PREDICTION OF THE RISK OF ANTIBIOTIC RESISTANCE OF UROPATHOGENS IN PATIENTS WITH URINARY TRACT INFECTIONS


Cite item

Full Text

Abstract

Urinary tract infection is the most common disease in urological practice. The growth of antibiotic resistance in general and in urological practice in particular determines the need to develop methods for determining the risks of the presence of microflora resistance to antimicrobial drugs. The article discusses the existing methods for predicting the resistance of microorganisms to antibiotics, as well as the risk factor for antibiotic resistance developed by the author in community-acquired urinary tract infections. This indicator takes into account the individual characteristics and clinical and laboratory data of the patient with urinary tract infections that occur against the background of urolithiasis.

Full Text

Актуальность. Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является наиболее частым диагнозом в урологии, у женщин отмечается чаще, чем у мужчин, по встречаемости в амбулаторной практике занимает второе место после инфекции дыхательных путей [1, 2, 3]. По частоте обращения за медицинской помощью ИМП следуют за острой респираторной вирусной инфекцией, а внутрибольничная инфекция мочевыводящих путей является лидирующей среди всех видов нозокомиальных инфекций [4].

Мочекаменная болезнь (МКБ) является предрасполагающим фактором возникновения ИМП. Осложненные инфекции мочевыводящих путей имеют способность к рецидиву и более тяжелому течению заболевания [5, 18].

Резистентность микроорганизмов к противомикробным препаратам остается наиболее актуальной проблемой. В последнее время отмечается увеличение количества устойчивых штаммов внебольничных возбудителей, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), появление в амбулаторных условиях уропатогенов с полирезистентностью [6, 17].

Для назначения противомикробной терапии необходимы сведения об этиологии возбудителей ИМП, уровне резистентности в различных регионах [4, 7, 8]. Наиболее масштабным исследованием, проведенным в РФ, было многоцентровое исследование «ДАРМИС-2018», которое включало 24 города. По его результатам в 2017-2018 гг. выделена ведущая микрофлора внебольничных инфекций мочевыводящих путей - Escherichia coli (71,3%), Klebsiella pneumonia (11,7%), в амбулаторных условиях определена продукция БЛРС у 27% уропатогенов [9, 19].

В настоящее время в медицинские организации для эмпирической антибактериальной терапии внедряется программа «Стратификация Контроля Антимикробной Терапии» (СКАТ), согласно которой всех пациентов необходимо стратифицировать на группы с учетом риска антибиотикорезистентности (пациенты I и II типа относятся к случаям возникновения внебольничной инфекции, III и IV типа - нозокомиальной инфекции).

Если при госпитализации пациент за предыдущие 3 месяца за медицинской помощью не обращался, противомикробную терапию не получал, тяжелых сопутствующих заболеваний не имеет, его можно отнести к I типу (без факторов риска полирезистентной флоры).

Если пациент в предшествующие 90 дней был госпитализирован в стационар, в его назначениях присутствовали противомикробные препараты, в анамнезе у него имеются тяжелые сопутствующие заболевания, — это пациент II типа (с риском полирезистентных возбудителей и возможностью продукции БЛРС) [10].

Стратификация пациентов по программе СКАТ позволяет прогнозировать риск резистентной микрофлоры уже в первый день обращения пациента за медицинской помощью, что имеет важное значение для стартовой эмпирической противомикробной терапии.

В клинических условиях необходимо учитывать индивидуальные особенности течения инфекции мочевыводящих путей у пациента, чтобы своевременно провести коррекцию противомикробной терапии.

Цель – повышение эффективности фармакотерапии внебольничной инфекции мочевыводящих путей у пациентов с мочекаменной болезнью.

Материал и методы исследования.  Ретроспективный анализ 1039 историй болезней пациентов, которые были госпитализированы в урологические отделения пяти стационаров г. Воронеж (БУЗ ВО «ВГКБСМП №1», БУЗ ВО «ВГКБСМП №8», БУЗ ВО «ВГКБСМП №10», БУЗ ВО «ВГКБ №3», ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» города Воронеж») с внебольничной инфекцией мочевыводящих путей в период 2014-2021 гг.. Большинство пациентов (93%) поступали с почечной коликой в порядке экстренной госпитализации при обострении мочекаменной болезни.

