THE ROLE OF ENTERAL NUTRITION IN THE CORRECTION OF CALCIUM-PHOSPHORUS METABOLISM IN PREMATURE CHILDREN WITH VLBW AND ELBW


Cite item

Full Text

Abstract

The development of a child in infancy represents a critical time window for the formation of future health due to the extraordinary plasticity at this stage of various organs and their sensitivity to nutrition and other environmental factors. Children born prematurely are a vulnerable link for many pathological conditions, while their anatomical and physiological features of metabolism are not able to fully control the internal processes of self-regulation. And while the views of many experts are focused on the development of new methods of respiratory support, one should not forget about the special need of this group of children for micronutrients. The purpose of this work was to familiarize a wide range of readers with the metabolic status and its relationship with some pathological conditions in premature newborns, depending on the substrate of enteral nutrition.

Full Text

Актуальность. Недоношенные новорожденные характеризуются особыми потребностями не только в отношении макро-, но и микронутриентов, что обусловлено более низким запасом данных элементов на момент рождения, незрелостью всех систем организма и необходимостью быстрого постнатального роста на фоне сопутствующих заболеваний [1-2]. Все больше данных указывает на то, что надлежащее управление питанием резко снижает риск развития сопутствующих заболеваний, таких как сепсис, метаболическое заболевание костей, тяжелая ретинопатия недоношенных и др., а также положительно влияет на исходы развития нервной системы [3-4].

На сегодняшний день мировое сообщество достигло некоторого консенсуса в отношении пищевых потребностей недоношенных детей во время пребывания в стационаре, где энтеральное питание является краеугольным камнем нутритивной поддержки. Необходимость мониторинга адекватности энтерального питания вне зависимости от субстрата (грудное молоко или адаптированная смесь) не может ограничиваться оценкой только лишь суточных прибавок или траекторией догоняющего роста, так как помимо макронутриентов недоношенные новорожденные должны обеспечиваться достаточным количеством микроэлементов, где особое место занимают кальций (Ca) и фосфор (P).

Нам известно, что большая часть минерализации костей происходит в третьем триместре беременности, когда под действием остеобластов откладывается 80% необходимого запаса [5]. Весь этот процесс происходит посредством активного плацентарного транспорта: непосредственно к ребенку, по данным исследований, поступает около 120 мг/кг/сут кальция и 60 мг/кг/сут фосфора, что приводит к физиологической «гиперкальциемия плода», необходимой для формирования костной массы [6].

Момент рождения и начало дыхательной активности увеличивает рН крови, вызывая снижение циркулирующих ионов кальция и повышение уровня паратгормона, что сопровождается инициацией резорбции минералов из кости, вызывая снижение минеральной плотности костей, сохраняющееся до 6-месячного возраста [7]. В силу многих анатомо-физиологических особенностей кальций-фосфорного обмена [8], у детей, рожденных раньше срока, отмечается повышенная предрасположенность к метаболическому заболеванию костей - расстройству, характеризующемуся гипофосфатемией, гиперфосфатаземией и, на более поздних стадиях, радиологическими и клиническими признаками деминерализации костей.

В настоящее время одним из главных и доступных инструментов управления данным состоянием является грудное вскармливание с последующим обогащением, что в некоторых условиях не всегда представляется возможным. Таким образом, в клинической практике специалист практического здравоохранения непрерывно сталкивается с необходимостью разумного подхода к нутритивной поддержке и проводимой терапии, что невозможно без оценки метаболического статуса.

Цель данной работы – оценка вклада показателей метаболического статуса, в частости особенностей кальций-фосфорного обмена у недоношенных детей, получавших различные субстраты энтерального питания в развитие некоторых патологических состояний, а также выявление корреляционных связей между субстратом энтерального питания, лабораторными показателями и клиническими исходами в исследуемых группах.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 282 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом менее 35 недель и массой тела при рождении менее 1500 грамм, которые проходили курс стационарного лечения в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей БУЗ ВО ВОКБ №1 «Перинатальный центр» с 2016 по 2020 гг. Исследуемые были разделены на три группы в зависимости от субстрата энтерального питания: I группа (n = 69) – недоношенные новорожденные, которые получали только грудное молоко без обогащения; II группа (n = 124) – недоношенные новорожденные, которым проводилось обогащение грудного молока в соответствие с физиологическими потребностями на протяжении всей госпитализации; III группа (n = 89) – недоношенные новорожденные, энтеральное питание которых на протяжении всей госпитализации осуществлялось лишь адаптированной смесью для недоношенных и маловесных детей.

В качестве показателей, отражающих уровень кальций-фосфорного обмена выбраны уровень ионов Ca и P (ммоль/л), уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) (Ед/л), 25-OH витамин D (нг/мл), индекс реабсорбции фосфатов (ИРФ, %).

Из показателей клинического статуса оценивали сопутствующие состояния, влияние которых на метаболизм кальция и фосфора остается дискутабельным: двусторонняя пиелоэктазия, односторонняя пиелокаликоэктазия, нефрокальциноз, признаки незрелости или диффузных изменений почечной паренхимы по данным ультразвукового исследования (УЗИ); оксалатурия, уратурия, фосфатурия, наличие кристаллов мочевой кислоты в общеклиническом анализе мочи.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ библиотек pandas и scipy, где для выявления межгрупповых различий использован непараметрический аналог дисперсионного анализа – критерий Краскела-Уоллиса и для поиска парных различий – критерий Манна-Уитни, гдe p<0,01 было выбрано нами как статистически значимое. Исследование проводилось при письменном информированном согласии законных представителей и одобрении этического комитета ВГМУ им. Н.Н. Бурденко.

