SPECIFIC LEGAL ASPECTS OF THE INCLUSION OF LEGAL ENTITIES AND INDIVIDUAL ENTREPRENEURS IN THE REGISTER OF MEDICAL ORGANISATIONS ACTIVE IN THE FIELD OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE

Full Text

Включение медицинских организаций, желающих осуществлять деятельность в системе ОМС, в Реестр МО является неотъемлемым условием их участия в реализации программ обязательного медицинского страхования (оказании медицинских услуг застрахованным по ОМС лицам).

В связи с этим вопросы, связанные с воплощением на практике права медицинских организаций на включение в Реестр МО, а также суть и содержание уведомительного характера реализации данного права вызывают, как правило, живой интерес у участников системы ОМС.

Одним из наиболее актуальных вопросов, касающихся применения права на подачу уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, является подтвержденная судебной практикой правомерность отказа иногородним организациям во включении в Реестр МО при отсутствии у них пролицензированных обособленных структурных подразделений на территории, где они намерены участвовать в реализации территориальной программы ОМС.

Для достижения цели в статье анализируются основные правовые аспекты включения юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, имеющих право на осуществление медицинской деятельности, в Реестр МО, раскрываются особенности внедрения на практике права на подачу уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Процесс реализации данного права рассматривается через призму соотношения уведомительного характера включения в Реестр МО и обязанности территориальных фондов по осуществлению проверки поданного уведомления на предмет его соответствия условиям и требованиям, предусмотренным действующим законодательством.

Полученные результаты и их обсуждение. Представленные в статье исследования проведены на основании нормативных правовых актов, регламентирующих правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования и лицензирования отдельных видов деятельности, и на основании анализа фактического опыта реализации процедуры включения юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, имеющих право на осуществление медицинской деятельности, в Реестр МО, а также разрешения в судебном порядке спорных ситуаций, возникающих в процессе правоприменительной практики.

Одним из основных участников обязательного медицинского страхования в Российской Федерации являются медицинские организации.

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность [1].

Данная норма транспонируется с правовым статусом медицинской организации, определенным пунктом 12 части 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Положения указанного Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность [2].

"Таким образом, обобщая вышеизложенное, можно определить медицинскую организацию как юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы (в том числе - индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность), действующее на основании лицензии и ставящее в качестве главной цели своей деятельности практическую реализацию конституционного права пациентов на охрану здоровья и медицинскую помощь"[3].

Однако для осуществления деятельности в системе обязательного медицинского страхования недостаточно соответствовать статусу медицинской организации, определенному выше. Неотъемлемым условием участия в реализации программ обязательного медицинского страхования является включение в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (единый реестр медицинских организаций, включающий в себя сведения о медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, и оказывающих медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется напрямую Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и реестры медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программам ОМС).

В данной статье мы рассмотрим отдельные спорные моменты, связанные с включением медицинской организации в реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования, в частности оспаривание медицинской организацией в судебном порядке отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования во включении в вышеуказанный реестр.

Общество с ограниченной ответственностью (далее – Общество), являясь организацией, осуществляющей свою деятельность в сфере оказания медицинских услуг населению, обратилось в территориальный фонд ОМС с уведомлением с целью включения его в Реестр МО. Однако получило отказ в связи с тем, что само Общество осуществляет свою деятельность на территории другого субъекта РФ и у него отсутствуют обособленные структурные подразделения на территории того субъекта, в котором оно подало уведомление о включении в Реестр МО. Более того, у Общества лицензией не подтвержден адрес места осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, на территории указанного субъекта Российской Федерации.

Общество c ограниченной ответственностью посчитало решение фонда незаконным и необоснованным и решило оспорить его в судебном порядке, подав заявление о признании ненормативного правового акта недействительным. Свою позицию оно мотивировало отсутствием у фонда оснований для отказа во включении в Реестр МО, поскольку, по мнению Заявителя, для медицинских организаций, желающих осуществлять деятельность в системе ОМС, предусмотрен уведомительный характер для включения в Реестр МО, и ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в Реестр МО по территориальной принадлежности.