Микробиологическое исследование проводилось у всех пациентов на 2-3 сутки с идентификацией возбудителя (Методические указания МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», 2004 г.), определение антибиотикорезистентности выполнено диско-диффузионным методом. Критерием включения в исследование послужило наличие положительного посева мочи при бактериурии ≥104 КОЕ/мл. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Microsoft Excel (2010.). Количественные и порядковые величины указаны в виде абсолютных значений и процентов. Для анализа различий в группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и хи-квадрат. Различия считались достоверными при значении p<0,05.

Полученные результаты и их обсуждение.  Анализ 1039 историй болезни пациентов с инфекцией мочевыводящих путей при обострении мочекаменной болезни показал, что женщин было 616 человек (59,29%), мужчин - 423 (40,71%). Медиана возраста женщин составила 58 (18; 91) лет, мужчин – 56 (18; 87) лет.

Все госпитализированные пациенты были разделены согласно рекомендациям программы «СКАТ» (2018 г.). Группу пациентов I типа (без факторов риска полирезистентных возбудителей) составили 628 человек (60,44%), группу пациентов II типа (с риском полирезистентных возбудителей) - 411 (39,56%) человек.

По возрастному составу среди пациентов I типа преобладали лица до 40 лет (40,4%) в отличие от пациентов II типа, среди которых больные до 40 лет были представлены ограниченно (20%) (p<0,001). Отличительной особенностью пациентов, которые были отнесены ко II типу, являлось значительное число лиц старше 60 лет (36%), что превышало аналогичный показатель для пациентов I типа (15%) (p<0,001) (таблица 1).

Таблица 1 – Возрастной состав пациентов, распределенных на группы по рекомендации программы «СКАТ»

Возраст

I тип (n, %)

II тип (n, %)

р

18-40 лет

254 (40,4%)

82 (20,0%)

<0,001

41-60 лет

280 (44,6%)

181 (44,0%)

0.863

Старше 60 лет

94 (15,0%)

148 (36,0%)

<0,001

 

Длительность госпитализации в стационаре пациентов с инфекцией мочевыводящих путей также зависела от принадлежности к I или II типу по программе «СКАТ». Так, не более 7 дней госпитализации в стационаре находилось 388 (61,78%) пациентов I типа и только 129 (31,39%) больных II типа (р<0,001). На срок 8-14 дней было госпитализировано 213 (33,92%) человек, которые были отнесены к I типу (без риска полирезистентных возбудителей) и 173 (42,09%) пациентов II типа.

Более 14 дней находились в стационаре в основном пациенты, принадлежащие ко II типу – 109 (26,52%) человек, что отличалось от сроков госпитализации пациентов I типа (4,3%). Таким образом, увеличение продолжительности лечения в урологическом отделении у пациентов с обострением мочекаменной болезни зависело от фенотипа микрофлоры (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов I и II типа с внебольничной инфекцией мочевыводящих путей по длительности госпитализации

 

Анализ результатов микробиологических исследований за период 2014-2021 гг. определил видовой состав уропатогенов, который включал преимущественно Escherichia coli (39,53%), Klebsiella pneumoniae (16,22%) и Enterococcus faecalis (20,61%).

Пациенты I типа имели чувствительную микрофлору в 49,36% случаев, у пациентов II типа чувствительные штаммы установлены у 12,41% человек.

 Антибиотикорезистентность имелась у 50,64% изолятов, выделенных от пациентов I типа. Это была преимущественно монорезистентность с устойчивостью к пенициллинам или цефалоспоринам, только 6,77% штаммов, выделенных от пациентов I типа, были продуцентами БЛРС.

Среди пациентов II типа БЛРС встречалась в 55,56% случаев. Антибиотикорезистентность отмечена в форме монорезистентности у 42,5% штаммов уропатогенов, полирезистентность - 19,72% штаммов и множественная резистентность – 37,78% штаммов.

