FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF COVID-19 IN CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE

Full Text

Актуальность. Первые случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) были выявлены в декабре 2019 года в Китае. Вирус SARS-COV-2 крайне быстро распространялся по всему миру и 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения охарактеризовала вспышку как пандемию. Более трех лет продолжалась пандемия, отмечалось несколько периодов повышения заболеваемости, связанных с изменением циркулирующих штаммов возбудителя, и только 5 мая 2023 года комитетом ВОЗ было принято решение об окончании пандемии. Однако случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией сохраняются по всему миру. В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения разрабатываются долгосрочные рекомендации по борьбе с COVID-19. За время пандемии было зарегистрировано 767 750 853 случаев заболевания. На долю детей приходится около 10% инфицированных SARS-COV-2 [1]. Дети всех возрастов восприимчиво к COVID-19, но при этом пациенты раннего возраста (1-2 года) более уязвимы к новой коронавирусной инфекции [2]. В большинстве случаев в детском возрасте заболевание переносится в бессимптомной или легкой форме, на долю тяжелого течения приходится около 2% [3, 4]. В начале пандемии необходимость в госпитализации детей составляла 1,5 на 100.000 населения, при появлении Дельта-варианта вируса этот показатель вырос до 1,8 на 100.000, а при циркуляции Омикрон-вируса в январе 2022 года достиг максимума - 7,1 на 100.000 [5, 6]. В данный период особенно часто госпитализировались дети младше шести месяцев. В том числе регистрировались случаи заболевания у детей в периоде новорожденности [7]. Необходимо отметить, что несмотря на резкий рост госпитализации, доля детей, нуждающихся в интенсивной терапии не изменилась [6, 8].

Клинические проявления COVID-19 у детей крайне неспецифичны, в отличии от взрослых не отмечается выраженной интоксикации, миалгии, артралгии, аносмии [9, 10]. По данным зарубежных источников у детей до года катаральный синдром практически не выражен. Клинические проявления включают в себя повышение температуры, без видимого очага инфекции, трудности с кормлением, развитие бронхиолита с возможным апноэ, регистрировались случаи инвагинации кишечника [11, 12, 13, 14]. По данным Е.И. Красновой и соавторов у детей в клинической картине наиболее часто отмечались фарингит, повышение температуры тела до субфебрильных значений. При этом для детей первого года жизни несколько чаще выявлялось поражение желудочно-кишечного тракта с развитием диарейного синдрома. Также выявлена тенденция к более частому поражению легочной ткани у детей первого года жизни и у детей пубертатного возраста, что, вероятно, связано с особенностями иммунного ответа у детей этих возрастов [15]. Имеются данные, что дети первого года жизни более часто переносят заболевание в тяжелых формах – у 5% детей до года регистрировалась одышка, а у 0,6% развивался острый респираторный дистресс-синдром или полиорганная недостаточность [3]. В многоцентровом исследовании, проходившем в 31 штате США и включавшем 62 детских стационара, при наблюдении за 232 детьми до года с подтверждённой новой коронавирусной инфекцией у 55% отмечалось тяжелое течение заболевания, из них 13% требовалась искусственная вентиляция легких [16].

По данным информационного бюллетеня Роспотребнадзора РФ дети грудного возраста в структуре заболевших COVID-19 составили 6%, по Воронежской области – 5,5%. В 2020 году в специализированном областном детском стационаре города Воронежа БУЗ ВО ОДКБ №2 дети до года составили 17,5% из всех детей, госпитализированных с новой коронавирусной инфекцией. В 2021 году их доля возросла до 25%, а в январе-феврале 2022 года, на высоте подъема циркуляции штамма Омикрон – 49% с последующим снижением до 39%.

Цель исследования. Изучение особенностей COVID-19 у детей первого года жизни в период активного вовлечения детей этого возраста в эпидемический процесс.

Материал и методы исследования.  Проведено проспективное исследование особенностей клинических проявлений COVID-19 у 110 детей, госпитализированных в БУЗ ВО ОДКБ №2 с августа до ноября 2021 года с подтвержденной инфекцией. Критерии включения: возраст детей от месяца до 10 лет, положительные результаты мазков из носоглотки методом ПЦР на РНК SARS-COV-2, отсутствие врожденной и хронической патологии, наличие информированного добровольного согласия законного представителя пациента. Детям проводились общеклиническое обследование, биохимические тесты с определением АЛАТ/АСАТ, ЛДГ, лактата крови, СРБ, коагулограмма с определением D-димера, РКТ органов грудной клетки, ЭКГ и консультации узких специалистов по показаниям. Для изучения клинических и лабораторных особенностей проявления COVID-19 у детей первого года жизни были выделены две группы наблюдения: основная группа 49 детей до года (из них 34,7% дети от 1 до 3 месяцев, 16,3% 4-6 месяцев, дети второго полугодия – 49%) и группа сравнения 61 пациент старше года (от года до 3 года - 29,4%, 4-6 лет - 32,8%, 7-10 лет - 37,8%).

Полученные данные анализировались с использованием непараметрических статистических методов.

Полученные результаты и их обсуждение.  Среди госпитализированных детей в возрасте до года на долю девочек пришлось 59%, в то время как у детей старшего возраста 52,5% составили мальчики (р≥0,05). В первой группе наблюдения почти половина детей поступала в стационар на 1-2 сутки заболевания (46,9%), 38,8% на 3-5 день болезни, на 6 сутки и позже – 14,3%. В контрольной группе дети редко поступали в дебюте болезни, только 8,0% детей старше года госпитализировались в первые дни заболевания, на 3-5 день - 39,3%, большая часть детей (52,7%) поступали на второй неделе (р≤0,005).

У детей до года практически всегда удавалось проследить источник инфекции, чаще дети инфицировались в семье от родителей – 85,7%, реже от других членов семьи или гостей. При этом в 10,3% в семье отмечался контакт по ОРВИ, но подтвердить COVID-19 у членов семьи не удалось. У одного ребенка, прибывшего из ближнего зарубежья, не удалось установить источник инфекции. Из семейных очагов инфекции госпитализировано 27,9% детей старше года (р≤0,005), контакт по ОРВИ в семье и организованных коллективах был у 49,2%, у 22,9% детей установить источник инфекции не удалось.

Неблагополучный преморбидный фон имел место у 42,6% детей. Чаще диагностировалась умеренная тимомегалия - 14,2%, дефицитная анемия легкая - 14,2%, у 6,1% детей одного-двух месяцев отмечалась неонатальная желтуха, реже наблюдался атопический дерматит - 4,1%, функциональное нарушение кишечника - 4,1%, белково-энергетическая недостаточность - 2%.

Самым частым клиническим проявлением заболевания у детей грудного возраста, также, как и у детей старшего возраста, была температура: у 87,7% и 93,2% соответственно. Как правило (в 70% случаев), заболевание дебютировало с повышения температуры, у 16% детей она поднималась на второй день и реже на третьи сутки заболевания. У детей до года имела место тенденция к более низким показателям лихорадки: чаще она достигала субфебрильных цифр у 77,6% больных (р≤0,005), фебрильная температура регистрировалась в лишь в 10,1% случаев. У детей старше года почти у половины пациентов температура повышалась выше 38оС, а у 6,6% отмечалась гипертермия. Достоверной разницы по длительности лихорадки у детей до года и старшего возраста не получено. Она сохранялась 3-4 дня, реже дольше, повторное повышение температуры на второй неделе болезни регистрировалось у 8,1% и 11,5% пациентов соответственно (р≥0,05).

Не зависимо от возраста заболевание протекало с умеренно выраженными катаральными явлениями с развитием ринофарингита. Почти у половины детей выявлялась заложенность носа и у каждого третьего отмечалась ринорея (умеренное отделяемое серозного или серозно-слизистого характера), которая сохранялась 7 [2; 13] дней. Лимфопролиферативный синдром при новой коронавирусной инфекции у детей не выявлялся. Патогномоничные для COVID-19 проявления (аносмия, дисгевзия), боль в горле, регистрируемые у детей старшего возраста, оценить у детей до года не представлялось возможным (рис.1).

Кашель регистрировался у 73,5% детей первого года жизни и у 93,2% детей старшего возраста (р≤0,05), появлялся, как правило, в первые дни болезни и сохранялся в среднем 8 [3;18] дней. В подавляющем большинстве случаев кашель был редкий сухой, лишь у 10,9% больных переходил во влажный. Около 6% детей независимо от возраста имели клинические признаки бронхиальной обструкции без выраженной дыхательной недостаточности. В период проведения исследования при новой коронавирусной инфекции не выявлялся синдром ларингита. Признаков дыхательной недостаточности у детей до года мы не наблюдали, у всех детей сохранялись нормативные показатели сатурации, в то время как у детей старшей возрастной группы дыхательная недостаточность регистрировалась в 11,5% случаев (р≤0,05). У детей обеих групп аускультативных и перкуторных признаков поражения легочной ткани не отмечалось, в редких случаях наличие сухих рассеянных хрипов было связано с явлениями бронхиальной обструкции.

 

Рис. 1. Клинические проявления COVID-19 у детей в разных возрастных группах

* - достоверность отличий от детей возрастной группы первого года жизни при р<0,05

 

По результатам РКТ грудной клетки пневмония была диагностирована почти у половины детей первой группы - 46,9%. Как правило, поражение легких соответствовало КТ-1 (до 20% площади легочной ткани). Только у одного ребенка 9 месяцев было КТ-2 с максимальной площадью поражения легочной ткани до 42%. У детей старше года с COVID-19 поражение легких встречалось почти в 1,5 раза чаще (у 68,8% детей, р≤0,05) и было более тяжелым, в сравнении с основной группой наблюдения: КТ-1 у 47,5%, КТ-2 у 13,1%, КТ3 у 8,2% детей.

Поражение кишечника у детей до года встречалось в два раза чаще, чем у старших пациентов в виде энтерита или гастроэнтерита (8,2% и 3,3% соответственно, р≥0,05).

Анализ гемограммы показал, что COVID-19 у детей преимущественно протекал с нормальным количеством лейкоцитов. В старшей возрастной группе лейкоцитоз выявлялся у 11,5%, у 6,6% из них с палочкоядерным сдвигом влево. У детей до года лейкоцитоза не зарегистрировано. Лейкопения максимально до 3,2×10⁹/_л отмечалась у 8,2% пациентов первых 6 месяцев жизни и у 14,8% старше года (р≥0,05). Чаще регистрировалась нейтропения - 18,4% и 11,5%, редко лимфопения - 6,1% и 18% соответственно (р≥0,05).  В ходе исследования тромбоцитопения не диагностирована ни у одного ребенка до года, в то время как в группе сравнения она встречалась у 14,8% пациентов (р≤0,01). Скорость оседания эритроцитов в сравниваемых группах также практически была в пределах нормы 18 [16; 21] мм/час.

Сравнительный анализ биохимических показателей крови в разных возрастных группах представлен на рисунке 2, динамика биохимических тестов у детей первого года жизни на протяжении заболевания отражена на рисунке 3. Увеличение АЛАТ до 2-3 норм регистрировалось практически у каждого пятого ребенка первой группы уже при поступлении в стационар, в то время как повышение АСАТ встречалось чаще, почти у 40% пациентов и к моменту выписки из стационара изменения данных параметров сохранялись, а частота повышения АСАТ к моменту клинического выздоровления даже возросла.  Аналогичная тенденция у детей до года отмечалась и по ЛДГ, которая к моменту клинического выздоровления оставалась повышенной у 82% пациентов.   Повышение гамма-ГТП в течение 7-10 дней отмечалось только у детей до года.

Обращало на себя внимание повышение и длительное сохранение повышенных показателей лактата крови уже на момент госпитализации у большинства наблюдаемых детей до года (67,3%) в среднем до 3,6 [2, 3; 8, 5] ммоль/л. Старшие дети имели повышение лактата крови в меньшем проценте (52,5%), однако данная тенденция не имела статистической достоверности, возможно, с учетом небольшого количества наблюдений. СРБ повышался в среднем до 30 [12; 58] mg/l у каждого четвертого ребенка первой группы и нормализовался в течение 10 дней практически у всех детей. При этом нами не отмечено корреляционной зависимости повышения СРБ и уровня лактата крови. У детей старше года повышение СРБ регистрировалось у 42,6% пациентов. 

В коагулограмме увеличение Д-димера имело место у половины обследованных первой группы в среднем до 0,9 [0, 5; 1, 98], что чаще, чем в старшей возрастной группе (32,8%).

Рис. 2. Сравнительный анализ биохимических показателей
у детей с COVID-19 в зависимости от возраста

* - достоверность отличий от детей в возрасте старше года  при р<0,05

Рис. 3. Динамика биохимических показателей у детей первого года жизни с COVID-19
примечание: достоверность отличий от показателей при поступлении – * при р<0,05; # при р<0,01;

 

Результаты проведенного исследования показали, что в ходе развития пандемии и смены циркулирующих штаммов возбудителей увеличивается число вовлеченных в эпидемический процесс детей, в том числе детей первого года жизни, что соответствует мировым тенденциям. Инфицирование SARS-COV-2 детей до года происходит преимущественно в семейных очагах инфекции. В подавляющем большинстве случаев COVID-19 у детей не дает тяжелых клинических проявлений. В период увеличения госпитализации детей первого года жизни с новой коронавирусной инфекцией заболевание протекает с субфебрильной температурой, легкими катаральными явлениями, что без лабораторного обследования не позволяет диагностировать COVID-19. С учетом возраста не удается установить у детей первого года жизни патогномоничных проявлений инфекции – аносмии и дисгевзии, оценить наличие болевого синдрома в горле. Согласно нашим наблюдениям и данным других исследователей поражение легких при COVID-19 у детей не сопровождается выраженными клиническим проявлениями и развитием дыхательной недостаточности. Однако, по данным РКТ у половины детей до года имеет место поражение легочной ткани в пределах 20%. Согласно действующим на сегодня критериям тяжести новой коронавирусной инфекции (в соответствии с клиническими рекомендациями «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей», версия 2 от 03.07.2020 года) к средней степени тяжести относятся случаи заболевания с лихорадкой более 38,5С, наличием пневмонии при сохранении сатурации более 93%. В соответствии данными критериями по уровню лихорадки к средней степени тяжести можно отнести только 4% из группы детей до года, а по данным лучевого обследования – почти половину из госпитализированных детей. При этом не рекомендуется проводить РКТ при отсутствии признаков дыхательной недостаточности, так как это не оказывает существенного влияния на проводимую терапию. При этом по данным лабораторного обследования более чем в половине наблюдений (51-82%) отмечается повышение и длительное сохранение патологических параметров внутриклеточных ферментов (АСАТ, КФК, особенно ЛДГ) до 2-3 норм, лактата крови, что отражает выраженные патологические процессы и не укладывается в легкое течение заболевания. Повышение лактата крови, являющегося метаболическим продуктом анаэробного гликолиза, выявляющееся почти у 70% детей в разгар заболевания, провоцируется гипоксией тканей и говорит о тканевом ацидозе. Повышенный уровень D-димера у каждого второго пациента грудного возраста свидетельствует о коагулопатии. Данные изменения только у каждого четвертого ребенка до года при коронавирусной инфекции сопровождаются небольшим до 3-5 норм повышением и относительно быстрой нормализацией СРБ. При этом уровень СРБ, наличие дыхательной недостаточности не коррелируют с выявляемыми биохимическими параметрами. Эти данные показывают необходимость дальнейшего изучения патогенетических аспектов развития инфекции у детей грудного возраста и обоснования критериев тяжести новой коронавирусной инфекции.

Выводы. Таким образом, за время пандемии COVID-19 в структуре заболевших увеличивается доля детей, в том числе первого года жизни, что отражается на числе их госпитализаций в инфекционный стационар. Клинические симптомы COVID-19 у детей грудного возраста характеризуются умеренно выраженными катаральными проявлениями, нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием клинических признаков поражения нижних дыхательных путей и дыхательной недостаточности. При этом отмечается несоответствие клинических проявлений заболевания данным инструментального и лабораторного обследования.

About the authors

Svetlana P. Kokoreva

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: kokorevasp@mail.com
SPIN-code: 5582-0900

доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Russian Federation

Veronika B. Kotlova

Voronezh State Medical University

Email: kotlova.65@mail.ru
SPIN-code: 5038-5020

к.м.н., доцент каф. инфекционных болезней

Russian Federation

Oleg A. Razuvaev

Voronezh State Medical University

Email: oleg.razuvaev@gmail.com
SPIN-code: 8329-1822

ассистент кафедры детских инфекционных болезней

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.