PHARMACOTHERAPY OF CARDIOVASCULAR DISEASES IN LOCOMOTIVE CREW WORKERS

Full Text

Актуальность. Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) составляют наибольшую долю среди причин смертности в Российской Федерации [1]. В частности, нарушения ритма сердца (НРС), регистрирующиеся в любом возрасте и нередко имеющие длительное бессимптомное течение, считаются опасными по риску возникновения инсульта и внезапной сердечной смерти [2], в том числе среди работников локомотивных бригад (РЛБ) [3]. Повышенные цифры артериального давления также создают предпосылки для возникновения сердечно-сосудистых катастроф. Важно понимать, что именно ССЗ считаются одной из лидирующих причин профессиональной непригодности РЛБ [4, 5, 13]. В связи с этим немаловажную роль играет раннее выявление и адекватная фармакологическая коррекция кардиологических заболеваний у машинистов и помощников машинистов, обеспечивающих безопасность движения на железнодорожном транспорте. Однако для лиц, связанных с движением поездов, ряд лекарственных средств должен быть ограничен в применении, что подтверждается эпидемиологическими исследованиями, проведенными в различных странах мира [6, 7, 8, 9]. Известно, что одной из частых причин дорожно-транспортных аварий является употребление определенных лекарственных препаратов.

С целью минимизации риска происшествий на железнодорожном транспорте НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД» впервые в 1989 г. разработал список «Лекарственные средства и безопасность движения», регулярно обновляющийся с течением времени [10, 11]. Препараты в указанном списке разделены на три категории: I класс – препараты оказывают выраженное отрицательное влияние на центральную нервную систему, II класс – препараты назначаются в виде исключения, под контролем медицинских работников, III класс  – препараты обладают минимальной степенью отрицательного влияния на ЦНС и могут приниматься РЛБ без отрыва от основной производственной деятельности. Актуальным является определение преобладающей сердечно - сосудистой патологии у РЛБ на текущий период времени, а также выполнение лечащими врачами рекомендаций по фармакотерапии данных пациентов в реальной клинической практике в соответствии с распределением лекарственных средств по степени их негативного влияния на профессионально значимые функции машинистов локомотивов и их помощников.

Цель исследования - определить наиболее чато встречающуюся сердечно-сосудистую патологию у машинистов и помощников машинистов, требующую госпитализации в кардиологическое отделение; оценить риск влияния на профессионально значимые функции наиболее часто назначаемых препаратов в стационаре и на этапе амбулаторного лечения.

Материал и методы исследования. В ходе исследования проведен  ретроспективный анализ 100 медицинских карт пациентов кардиологического отделения ЧУЗ «КБ «РЖД-медицина» г. Воронеж» за период с июля 2020 года по февраль 2021 года.

Критерии включения: пациент должен быть работником ОАО РЖД; профессия - машинист или помощник машиниста локомотивной бригады.

Анализировались следующие параметры: место жительства, количество проведенных койко-дней, возрастной состав, основная патология, жалобы при госпитализации, анамнез.

Среди лабораторных данных оценивались результаты общего анализа крови, биохимического анализа крови, липидный спектр, электролитный состав. Из инструментальных данных анализировали показатели ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКГ, тредмил-теста, СМАД, УЗИ брахиоцефальных артерий (БЦА). На конечном этапе работы определяли соответствие препаратов, назначаемых пациенту, списку «Лекарственные средства и безопасность движения» (НУЗ «Научный клинический центр ОАО «РЖД») (последний пересмотр 2016 г.).

Для проведения статистического анализа создана таблица Microsoft Excel. Для данных, имеющих нормальное распределение, результаты представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения среднего значения (Sd). Достоверность различий определяли с использованием программы IBM SPSS Statistics 28.

Полученные результаты и их обсуждение. Проведенное исследование показало, что в ЧУЗ «КБ «РЖД-медицина» г. Воронеж» из 100 пациентов 67 человек (67%) зарегистрированы по месту жительства в Воронежской области, 17 (17%) - в Тамбовской, 7 (7%) - в Липецкой, 6 (6%) - в Белгородской, 2 (2%) - в Саратовской, 1 (1%) - в Ростовской. Возрастная структура: мужчины, от 20 до 61 года, средний возраст 44,9±9,8 лет.

В кардиологическом отделении проводили от 3 до 17 койко-дней (в среднем 7,8±2,4). Отмечено, что госпитализированы были преимущественно машинисты локомотивов (62%). На долю помощников машинистов приходилось 38% случаев госпитализаций.

Основная патология, с которой поступали работники локомотивных бригад, согласно коду по МКБ-10 было  - I49.8 «Другие уточненные нарушения сердечного ритма» (41% пациентов) и I11.9 «Гипертоническая болезнь (ГБ) с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности» (30% РЛБ).

Сопутствующая патология включала: атеросклероз аорты (31%), атеросклероз БЦА (гемодинамически незначимый - 29%, значимый - 1%), атеросклероз коронарных артерий (гемодинамически незначимый - 13%, значимый - 2%), диффузный кардиосклероз (7%), постмиокардитический кардиосклероз (5%), синдром обструктивного апноэ сна (1%).

Жалобы при госпитализации 67% пациентов не предъявляли. В отдельных случаях была слабость (11%), повышение АД (16%), головная боль в теменной области (10%), головная боль в затылочной области (14%), тяжесть в затылочной области (5%), головокружение (4%), перебои в работе сердца (16%), одышка при физической нагрузке (4%), дискомфорт в области сердца (4%).

По данным анамнеза установлено, что повышенные цифры АД отмечались у 30% пациентов, однако только 21% пациентов постоянно принимали антигипертензивную терапию. Курили 44 % пациентов, что является достаточно распространенным фактором риска среди работников локомотивных бригад [12].

Результаты лабораторных данных показали, что отклонений в общем анализе крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, СОЭ), биохимическом анализе крови (глюкоза, креатинин, мочевина), функции щитовидной железы (ТТГ), маркерах неспецифического воспаления, коагулограмме не обнаружено. Нарушения липидного профиля - увеличение ХС и ЛПНП у 86 % госпитализированных РЛБ.

При холтеровском мониторировании ишемические изменения на ЭКГ были зарегистрированы только у 2 пациентов; субмаксимальная ЧСС достигнута у 13%; циркадный индекс ЧСС снижен у 39%. Желудочковые нарушения ритма и проводимости включали: одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) - 38%, частые ЖЭС - 4%; мономорфные ЖЭС - 20%, полиморфные ЖЭС - 19%; парные ЖЭС - 9%; синдром ранней реполяризации желудочков (5%).

Наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС): одиночные (35%), парные (13%); пары из ЖЭС+НЖЭС (3%); неустойчивый ускоренный наджелудочковый ритм (13%); эпизод наджелудочковой тахикардии (8%).

Транзиторная СА-блокада 1 степени была у  1 человека, блокада 2 степени в 19% случаев; транзиторная АВ-блокада 1 степени (9%), 2 степени (10%); блокады ножек пучка Гиса (17%).

По результатам суточного мониторирования АД тип САД dipper был у 20% пациентов, у 19% non-dipper, 1% overdipper, 6% night-picker; суточный тип ДАД - 23% dipper, 14% - non-dipper, 8% - overdipper, 1% - night-picker.

Результаты УЗИ БЦА выявили нестенозирующее поражение каротидных артерий атеросклеротического генеза - 19%, стенозирующее поражение каротидных артерий атеросклеротического генеза - 8%, склеротические изменения стенок БЦА - 7%.

При оценке фармакотерапии у работников локомотивных бригад отмечено, что лечение на время нахождения в стационаре получали 68% пациентов, остальные 32% находились на обследовании и лекарственные препараты не принимали.

Терапия нарушений ритма и проводимости проводилась у 8% больных и включала прием антиаритмических препаратов IC класса (этацизин - 2%, лаппаконитина гидробромид - 3%), II класса (соталол - 3%, бисопролол - 17%, метопролол - 5%), III класса (амиодарон - 1%).

Согласно списку «Лекарственные средства и безопасность движения» соталол относится к потенципально опасным  препаратам I класса, бисопролол, метопролол - I-II класса, этацизин, аллапинин и амиодарон - к препаратам II класса, что исключает их прием в амбулаторных условиях без отрыва от производственной деятельности РЛБ.  Исключительной особенностью фармакотерапии машинистов и помощников машинистов является применение всех вышеперечисленных препаратов только в условиях отстранения от производственной деятельности.

Антигипертензивная терапия проводилась ингибиторами АПФ (эналаприл - 19%, лизиноприл - 10%), блокаторами рецепторов ангиотензина II (лозартан - 13%), блокаторами кальциевых каналов (амлодипин - 2%, лерканидипин - 6%), диуретиками (индапамид - 19%).

Из представленных препаратов индапамид относится к I-II классу, лерканидипин - ко II. Остальные препараты представляют III класс безопасности списка «Лекарственные средства и безопасность движения» (2016), следовательно могут приниматься на этапе амбулаторной терапии на постоянной основе без влияния на скорость зрительно-моторных реакций у РЛБ.

Гиполипидемическая терапия была представлена тремя препаратами - аторвастатин (31%, II класс), розувастатин (10%, III класс), питавастатин (5%, II-III класс), эзетимиб (2%, II-III класс).

Некоторым пациентам (в зависимости от сопутствующих заболеваний/состояний) назначались моксонидин (1%, I класс), этилметилгидроксипиридина сукцинат (1%, I класс), метформин (3%, II класс), ацетилсалициловая кислота (35%, III класс), омепразол (1%, II класс), пантопразол (2%, II класс).

Рекомендации по фармакотерапии при выписке включали лекарственные препараты:

антиаритмические средства: этацизин (3%), лаппаконитина гидробромид (2%), соталол (3%), небиволол (25%,), метопролол (2%), амиодарон (1%);

антигипертензивные препараты: эналаприл (3%), лизиноприл (20%), периндоприл (3%), лозартан (13%), амлодипин (8%), лерканидипин (2%), индапамид (2%);

гиполипидемические препараты: розувастатин (71%), аторвастатин (2%), фенофибрат (1%), омега-3 кислот этиловые эфиры (5%);

антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (7%), ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид (16%);

кардио-, цитопротекторы: триметазидин (55%, III класс);

прочие: эзетимиб (3%), пантопразол (5%), омепразол (1%), моксонидин (1%).

Данный выбор препаратов требовал при выписке формирование рекомендаций, ориентированных на безопасность фармакотерапии при необходимости продолжения лекарственной терапии. Среди вышеуказанных препаратов только отдельные (триметазидин, периндоприл, небиволол, фенофибрат) относились к III классу препаратов, прием которых безопасен без отрыва от производства. Остальные препараты относились ко II классу (прием с осторожностью под контролем врача) либо к I классу (прием нежелателен в связи с негативным влиянием на ЦНС и ухудшением профессионально важных функций), что приводило к временному отстранению от работы.

По итогам проведенного исследования можно отметить, что среди факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у работников локомотивных бригад преобладали курение (44%), артериальная гипертензия (30%), дислипидемия (86%).

Результаты обследования выявили у РЛБ нарушения сердечного ритма, изменение суточного профиля АД, что может быть связано с режимом работы в ночные смены [5]. Заболевание сердечно-сосудистой системы у большинства РЛБ протекает малосимтомно, что отчасти вызвано опасением потери профессии в связи с отстранением от работы.

Прием лекарственных препаратов, регламентированный Списком «Лекарственные средства и безопасность движения» (последний пересмотр 2016), определяет риск нежелательных эффектов для значительного числа препаратов (бета-блокаторы, диуретикы, статины) с возможностью выбора более безопасного препарата в пределах одной фармакологической группы  [6, 10], Особое внимание необходимо уделить тому, что Список «Лекарственные средства и безопасность движения» содержит в себе графу «Наличие прямых указаний к опасности применения водителями». В частности, знаком «+» в ней отмечены следующие препараты:

антиаритмические средства: соталол, бисопролол, метопролол;

антигипертензивные препараты: эналаприл, амлодипин, индапамид;

гиполипидемические препараты: эзетимиб;

моксонидин, этилметилгидроксипиридина сукцинат.

На время приема перечисленных препаратов необходимо отстранять машиниста /помощника машиниста от работы на железнодорожных путях.

В настоящее время в исследованиях, проводимых в нашей стране и за рубежом значительное внимание уделяется патологии сердечно-сосудистой системы, как причины профессиональной непригодности РЛБ [4, 5], проводится анализ факторов, способствующих появлению сердечно-сосудистых осложнений [12, 13]. В области профессиональной фармакологии имеется еще много неясного в отношении фармакотерапии РЛБ. На фармацевтический рынок приходят новые лекарственные средства, фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, прием которых соответствует клиническим рекомендациям. Контроль безопасности фармакотерапии – это сложная система оценки не только состояния сердечно-сосудистой системы (АД, ЧСС), но и зрительно-моторных реакций. Данный аспект безопасности приема препаратов для многих современных лекарственных средств требует дальнейшего изучения.

Сложности назначения препаратов у работников локомотивных бригад требует определенного алгоритма действий врача для выбора препарата, определения режима дозирования и длительности сроков приема, необходимости временного отстранения от работы, связанной с движением поездов.

Выводы. Среди причин госпитализации работников локомотивных бригад в кардиологическое отделение преобладают нарушения ритма (41%) и артериальная гипертензия (30%).

Холтеровское мониторирование ЭКГ у работников железнодорожного транспорта выявляет различные виды нарушений ритма и проводимости у значительного числа обследованных пациентов (92%).

При назначении антиаритмических и антигипертензивных препаратов в условиях стационара присутствуют лекарственные средства I и II класса из списка «Лекарственные средства и безопасность движения», прием которых возможен только в условиях  отстранения от работы лиц, связанных с движением поездов. Безопасность приема препаратов у работников локомотивных бригад требует преемственности терапии со стационарного этапа на амбулаторно-поликлинический этап  наблюдения. Необходимо не только учитывать сроки отстранения работников локомотивных бригад от работы на время приема препаратов I и II класса, но и осуществлять замену на более безопасный препарат III класса, согласно перечню, установленному для работников локомотивных бригад.

Для контроля лекарственных назначений у работников локомотивных бригад необходима разработка системы поддержки принятия решения, учитывающая распределение препаратов на классы безопасного применения с учетом профессиональной деятельности.

About the authors

Galina A. Batishcheva

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: bat13@mail.ru
SPIN-code: 2285-1917

д.м.н., профессор, заведующая каф. клинической фармакологии

Russian Federation

Tatyana E. Kotelnikova

Voronezh State Medical University

Email: dkbfarm@yandex.ru
SPIN-code: 1566-6845

к.м.н., доцент кафедры производственной медицины ИДПО

Russian Federation

Sofia A. Korchagina

Voronezh State Medical University

Email: sophia.korchagina@yandex.ru
SPIN-code: 3413-7661
Russian Federation

Natalia Yu. Goncharova

Voronezh State Medical University

Email: sumerki_@mail.ru
SPIN-code: 4944-1371

к.м.н. доцент кафедры клинической фармакологии

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.