Однако позиция Заявителя абсолютно не обоснована и не подтверждена нормами действующего законодательства.

Для признания недействительными ненормативного правового акта, решения и действия (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, необходимо одновременное наличие следующих условий:

- несоответствие закону или иному правовому акту;

- нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В случае недоказанности одного из обязательных условий, обжалуемые ненормативные акты признаются законными и обоснованными.

В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 199 АПК РФ [4] Заявитель обязан раскрыть, в чем выразилось нарушение его прав и законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Однако Заявитель не указал, в чем заключается нарушение его прав и законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Уведомительный характер для включения в Реестр МО, не порождает безусловной обязанности территориального фонда по включению медицинской организации в указанный реестр. Напротив, увязывается с необходимостью соблюдения медицинскими организациями ряда условий и требований, установленных Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС). И в случае несоблюдения указанных условий и требований фонд вправе не включить медицинскую организацию в реестр.

В этой связи невключение Заявителя в реестр медицинских организаций само по себе не может свидетельствовать о нарушении его прав и законных интересов в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, установлен Правилами ОМС.

Согласно положениям Главы, VII Правил ОМС [5] для включения в реестр медицинских организаций необходимо выполнение медицинской организацией следующих условий:

- соблюдение срока подачи уведомления, установленного п. 105 Правил ОМС и ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ;

- соответствие сведений, указанных в уведомлении, требованиям, установленным п. 105 Правил ОМС;

- наличие у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Во исполнение Правил ОМС ТФОМС осуществил проверку уведомления, полученного от Заявителя, и по результатам проверки в строгом соответствии с нормами действующего законодательства направил в его адрес протокол о несоответствии уведомления правилам и срокам его подачи.

Основанием принятия данного решения послужила неполная или некорректная информация в уведомлении об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ и неполная или некорректная информация о лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Согласно подпункту 15 пункта 105 Правил ОМС уведомление должно содержать сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации.

В уведомлении Заявителя отсутствовала информация об адресах оказания медицинской помощи на территории N-ской области и о расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации.

В уведомлении также отсутствует информация о наличии в лицензии адресов оказания медицинской помощи на территории N-ской области и о расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации.

Требования, предъявляемые к лицензии, установлены не законодательством об обязательном медицинском страховании, а Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон о лицензировании) [6].

В соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 15 Федерального закона о лицензировании лицензия должна содержать обязательные сведения, в том числе, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Таким образом, указание в лицензии конкретных адресов мест осуществления медицинской деятельности установлено императивной нормой Федерального закона о лицензировании и является обязательным.

Медицинская организация осуществляет медицинскую деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в том субъекте Российской Федерации, где имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности.

У заявителя имеется лицензия на осуществление медицинской деятельности, согласно которой заявитель осуществляет медицинскую деятельность на территории L-ской области.

При этом лицензией не подтвержден адрес места осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, на территории N-ской области.

Таким образом, медицинская деятельность заявителя ограничивается не решением территориального фонда обязательного медицинского страхования, а специальным разрешением - лицензией на осуществление медицинской деятельности, согласно которой заявитель вправе осуществлять медицинскую деятельность только на территории L-ской области.

Кроме того, деятельность, на осуществление которой лицензия предоставлена лицензирующим органом субъекта Российской Федерации, может осуществляться на территориях других субъектов Российской Федерации при условии уведомления лицензиатом лицензирующих органов соответствующих субъектов Российской Федерации в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

В соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона о лицензировании лицензия подлежит переоформлению, в том числе в случае изменения адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

До переоформления лицензии лицензиат вправе осуществлять лицензируемый вид деятельности, за исключением его осуществления по адресу, не указанному в лицензии.

Из приведенных выше норм следует установление законодателем запрета на осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии, до того момента, как будет переоформлена лицензия.

Такой запрет установлен в целях предотвращения ущерба правам, законным интересам, жизни или здоровью граждан, возможность нанесения которого связана с осуществлением юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями медицинской деятельности, а также обусловлен установлением законодательством специальных требований к отдельным местам осуществления деятельности, в соблюдении которых лицензирующие органы должны иметь возможность удостовериться.

Учитывая, что заявитель участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования L-ской области и ему присвоен соответствующий реестровый номер, в случае наступления страхового случая на территории L-ской области заявитель вправе оказывать медицинскую помощь в соответствии с лицензией лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в N-ской области. В этом случае оплату оказанной медицинской помощи осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования L-ской области по месту оказания медицинской помощи с последующим предъявлением счета на оплату в ТФОМС N-ской области в порядке, установленном главой X Правил ОМС.

Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на территории N-ской области, влечет за собой возникновение обязанности у страховых медицинских организаций, осуществляющих страховую деятельность на территории N-ской области, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи с медицинской организацией (ч. 5 ст. 39 Федерального закона об ОМС).

Соответственно, включение в Реестр МО при отсутствии структурного подразделения и лицензии на осуществление медицинской деятельности на территории того субъекта РФ, где намерен заявитель осуществлять медицинскую помощь, фактически означало бы согласие ТФОМС N-ской области на оказание медицинской помощи на территории N-ской области без специального разрешения на осуществление медицинской деятельности, что противоречит требованиям ст. 15 Федерального закона об ОМС.

Таким образом, доводы Заявителя об ограничении его прав и законных интересов основаны на неверном толковании норм Федерального закона об ОМС и Федерального закона о лицензировании.

Данный вывод подтверждается обширной судебной практикой, в том числе правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в соответствующих определениях.

Причем долгое время вопрос о правомерности отказа во включении в реестр таким медицинским организациям был предметом жарких споров и разногласий, наиболее часто конфликтные ситуации возникали при попытках частных медицинских организаций включиться в Реестр МО при отсутствии у них филиалов на территориях соответствующих субъектов РФ.

Как абсолютно верно отметила в своей статье Закружная Е.А.:"Корень проблемы кроется в отсутствии четких механизмов допуска негосударственных (немуниципальных) организаций в ту или иную сферу, а также в отсутствии нормативно урегулированной системы осуществления государственного (муниципального) контроля. Наибольшие проблемы возникают на рынке обязательного медицинского страхования"[7].

В отличие от государственных и муниципальных медицинских организаций, деятельность которых направлена прежде всего на охрану здоровья граждан (причем их целью является, в том числе достижение результата наиболее эффективными способами с наименьшими затратами государственных финансовых ресурсов), частные медицинские организации заинтересованы прежде всего в предельно эффективной организации собственного функционирования и получении максимально возможного финансирования из всех доступных и допустимых источников.

При попытках войти в Реестр МО на территориях, в которых медицинские организации не имеют структурных подразделений, они не учитывали следующие неотъемлемые элементы взаимодействия субъектов и участников ОМС в рамках реализации мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС:

- защита прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- обеспечение целевого и эффективного использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

Функция защиты прав и законных интересов граждан возложена на соответствующий фонд и на страховую медицинскую организацию, в которой гражданин застрахован. "Страховую медицинскую организацию (и страховщика) часто определяют, как адвоката застрахованного, как лицо, которое должно защищать права застрахованного"[8].

Между тем, в случае включения иногородней медицинской организации в Реестр МО возможность выполнения страховой компанией данной функции ставится под сомнение, вернее, становится практически нереализуемой в случае, если у СМО отсутствует филиал по месту оказания медицинской помощи. Эффективность дистанционной защиты прав застрахованных и контроля качества оказания медицинской помощи крайне низка.

Реальная защита прав и законных интересов граждан возможна лишь в рамках реализации Главы X Правил ОМС, устанавливающей порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС.

В этом случае полномочия по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи возложены на территориальный фонд по месту лечения пациента.

При этом реализация данного полномочия фондом по месту оказания медицинской помощи возможна лишь в рамках осуществления межтериториальных взаиморасчетов, то есть без включения медицинской организации в территориальный Реестр МО. [9]

Включение в Реестр МО иногородних нецелесообразно и безосновательно также с точки зрения необходимости обеспечения целевого и эффективного использования средств ОМС. Выполнение данной задачи достигается путем осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе путем проведения проверок и ревизий.

В случае нахождения проверяемой организации в другом субъекте РФ выполнение функции контроля повлечет за собой значительные финансовые затраты и неэффективное использование трудовых ресурсов фондов ОМС.

С учетом того, что имущество и средства территориальной фондов ОМС находятся в государственной собственности, направление ревизоров в командировки в другие субъекты РФ для проведения проверок совершенно справедливо можно расценивать как нерациональное расходование государственных финансовых ресурсов.

Выполнение этой функции без дополнительных затрат берут на себя территориальные фонды ОМС по месту оказания медицинских услуг, но опять же при условии лечения пациентов в порядке, предусмотренном Главой X Правил ОМС, то есть без включения медицинской организации в Реестр МО по месту страхования данного пациента.

С учетом всего вышеизложенного не может не радовать тот факт, что в настоящее время судами наконец сформировано однозначное мнение по рассматриваемому вопросу: судьи пришли к безусловному выводу о наличии оснований для отказа во включении в Реестр МО иногородних организаций при отсутствии у них пролицензированных обособленных структурных подразделений на территории, где они пытаются войти в Реестр МО.

Это стало возможно, в том числе в связи с внесением изменений в Федеральный закон об ОМС.

Согласно новой редакции ч. 2 ст. 39 Федерального закона об ОМС (вступившей в силу с 1 января 2021 года) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказание медицинской помощи застрахованным лицам по территориальным программам ОМС возможно лишь при условии ее предоставления на территории, на которой застрахованное лицо получило полис ОМС, то есть в рассматриваемом случае на территории N-ской области.

С учетом отсутствия у Общества обособленных структурных подразделений в N-ской области и разрешения на осуществление медицинской деятельности в N-ской области у него не имеется фактической возможности оказывать медицинскую помощь по территориальной программе ОМС в N-ской области.

Соответственно, у ТФОМС N-ской области отсутствуют правовые основания для включения Общества в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Выводы. Подводя итог, хотелось бы отметить, что формирование положительной судебной практики по вопросу об отказе во включении в Реестр МО иногородних организаций, не имеющих пролицензированных обособленных структурных подразделений на территории, где они намерены войти в Реестр МО, можно расценивать исключительно в качестве благотворного фактора для организации оказания медицинской помощи в рамках ОМС и обеспечения эффективного и бесперебойного функционирования системы обязательного медицинского страхования в целом.

Такой исход многолетних дискуссий и споров по этому вопросу является единственно правильным и целесообразным решением данной проблемы: решением, которое способствует созданию наиболее благоприятных условий для организации работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, повышению качества и доступности медицинской помощи, обеспечению эффективного использования средств системы ОМС, в том числе оптимизации расходов, связанных с выполнением органами управления государственными внебюджетными фондами возложенных на них функций.

About the authors

Alexander V. Danilov

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: vrn@omsvrn.ru
SPIN-code: 8274-8009

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Mikhail V. Gladyshev

The Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Voronezh Oblast

Email: idf-gmv@omsvrn.ru

кандидат медицинских наук, первый заместитель директора ТФОМС Воронежской области

Russian Federation

Olga A. Bakhmeteva

The Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Voronezh Oblast

Email: uo-boa@omsvrn.ru

начальник юридического отдела ТФОМС Воронежской области

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.