной системе и в соответствии с этим правильно подобрать терапию. Автоматизированные системы помогают провести точную диагностику и выбрать тактику лечения в раннюю токсикогенную фазу. Интегрированный подход в рамках СППВР подтверждает снижение диагностических обследований и частоты назначения лекарственных препаратов при отравлениях топическими деконгестантами у детей раннего возраста.

About the authors

Ekaterina S. Karpushkina

Author for correspondence.
Email: favi85@mail.ru

аспирант кафедры клинической фармакологии

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.