Проводя анализ сопутствующей патологии у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей отмечено, что наиболее часто у пациентов, которые имели в моче резистентные штаммы, встречались хронический пиелонефрит (46%), сахарный диабет (38%) и гипертоническая болезнь (56%), в отличие от пациентов, имевших чувствительные штаммы, у которых коморбидная патология имелась в 31%, 25% и 41% случаев соответственно.

Пациенты, которые имели в моче возбудителей, полирезистентных к противомикробным препаратам, относились в основном к старшей возрастной группе (74,56%).

Больные с резистентной флорой также отличались высокими показателями лейкоцитов 9-15*109/л – в 50% случаев, более 15*109/л – в 26,81%. Пациенты с чувствительными возбудителями инфекции мочевыводящих путей имели низкий уровень лейкоцитов <9*109/л в 56,77% случаев, в пределах 9-15*109/л – 31,81% и более 15*109/л – у 11,42% пациентов. Полученные данные указывают на выраженный воспалительный ответ на инфекцию у пациентов с резистентной микрофлорой (рисунок 2).

Рисунок 2. Уровень лейкоцитов в общем анализе крови у пациентов, имеющих чувствительные и резистентные штаммы уропатогенов

 

Оценка функции почек по величине показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ), посчитанная по формуле CKD-EPI, выявила тенденцию к увеличению числа пациентов (35,74%) со снижением СКФ при наличии резистентных возбудителей инфекции мочевыводящих путей, по сравнению с пациентами (26,19%) с микрофлорой, чувствительной к противомикробным препаратам (рисунок 3).

 

Рисунок 3. Уровень СКФ у пациентов, имеющих чувствительные и резистентные штаммы уропатогенов

 

При оценке уровня гликемии отмечено, что пациенты с чувствительной микрофлорой имели низкие показатели глюкозы ≤6,8 ммоль/л в 41,6% случаев, тогда как у больных с резистентной флорой величина гликемии ≤6,8 ммоль/л была у 21,3% пациентов. Для лиц с полирезистентной флорой высокие показатели глюкозы ≥9 ммоль/л установлены у 47,1% пациентов, превышая значения гликемии у пациентов с чувствительной микрофлорой (рисунок 4).

 

Рисунок 4. Уровень гликемии у пациентов, имеющих чувствительные и резистентные штаммы уропатогенов

Учитывая данные, полученные при обследовании пациентов, госпитализированных с инфекцией мочевыводящих путей, был разработан коэффициент риска антибиотикорезистентности (КРАР), научная новизна которого подтверждена решением о выдаче патента на изобретение (№2023106242/14 от 10.05.2023).

Предложенный коэффициент учитывал возраст пациента, наличие сопутствующей патологии (заболевание сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет), состояние функции почек (СКФ по формуле CKD-EPI), лабораторные данные (лейкоциты в общем анализе крови, уровень гликемии).

Все результаты обследования пациента переводились в показатели (К1, К2, К3, К4, К5, К6, К7), выраженные в балльной системе:

К1. Возраст: до 40 лет – 0 баллов, 41-60 лет – 1 балл, >61 год – 2 балла.

К2. Заболевание сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность): отсутствует – 0 баллов, стадия I, IIа – 1 балл, стадия IIб, III – 2 балла.

К3. Сахарный диабет: отсутствует – 0 баллов, наличие СД без осложнений – 1 балл, наличие СД с осложнениями – 2 балла.

К4. Хроническая болезнь почек: отсутствует или 1 стадия – 0 баллов, 2-3 стадия – 1 балл, 4-5 стадия – 2 балла.

К5. Лейкоциты: <9*109/л – 0 баллов, 9-15 *109/л – 1 балл, >15*109/л – 2 балла.

К6. Скорость клубочковой фильтрации (расчет по формуле CKD-EPI): ≥60 мл/мин/1,73 кв.м– 0 баллов, 30-59 мл/мин/1,73 кв.м – 1 балл, <30 мл/мин/1,73 кв.м – 2 балла.

К7. Глюкоза: ≤6.8 ммоль/л– 0 баллов, 6,9 - 9 ммоль/л – 1 балл, > 9 ммоль/л – 2 балла.

После определения показателей в баллах проводился расчет коэффициента риска антибиотикорезистентности (КРАР) по формуле:

КРАР = (К1+К2+К3+К4+К5+К6+К7)/7.

Результаты определения коэффициента риска антибиотикорезистентности (КРАР) у пациентов с мочекаменной болезнью показали, что у 369 пациентов с чувствительной микрофлорой расчетный показатель КРАР<1 установлен у 95% больных, при этом преобладающее число лиц (66,74%) имели КРАР ≤ 0,5, а величина КРАР≥1 была только у 5 % пациентов.

В группе лиц, имевших полирезистентную флору (n=120), величина КРАР≥1 была у 62% пациентов, часть больных (38%) имели 0,5< КРАР >1,0, а величина КРАР ≤ 0,5 не определялась ни у одного пациента.

Таблица 2. Характеристика пациентов с инфекцией мочевыводящих путей в зависимости от коэффициента риска антибиотикорезистентности (КРАР)

Показатель

КРАР≤0,5 (n=644)

КРАР≥1 (n=74)

p

n

%

n

%

До 40 лет

198

30,7

0

-

-

40-60 лет

258

40,1

8

10,8

<0,001

Старше 60 лет

188

29,2

66

89,2

<0,001

ХСН

197

30,6

43

58,1

<0,001

СД

242

37,5

50

67,6

<0,001

ХБП

95

14,7

60

81,1

<0,001

WBC <=9*109/л

472

73,3

10

13,5

<0,001

WBC 9-15 *109/л

157

24,4

38

51,4

<0,001

WBC >15*109/л

15

2,3

26

35,1

<0,001

СКФ >60мл/мин/1,73 м2

624

96,9

21

28,4

<0,001

СКФ 30- 59 мл/мин/1,73 м2

20

3,1

53

71,6

<0,001

Глюкоза ≤ 6,8 ммоль/л

379

58,8

22

29,7

<0,001

Глюкоза 6,8-9 ммоль/л

259

40,2

31

41,9

0.695

Глюкоза ≥9 ммоль/л

6

0,9

21

28,4

<0,001

В исследовании отмечено, что пациенты, имевшие КРАР≥1 были преимущественно лицами старше 60 лет (89,2%), они имели коморбидную патологию - хроническую болезнь почек (81,1%), сахарный диабет (67,6%), хроническую сердечную недостаточность (58,1%), увеличение количества лейкоцитов и высокий уровень гликемии на фоне снижения функции почек (71,6%).

Для пациентов с КРАР ≤0,5 показатели лейкоцитов, гликемии, СКФ были достоверно ниже, чем в группе пациентов с КРАР≥1 (таблица 2). Таким образом, снижение КРАР ≤0,5 имело прогноз низкого риска полирезистентной микрофлоры у больных с инфекцией мочевыводящих путей на фоне мочекаменной болезни.

Возможность клинического применения КРАР иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Клинический пример 1. Пациент М. 72 года госпитализирован в урологическое отделение БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» с 06.04.2021 по 21.04.2021 с диагнозом: Мочекаменная болезнь, камень правого мочеточника. Острый пиелонефрит. Хроническая болезнь почек 1 стадия. Гипертоническая болезнь II, риск ССО 3. ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический. Хроническая сердечная недостаточность III стадия. Сахарный диабет 2 тип.

Данные лабораторных исследований (06.04.2021): лейкоциты 15,3*109/л, глюкоза 7,4 ммоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) 54 мл/мин/1,73 м2.

В результате перевода показателей пациента в величины, выраженные в балльной системе (К1=2 балла, К2=2 балла, К3=1 балл, К4=1 балл, К5=2 балла, К6=1 балл, К7=1 балл) с последующим расчетом по формуле позволил получить величину коэффициента риска антибиотикорезистентности: 

КРАР = (2 балла+2 балла+1 балл+1 балл +2 балла+1балл + 1балл)/7 = 1,42

Расчетная величина КРАР=1,42 превышает значение КРАР≥1, что указывает на высокий риск антибиотикорезистентности микрофлоры, вызвавшей инфекцию мочевыводящих путей. Как показал анализ проводимой в отделении фармакотерапии, в период лечения у пациента дважды менялась назначенная противомикробная терапия.

Клинический пример 2. Пациент О. 34 года находился в урологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» с 07.06.2021-12.06.2021), диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левого мочеточника. Острый пиелонефрит.

Данные лабораторных исследований при поступлении (07.06.2021): лейкоциты 9,0*109/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) 95 мл/мин/1,73 м2.

Для расчета коэффициента риска антибиотикорезистентности был выполнен перевод показателей пациента в величины, выраженные в балльной системе (К1=0 баллов, К2=0 баллов, К3=0 баллов, К4=0 баллов, К5=1 балл, К6=0 баллов, К7=0 баллов). Последующий расчет по формуле позволил получить величину КРАР=0,14, что указывает на низкий риск антибиотикорезистентности, поскольку величина КРАР меньше прогностического уровня (КРАР ≤0,5). Как показало наблюдение пациента, в период госпитализации фармакотерапия была эффективной, назначенная стартовая противомикробная терапия не менялась.

Таким образом, коэффициент риска антибиотикорезистентности способствует прогнозу эффективности антибиотикотерапии при лечении внебольничной инфекции мочевыводящих путей у пациентов с мочекаменной болезнью.

Обсуждение результатов. Мочекаменная болезнь занимает одно из ведущих мест среди патологии урологического профиля и часто сопровождается инфекцией мочевыводящих путей. Имеются данные об увеличении частоты встречаемости МКБ у лиц старшего возраста [11-13], что также отмечено в проведенном исследовании. Выявление таких сопутствующих заболеваний у пациентов с МКБ, как хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая болезнь почек создают условия для более тяжелого течения заболевания [14].

Предложенная для клинической практики программа «СКАТ» играет важную роль для стратификации пациентов на группы при госпитализации: без риска резистентной микрофлоры (I тип) и с риском полирезистентной микрофлоры – продуценты БЛРС (II тип). Данная программа позволяет в первые сутки при обращении пациента определять риск резистентной микрофлоры на основании анамнестических данных (предшествующие обращения за медицинской помощью, применение противомикробной терапии, наличие коморбидной патологии) [15].

Необходимость дополнения к программе «СКАТ» вызвана высоким риском полирезистентной микрофлоры для внебольничной инфекции, рост которой отмечен в последние годы. Важно учитывать показатели пациента, которые выявляются после обследования (уровень лейкоцитов, величина гликемии, СКФ). Контроль эффективности назначения противомикробной терапии, который осуществляется в клинической практике на основании клинических и лабораторных данных, направлен на коррекцию стартовой эмпирической терапии.

Предложенный в настоящем исследовании новый показатель (коэффициент риска антибиотикорезистентности), который получен в результате наблюдения 1039 пациентов с урологической инфекцией, позволяет получить новую информацию за счет интегральной оценки, включающий сведения о возрасте пациента, наличия сопутствующей патологии (ХСН, СД, ХБП), данных лабораторного обследования, состояния функции почек (СКФ). Полученные клинические данные позволяют рассчитать величину диагностического показателя, определяющего риск полирезистентной микрофлоры (при КРАР≥1,0 – высокий риск антибиотикорезистентности, КРАР≤0,5 – низкий риск антибиотикорезистентности) на 2-3 сутки госпитализации, что дает возможность для прогноза эффективности фармакотерапии инфекционного процесса и необходимости применения «антибиотиков резерва» у пациентов с внебольничной инфекцией мочевыводящих путей.

Выводы. Разработанный коэффициент риска антибиотикорезистентности учитывает индивидуальные характеристики пациента (возраст, наличие коморбидной патологии) и клинико-лабораторные показатели (СКФ, количество лейкоцитов, уровень гликемии), что способствует оценке риска полирезистентной микрофлоры при обострении мочекаменной болезни. Это позволяет учитывать тяжесть течения заболевания и проводить своевременно коррекцию стартовой эмпирической противомикробной терапии.

×

About the authors

Daria S. Smolyaninova

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Author for correspondence.
Email: serg-smols@yandex.ru

аспирант кафедры клинической фармакологии

Russian Federation

References

  1. Аляев Ю.Г., Руденко В.И. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2016; 5: 41
  2. Naber K., Bergman B., Bishop M., Bjerklund-Johansen T., Botto H., Lobel B. Лечение инфекций мочевыводящих и мужских половых путей. Методическое руководство европейской ассоциации урологов. Eur Urol 2001; 40: 576-588
  3. Набер К.Г., Бегман Б., Бишоп М.К., Бьерклунд-Йохансен Т.Е., Ботто Г., Лобель Б., Круз Ф.Д., Селвагги Ф.П. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин. Клин микробиол антимикроб химиотер 2002; 4: 4: 347-363
  4. Перепанова Т.С., Козлов P.С., Руднов В.A., Синякова Л.A., Палагин И.С. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М.: 2022; 6
  5. Лопаткин H.A., Перепанова Т.С. Рациональная фармакотерапия в урологии: Compendium. М.: Литтера. 2015; 448
  6. Руднов В.А., Бельский Д.В., Дехнич А.В. КМАХ. – 2011.- Т.13, №4
  7. Andogdu Z, Wagenlehner FM. Global epidemiology of urinary tract infections. Curr Opin Infect Dis. 2016 Feb;29(1):73-9. doi: 10.1097/QCO.0000000000000228. PMID: 26694621.
  8. Bader MS, Loeb M, Brooks AA. An update on the management of urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med. 2017 Mar;129(2):242-258. doi: 10.1080/00325481.2017.1246055. Epub 2016 Oct 21. PMID: 27712137.
  9. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич А.В., Эйдельштейн М.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С. Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «Дармис-2018» // КМАХ. 2019. №2.
  10. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации. Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко, Д.Н. Проценко. М.: Издательство “Перо”, 2018, 63 с.
  11. Будылев С.А., Селиванов А.Н., Горелик С.Г.. Анализ клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста / С.А. Будылев, А.Н. Селиванов, С.Г. Горелик, Э.В. Мудраковская // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10-10. – С. 1907-1910;
  12. Попков В.М., Россоловский А.Н., Березинец О.Л., Захарова Н.Б. Результаты неинвазивной оценки прогрессирования почечной дисфункции у больных мочекаменной болезнью пожилого возраста // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2017. – Т.7, №2. – С.563-566.
  13. Просянников М.Ю., Анохин Н.В., Голованов С.А.. Мочекаменная болезнь и сердечно-сосудистые заболевания: только статистическая связь или общность патогенетических механизмов/ М.Ю.Просянников [и др]// Экспериментальная и клиническая урология. – 2018. - №3. – С.34-41.
  14. Попова С.В. Зависимость химический состав камней почек и мочеточников от сопутствующей патологии // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. – Т.4, №5. – С.778.
  15. Очаковская И.Н., Ни О.Г., Шабанова Н.Е. Безопасность пациентов и стратегия контроля антимикробной терапии (СКАТ) // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2019. №3.
  16. Патент РФ на изобретение № 2242758 от 09.04.2003. Батищев С.А., Чернов Ю.Н., Пархисенко Ю.А., Батищева Г.А. Способ индивидуального подбора фармакотерапии у больных острым гнойным обструктивным пиелонефритом с метаболическим х-синдромом.
  17. Русаленко, М. Г. Инфекции мочевыводящих путей при диабете: значение микробиологического мониторинга / М. Г. Русаленко, Н. И. Шевченко, О. П. Логинова // Лечебное дело: научно-практический терапевтический журнал. – 2020. – № 2(72). – С. 63-68.
  18. Современные подходы в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей у взрослых / Н. Ю. Костенков, М. О. Белушенко, И. В. Беляев, К. В. Христенко // Вестник молодого ученого. – 2020. – Т. 9, № 1. – С. 32-36.
  19. Малаева, Е. Г. Инфекции мочевыводящих путей и микробиота / Е. Г. Малаева // Проблемы здоровья и экологии. – 2021. – Т. 18, № 3. – С. 5-14. – doi: 10.51523/2708-6011.2021-18-3-1.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies