CONTRACTUAL ACTIVITY OF TERRITORIAL COMPULSORY HEALTH INSURANCE FUNDS

Abstract

This article provides an analysis of the legal nature of the contract on the financial provision of compulsory medical insurance, the ways of development of this area of activity of territorial funds of compulsory medical insurance.

Full Text

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является основой для оплаты медицинской помощи, получаемой застрахованными лицами по полису обязательного медицинского страхования. Используемая правовая конструкция договора между участниками системы ОМС является источником споров о самой природе правоотношений в данной сфере и применении различного законодательства при разрешении споров.

Говоря о договорной деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования необходимо отметить, что согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[1] (Федеральный закон №326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеcпечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, большую часть деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) можно отнести к реализации договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Если обратиться к новейшей истории становления медицинского страхования в России, то Законом РФ от 28.06.1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [2], действовавшим вплоть до 01.01.2011 года, было установлено, что договор медицинского страхования заключается между страхователем, уплачивающим страховые взносы на обязательное медицинcкое страхование (работодателем для работающих граждан и органом исполнительной власти для неработающих граждан) и страховщиком – страховой медицинской организацией, имеющей лицензию и обязующейся организовать оказание медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

ТФОМС, аккумулировавший страховые взносы на обязательное медицинское страхование, заключал со страховой медицинской организацией договор о финансировании обязательного медицинского страхования. А страховая медицинская организация имела право на возмещение расходов на организацию оказания медицинской помощи от ТФОМС.

Итак, до 2011 года ТФОМС осуществлял финансирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС), при этом осуществляя отдельные контрольные функции за субъектами ОМС.

Такие правовые конструкции неоднократно подвергались критике в научной литературе, так как фактически лишали гражданина как права выбора страховой медицинской организации, так и медицинского учреждения, а страховая медицинская организация, формально являясь страховщиком по договору обязательного медицинского страхования, не собирала взносов и не имела рискового характера деятельности, в любом случае получая возмещение затрат от ТФОМС.

Следует отметить, что ОМС задумывалось в 1991 году как дополнительный источник финансирования здравоохранения наряду с бюджетным и иными источниками финансового обеспечения медицинской помощи. Однако, постепенно, большая часть затрат по обеспечению населения медицинской помощью стала покрываться средствами ОМС.

В целях дальнейшего развития системы ОМС был принят Федеральный закон №326-ФЗ, которым законодатели попытались решить ряд проблемных вопросов.

Так у застрахованных лиц появилось право выбора страховой медицинской организации и медицинской организации, а медицинские организации любых форм собственности могут вступить в систему ОМС по заявительному принципу.

Единым страховщиком по обязательному медицинскому страхованию стал Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а ТФОМС реализуют отдельные полномочия страховщика на территории субъектов РФ.

Страховые медицинские организации выполняют отдельные полномочия страховщика на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В медицинской и юридической литературе вопрос о природе договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования остается дискуссионным.

На практике это означает, что отношения по реализации договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования регулируются несколькими отраслями права и зачатую вопрос о применении норм законодательства при возникновении спорных вопросов в судах решается не единообразно.

Используя классификацию договоров в гражданском праве, договор между страховой медицинской организацией и ТФОМС о финансовом обеспечении ОМС можно назвать договором присоединения. Он заключается на условиях, установленных законодательством и подзаконными актами, правилами и программами ОМС по нормативно утвержденной типовой форме [3]. Фактически условия договора в одностороннем порядке определяются государством. И ТФОМС, и страховая медицинская организация заключают договор путем «присоединения» к предложенному законодателем варианту. Зона же их свободного соглашения достаточно узка и нормативно очерчена. Возникает вопрос: чем оправданы жестокие рамки регулирования договорных отношений между ТФОМС и страховой медицинской организацией? Очевидно, причина кроетcя в правовой природе общественных отношений, оформленных договором о финансовом обеспечении ОМС [4].

В судебной практике договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования часто относят к категории гражданско-правовых договоров – договоров возмездного оказания услуг [5] или договоров комиссии [6]. Однако применение термина договор еще не свидетельствует о гражданско-правовом характере отношений его сторон.

Напомним, что статья 37 Федерального закона № 326-ФЗ относит договоры, заключаемые в системе ОМС, к договорам в пользу третьих лиц – застрахованных граждан. Следовательно, они должны быть отнесены к публичным договорам.

Представляется, что использование в системе ОМС договоров обусловлено тем, что иначе довольно сложно урегулировать отношения между государственными участниками сиcтемы ОМС и коммерческими страховыми организациями. Однако ни сами отношения, ни порождающий их договор не являются гражданско-правовыми.

Деятельность ТФОМС как организаций, выполняющих отдельные полномочия государства по управлению финансами, предназначенными для обеcпечения социальных гарантий на получение доступной медицинской помощи, относится к разряду финансовой деятельности государства. Заключение договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования опосредует процесс перемещения публичных финансов от ТФОМС к страховой медицинской организации, которой одновременно предоставляется и некоторая доля полномочий страховщика. Содержательно названный договор регламентирует именно финансовую составляющую ОМС (что в целом следует из наименования самого договора) и по своей природе является финансово-правовым договором.

Как отмечает ряд авторов предусмотренная законодателем гражданско-правовая конструкция договора в пользу третьего лица (застрахованного) не отвечает характеру и назначению отношений по оказанию медицинской помощи. Договорам гражданско-правового страхования свойственно возмездное предоставление страховой защиты, соответствие страховых выплат и страховых взносов в пользу застрахованного лица. Между тем в рамках ОМС лицо получает медицинскую помощь бесплатно, независимо от размеров взносов в фонд обязательного медицинского страхования. Здесь необходима иная юридическая конструкция для договорных отношений в сфере обязательного медицинского страхования, а именно конструкция социально-обеспечительного договора с существенной публичной составляющей [7].

Какой путь изберет российский законодатель при совершенствовании правового регулирования правоотношений в системе ОМС во многом зависит от дальнейшего направления развития системы в целом.

В некоторых научных статьях авторами высказываются предложения об избыточности посредников при перемещении финансовых ресурсов, предназначенных для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и целесообразности установления ответственности медицинских организаций за финансовые нарушения только перед ТФОМС [8].

Напротив, есть и противоположная точка зрения, которая сводится к усилению роли страховых медицинских организаций в системе ОМС, перенесению части финансовых рисков с государства на частных страховщиков [9].

Совершенно ясно, что в случае переноса рисков на страховые компании резко встанет вопрос о дополнительном источнике финансирования медицинской помощи, качество которой планируется повысить, а виды помощи, оказываемой бесплатно, расширить. [13]

В качестве дальнейшего развития и оптимизации финансирования здравоохранения возможно наряду с медицинским страхованием, используя социально мотивирующие технологии, внедрить систему медико-социального софинансирования [10; 12].

Часть расходов при данном подходе ляжет непосредственно на потребителей медицинских услуг - застрахованных граждан, что, по мнению некоторых государственных деятелей, позволит повысить их ответственность за поддержание своего здоровья, мотивирует население к ведению здорового образа жизни.

Кроме того, обсуждается вопрос о возможности объединения полисов обязательного и добровольного медицинского страхования [11].

Выводы. Все изложенное позволяет сделать вывод, что отношения по обязательному медицинскому страхованию многогранны, имеют смешанную правовую природу, а также нуждаются в продуманном и взвешенном правовом регулировании, учитывающем социальную направленность данного института на обеспечение прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи.