THE REALITIES OF PREVENTING VITAMIN D DEFICIENCY IN PRESCHOOL CHILDREN IN VORONEZH

Full Text

Актуальность. Одной из первостепенных задач здравоохранения является профилактика заболеваний детей и взрослых для улучшения качества и средней продолжительности жизни населения. В результате многочисленных мировых исследований выявлено, что дефицит витамина D является глобальной проблемой, т.к. наблюдается почти у половины численности планеты.

Благодаря изучению роли витамина D для человека было определено, что он является не классическим примером витамина, а стероидным прегормоном, который оказывает влияние на различные органы и ткани посредством ферментативных процессов. Витамин D имеет многочисленные пути метаболизма. Наличие рецепторов к витамину D во всех органах и тканях способно обеспечивать полноценное функционирование организма и предотвратить возникновение различных патологий при достаточном поступлении витамина D. Профилактика дефицита носит приоритетный характер не только у детей, но и у взрослых.

История изучения витамина D тесно связана с интересом к такому заболеванию как рахит. Еще до нашей эры Геродот отметил взаимосвязь влияния солнца на костную систему человека. Гален описал рахитические изменения костей у детей. В 17 веке Ф. Галиссон предоставил первое полное описание рахита. В отечественной литературе сведения о рахите стали появляться в 19 веке. Активное изучение витамина D и его метаболитов не прекращается и сегодня [1].

Витамин D существует в двух видах: 1) эргокальциферол (витамин D2), 2) холекальциферол (витамин D3). Витамины сходны по химической структуре и по этапам метаболизма, но трансформация эргокальциферола в активные формы витамина D происходит медленнее, чем холекальциферола.Эргокальциферол содержится в растительных продуктах и поступает в организм только с пищей. Холекальциферол попадает в организм не только с пищей (рыба, сливочное масло, яичные желтки), но и синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже (спектр В - длина волны 290–315 нм). Всасывание витамина D происходит в присутствии желчных кислот преимущественно в двенадцатиперстной и тощей кишке. Впоследствии он транспортируется лимфатической системой кишечника в составе хиломикронов. Формы витамина D переносятся в кровеносном русле витамин D-связывающим белком. В жировой и мышечной ткани имеется резервная форма.

Первый этап трансформации происходит в печени. В купферовских клетках под воздействием мембранных ферментов семейства цитохрома P450 25-гидроксилазы (CYP3A4), а также CYP2C9 и CYP2D6 холекальциферол путем гидроксилирования превращается в первый промежуточный метаболит – 25-гидроксивитамин D [25(ОН)D], или кальцидиол. Второй этап трансформации витамина D осуществляется в проксимальных извитых канальцах почек: из гидроксихолекальциферола, метаболизированного в печени, под действием гидроксилаз: 1-гидроксилаза (CYP27B1), 24-гидроксилаза (CYP24A1, CYP93E1) – происходит образование гормонально активной формы витамина D – кальцитриола [1,25-дигидроксивитамин D – 1,25(ОН)2D] или альтернативного метаболита 24,25(ОН)2D. 1,25(ОН)2 D с паратгормоном и тиреокальцитонином обеспечивает фосфатно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей [1, 2].

Цель исследования. Анализ профилактики недостаточности витамина D у детей дошкольного возраста г. Воронежа.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе БУЗ ВО «ВГКП №1» детской поликлиники №2 г. Воронежа. Объектом послужили 186 анкет родителей/законных представителей детей от 0 до 7 лет (32 вопроса). Применялись статистические, описательные методы исследования, анкетирование, анализ.

Полученные результаты и их обсуждение. Одним из источников получения витамина D для организма человека является УФ-излучение, когда во время пребывания на солнце 7-дигидрохолестерин в коже превращается в провитамин D, а затем преобразуется в витамин D3. При воздействии неблагоприятных факторов синтез витамина D резко снижается.

Большая часть России находится в зоне низкой инсоляции. Есть места проживания, где мало солнечных дней в году. Помимо географического расположения, оказывает влияние на синтез витамина D плохие экологические условия: загрязненность воздуха, пыльные бури, облачность и др. Особенности цвета кожи (дети с темным цветом кожи составляют группу риска по гиповитаминозу), одежда, крема с защитными факторами, гиподинамия - приводят к снижению поступления витамина [2, 3].

По данным проведенного исследования выявлено, что около 90% родителей и 99% детей были рождены в г. Воронеже и Воронежской области. Проживают в г. Воронеже с рождения 70% родителей и 93% детей. Наибольшее количество матерей (78,5%) имеют высшее образование, остальные (21,5%) среднее-специальное.

По половой и возрастной структуре дети распределились следующим образом: большую часть (61,3%) составили мальчики, меньшую (38,7%) – девочки. В возрасте 5-7 лет было 99 (53,2%) детей, 3-5 лет – 65 (34,9%), 1-3 лет – 16 (8,6%), 0-год – 6 (3,2%). По сроку гестации:157 (84%) детей - доношенные, 15 (8,1%) - родились на сроке 36-37 недель,14 (7,5%)- на 41-42 неделе. Естественным путем рождены 132 (7,1%) детей, путем кесарева сечения - 54 (29%).

Всем беременным женщинам вне зависимости от срока гестации в качестве антенатальной профилактики должна назначаться доза 2000 МЕ/мл витамина D. Исследование показало, что во время беременности 83,9% (n=156) матерей получали с целью антенатальной профилактики витамин D, 16,1% (n=30) - не получали.

Одной из причин дефицита витамина D у новорожденных детей являются его низкие уровни в молоке матери (100 мл грудного молока содержит около 2-8 МЕ витамина D), что является основанием для назначения препаратов витамина D с первых недель жизни [1]. Так, в результате анкетирования получены данные о том, что с рождения до 6 мес. жизни на ГВ находились 47% детей, с 6 до 12 мес. – 28%, до 18 мес. – 11,3%, до 24 мес. – 8,6%, на искусственном вскармливании с рождения- 5,4%. Введение прикорма в срок с 4 до 6 мес. было выполнено у большинства детей (у 90%), у 6% -в 3 месяца, у 4% - в 7-9 мес. Первым продуктом прикорма в 69,4% случаев были овощи, в 13,4% - фрукты, в 13,9% - каша, в 3,3% - сок.

Доказано, что витамин D выполняет иммуномодулирующую функцию, влияет на врожденный и приобретенный иммунитет. Низкий уровень 25(ОН)D приводит к увеличению частоты заболеваний верхних дыхательных путей. Отмечена важная роль витамина D в предотвращении возникновения аллергических заболеваний и их обострений благодаря регулирующему действию на иммунную систему, участию в обеспечении барьерных функций кожи и слизистых оболочек, участием в противомикробной защите. Недостаточность витамина D повышает риск сенсибилизации к пищевым аллергенам и увеличивает риск возникновения инфекционных заболеваний [4, 5].

По результатам анкетирования, хронические заболевания имеют 52,7% детей: атопический дерматит (57,1%), синдром раздраженного кишечника (24,5%), хронический аденоидит (12,2%), хронический ринит (3,1%), хронический обструктивный бронхит (3,1%). Дебют атопического дерматита: с 0-1 мес. – у 14,6%, с 6 мес. – года – у 12,2%, с 2-4 лет – у 31,7%, с 5 лет - у 24,4%, у 17,1% - не уточнен возраст дебюта.

Оценка уровня резистентности: 25,3% (n=47) детей имеют хорошую, 15,1% (n=28) - сниженную, 32,8% (n=61) - низкую, 26,8% (n=50) - очень низкую резистентность.

Для превращения витамина D важно воздействие солнечного света, эффект которого отличается в зависимости от времени года и времени суток. При наличии неблагоприятных факторов, например, загрязнение окружающей среды, недостаточные прогулки, гиподинамия, синтез витамина D резко снижается [1].

Объемы выбросов загрязняющих веществ, по данным государственной статистики по Воронежской области [6], представлены в таблице.

Таблица – Динамика объема выбросов некоторых загрязнязняющих веществ на душу населения Воронежской области

Годы	Вещества (кг)
	Диоксид серы	Оксид углерода	Оксиды азота
2005	2,7	5,4	2,4
2010	1,4	9,9	4,1
2015	0,8	11,0	4,3
2020	0,7	10,3	5,0
2022	0,6	10,3	5,2

 

Анкетирование показало, что ежедневно пребывают на улице для прогулок и игр 85,5% детей, несколько раз в неделю – 14,5%. У более половины обследованных детей (54,8%) продолжительность прогулки составляет 1-2 часа, 3-4 часа – у 28%, 30 минут – у 17,2%.

Нерациональное питание также рассматривается как причина дефицита витамина D у детей. Многие продукты являются источником витамина D и должны присутствовать в рационе. Так, источниками витамина D являются: рыбий жир - 400-1000 МЕ/ч.л, печень трески - 4000 МЕ/100 г, лосось свежий - 600-1000 МЕ/100 г, молоко, сыр - 100 МЕ/ 230 мл, желток - 7,7 мкг/100г [1]. В антенатальном периоде, при недостаточном употреблении матерью молочных продуктов, мяса, рыбы и др., имеется риск дефицита кальция и фосфора у ребенка.

Результаты проведенного анкетирования показали, что все дети получают овощи, фрукты и мясо ежедневно или несколько раз в неделю. Рыбу несколько раз в неделю едят 40,3%, несколько раз в месяц - 43,5%, не получают - 10,8% детей. Желток присутствует в рационе несколько раз в неделю у 56,5%, несколько раз в месяц у 25,8%, не получают - 3,2% детей. Молочные продукты не получают около 3% детей, у остальных присутствуют в рационе ежедневно или несколько раз в неделю (молоко, творог, сыр, сливочное мало).

По результатам анкетирования, 94% (n=175) родителей информированы по вопросам профилактики и знают о функциях витамина D. Источником информации у более половины опрошенных был врач (54,8%), у каждого четвертого - интернет, у 9,1% - научная литература, у 6,4% - совет знакомых, а 4,3% - не слышали о витамине D. На вопрос: «К каким состояниям/заболеваниям может привести недостаток витамина D?», родители считают, рахит – 52,7%, частые ОРВИ – 9,7%, задержка роста – 8,1%, аутоиммунные и заболевания кожи – 3,2%, заболевания сердечно-сосудистой системы – 1,1%, «не знаю» - 25,3%. Вопрос: «До какого возраста должна проводиться профилактика недостаточности витамина D?»: 44,6% родителей ответили – постоянно, до года - 4,7%, до 5-7 лет - 8,1%, до 16-18 лет - 12,9%, до 25-30 лет - 3,2%, по необходимости - 9,1%, «не знаю» - 17,4%. «На фоне ОРВИ можно принимать витамин D?»: «да» - 87,6%, «нет» - 8,6%, «не знаю» - 3,8%. «Прием витамина D должен быть с перерывом на лето или постоянный?»: «с перерывом» ответили - 62,4% родителей, постоянный - 34,9%, «не знаю» - 2,7%. «Нужно взрослому человеку принимать витамин D?» - 84,9% ответили «да», 12,4% - «нет», 2,7% - не знают.

Препаратом выбора для профилактики и лечения дефицита витамина D является холекальциферол (D3). Рекомендуемые профилактические дозы: 1-12 месяцев жизни – 1000 МЕ/сут (без учета вида вскармливания), 1-3 года - 1500 МЕ/сут, 3-18 лет - 1000 МЕ/сут. Для Европейского севера России дозы витамина D с 1-6 мес. - 1000 МЕ/сут, от 6 мес. и старше - 1500 МЕ/мл. Лечебная доза подбирается исходя из данных о концентрации 25(ОН)D в крови [1, 7].

По данным наших респондентов, в настоящее время получают витамин D только половина из них (51,6%, n=96): 40,6% принимают витамин по назначению врача, у 47,9% - это самостоятельный выбор, 11,5% - по совету знакомых. Чаще всего рекомендует профилактику дефицита витамина D взрослым гинеколог - 56,4% случаев, эндокринолог - 25,7%, педиатр - 17,9%. Препаратом выбора у родителей выступают: аквадетрим - у 35,4% человек, вигантол - 22,9%, детримакс - 11,5%, NOW витамин D3 - 9,3%, Solgar Витамин D3 - 6,3%, California Gold NutritionVitamin D3 - 3,1%, не знают название препарата - 11,5%. Назвать дозу препарата не смогли 45,8% родителей, 20,8% получают 2000 МЕ витамина D, 19,8% - 1000 МЕ, 500 МЕ - 9,4%, 5000 МЕ - 4,2%.

Анкетирование показало, что в настоящее время 31,2% (n=58) детей не получают витамин D. Врачом препарат был назначен в 52,3% случаев, у 37,5% детей - назначен в результате самостоятельного выбора родителей, 10,2% - по совету знакомых. Относительно рекомендаций витамин D детям, то это следующие специалисты: 41,8% - педиатры, 23,9% - хирурги/ортопеды, 19,4% - оториноларингологи, 10,4% - эндокринологи, 4,5% - аллергологи.

При этом, ребенок впервые начал получать витамин D: с рождения - 21,9%, с 1 мес. - 42,7%, с 6-9 мес. - 26,4%, с 2-3 лет - 5,6%, с 6-7 лет - 3,4%.

Препараты витамина D, которые получают дети: 31,3% - аквадетрим, 21,1% - детримакс, 13% - вигантол, 7,2% - витаминный комплекс, NOW витамин D3 - 4,7%, Витамин NANCARE - 1,6%, не указали название препарата - 21,1% родителей. Все родители знают получаемую дозу витамина D ребенком с целью профилактики: 49,5% детей получают 1000 МЕ, 1500 МЕ - 20,2%, 2000 МЕ - 15,2%, 400-500 МЕ - 11,1%, 3000 МЕ - 4%. Улучшение состояния ребенка на фоне приема витамина D отметили 51,5% родителей, остальные положительной динамики не заметили.

Несмотря на то, что профилактика дефицита витамина D должна проводиться постоянно, у 73,6% детей наблюдается перерыв в приеме, продолжительность которого составляет у 73,3% пациентов 3 месяца, у 11,5% - 6 месяцев, у 9,2% - 1-2 года, у 6% - 1 месяц. Основными причинами перерыва являются в 17,6% случаев - хорошее состояние ребенка, 13% родителей забывают купить препарат, 6,9% не дают во время отпуска и каникул, 2,3% - по рекомендации врача.

Пациентам, имеющим факторы риска в развитии дефицита витамина D (например, недоношенность, ожирение, клинические признаки рахита, заболевания почек, аутоиммунные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), необходим обязательный скрининг – определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Нормальный уровень витамина D – концентрация 25(ОН)D более 30 нг/мл (75 нмоль/л), недостаточность – 21-30 нг/мл (51-75 нмоль/л), дефицит – менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) [7, 8].

Рекомендуют обследование на дефицит витамина D: врачи - 75%, знакомые -15%, самостоятельный выбор - у 10% родителей. По полученным данным, 89,2% детей никогда не сдавали анализ на содержание витамина D (n=166), из 10,8% обследуемых референсные значения были у 60% детей, снижение - у 15%, 25% - не знают результата исследования.

Роль витамина D для организма человека сложно переоценить, благодаря кальциемическим и некальциемическим эффектам. Недостаточность витамина D детского и взрослого населения, обусловленная его незначительным употреблением с продуктами питания, географическим расположением территории проживания, особенностями окружающей среды, недостаточной инсоляции, может приводить к возникновению патологии опорно-двигательного аппарата, а также более раннему развитию и тяжелому течению заболеваний других органов и систем. Благодаря мерам по повышению статуса витамина D и поддержанию оптимальной концентрации 25(OH)D в крови, можно снизить риск развития ряда хронических заболеваний и облегчить их течение. Для этого необходимо усилить работу участковым педиатрам, узким специалистам по профилактике недостаточности витамина D и повышению уровня знаний медицинского персонала и пациентов.

Выводы. Результаты анкетирования родителей детей дошкольного возраста показали, что в настоящее время около 1/3 детей и половина родителей не получают витамин D с профилактической целью. У 35% детей выявлен поздний срок начала профилактики гиповитаминоза и недостаточности витамина D в возрасте 6 месяцев и старше, вопреки рекомендациям со второго месяца жизни. У более половины детей (57%) наблюдается атопический дерматит при отсутствии приема профилактической дозы витамина D.

Делают перерыв в профилактике дефицита витамина D у детей сроком на 3 месяца более 70% респондентов. Клинические симптомы недостаточности витамина D возникают в течение длительного времени, ранняя диагностика его дефицита имеет большое значение. Исследование показало, что лишь у 10% детей определяли уровень 25(ОН)D при биохимическом анализе крови.

About the authors

Larisa V. Moshurova

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: ruslan4ic93@mail.ru
SPIN-code: 3883-6042

к.м.н., доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии

Russian Federation

Anna A. Ivanova

Dep.of Propaedeutics of Children's Diseases and Polyclinic Pediatrics

Email: annaivanova.dr@yandex.ru
SPIN-code: 1504-9664
Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.