Полученные результаты и их обсуждение. В рамках данного исследования было выявлено, что статистически значимых различий по полу (p=0,07), весу (p=0,13) и сроками гестации (p=0,06) между группами не отмечалось.

Несмотря на то, что уже на этапе получения итоговых результатов была очевидна разница по анализируемым параметрам между группами (см. таблицу), было важно провести статистический анализ для каждого из показателей.

Таблица 1 – Значения показателей в группах исследования (M±Me)

Показатель

Группы исследвоания

I группа (n = 69)

II группа (n = 124)

III группа (n = 89)

Ca, ммоль/л

2,1±0,3

2,4±0,3

2,3±0,4

P, ммоль/л

1,4±0,1

2,3±0,2

2,1±0,2

ЩФ, Ед/л

987,1±61

400,2±25,7

420,7±43

25-OH витамин D, нг/мл

22,9±0,8

35,3±1,3

32±1,1

ИРФ, %

97,5±1,7

90,6±2,4

91,9±2,5

 

При оценке уровня кальция между группами по критерию Манна-Уитни были выявлены статистически значимые различия между I и II группами (p=0,000001) и между I и III группами (p=0,000001), в то время как II и III на статистическом уровне не различались между собой (p >0,01).

При оценке уровня фосфора, ЩФ, ИРФ и 25-OH витамин D по критерию Манна-Уитни подтвердились статистически значимые межгрупповые различия между каждой из групп (p=0,000001).

Сравнение корреляций показывает, что нет статистически значимых различий коэффициентов корреляции срока гестации и ИРФ между всеми исследуемыми группами (p=0,38), несмотря на выявленную слабую корреляционную связь в I группе. Также выявлено, что вo II группе умеренная обратная корреляционная связь срока гестации и фосфора (r=-0,38) статистически значимо выше, чем в остальных группах (p=0,005). На корреляционном уровне нет статистически значимых различий коэффициентов между сроком гестации и витамина D между группами (p=0,09), несмотря на выявленную слабую корреляционную связь во II группе.

При оценке влияния типа вскармливания на патологические состояния, было отмечено, что достоверно чаще признаки незрелости паренхимы почек и кристаллы мочевой кислоты встречаются в III группе (p<0,01), где все исследуемые не протяжении госпитализации получали исключительно искусственное вскармливание. Несмотря на полученные результаты, мы считаем, что подтверждение данной теории требует многоцентровых исследований, охватывающих большую выборку детей и количество анализируемых параметров.

Выводы. Использование продуктов для нутритивной поддержки не может заместить свойств грудного молока, являющегося идеальным субстратом для энтерального питания при условии рационального его обогащения. Несмотря на то, что современные адаптированные смеси для недоношенных новорожденных по составу приближены к грудному молоку, статистический анализ выявил достоверно значимые различия показателей кальций-фосфорного обмена в сравнении с применением обогащенного грудного молока.

×

About the authors

Natalia V. Korotaeva

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: korotaeva.nv@mail.ru
SPIN-code: 6178-8830

к.м.н., доцент кафедры неонатологии и педиатрии

Russian Federation

Lyudmila I. Ippolitova

Voronezh State Medical University

Email: liippolitova@okb-vrn.ru
SPIN-code: 7271-3362

д.м.н.,  зав. каф. неонатологии и педиатрии

Russian Federation

Elena S. Pershina

Voronezh State Medical University

Email: pershina.neo@gmail.com

ассистент кафедры неонатологии и педиатрии

Russian Federation

References

  1. Colombo J., Gustafson K. M., Carlson S. E. Critical and sensitive periods in development and nutrition //Annals of Nutrition and Metabolism. – 2019. – Т. 75. – №. 1. – С. 34-42.
  2. Ruys C. A. et al. Improving long-term health outcomes of preterm infants: how to implement the findings of nutritional intervention studies into daily clinical practice //European Journal of Pediatrics. – 2021. – Т. 180. – С. 1665-1673.
  3. Gidi N. W. et al. Preterm nutrition and clinical outcomes //Global pediatric health. – 2020. – Т. 7. – С. 2333794X20937851.
  4. Cormack B. E. et al. The influence of early nutrition on brain growth and neurodevelopment in extremely preterm babies: a narrative review //Nutrients. – 2019. – Т. 11. – №. 9. – С. 2029.
  5. Kovacs C. S. Bone development and mineral homeostasis in the fetus and neonate: roles of the calciotropic and phosphotropic hormones //Physiological reviews. – 2014. – Т. 94. – №. 4. – С. 1143-1218.
  6. Koo W. W. K. et al. Maternal calcium supplementation and fetal bone mineralization //Obstetrics & Gynecology. – 1999. – Т. 94. – №. 4. – С. 577-582.
  7. Bozzetti V., Tagliabue P. Metabolic bone disease in preterm newborn: an update on nutritional issues //Italian journal of pediatrics. – 2009. – Т. 35. – №. 1. – С. 1-8.
  8. Faienza M. F. et al. Metabolic bone disease of prematurity: diagnosis and management //Frontiers in pediatrics. – 2019. – Т. 7. – С. 143.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies