REGIONAL ASPECTS OF THE HOSPITALIZATION OF INSURED PERSONS: ACHIEVEMENTS AND CHALLENGES

Full Text

Одним из приоритетных направлений государственной политики в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации является сохранение и укрепление здоровья населения на основе развития профилактических направлений, формирования здорового образа жизни, повышения доступности и качества медицинской помощи, а также реализация мер по улучшению демографической ситуации в Российской Федерации [2].

В первую очередь следует разобраться, что такое диспансеризация. Согласно специализированному медицинскому словарю, этот термин обозначает определенную систему лечебно-профилактической работы в медицинских учреждениях. Такая деятельность регламентируется нормативными документами, которые определяют объем медицинских консультаций и исследований, сроки их проведения.

Как же формировалось такое понятие в нашей стране?

Термин «диспансеризация» не новый. Он был предложен еще в начале 19 века и происходит от французского «избавлять», «освобождать». Первоначально диспансеризация понималась как принцип учета и наблюдения за группой людей с различными заболеваниями или коллективами здоровых людей, затем смысл его расширился.

История развития диспансеризации, как одного из направлений оказания профилактической медицинской помощи в стране, предполагает поэтапное развитие.

Первый этап развития диспансеризации совпадает с периодом становления советского здравоохранения, когда необходимо было бороться с туберкулезом, венерическими заболеваниями и т.п. В это время в стране были созданы первые диспансеры.

Затем, в 20-е годы – диспансерный метод начал внедряться в практику охраны здоровья матери и ребенка. Была предпринята попытка массовой диспансеризации рабочих промышленных предприятий и массовых осмотров населения и охраной здоровья рабочих, новым социально профессиональным подходом к отбору лиц с целью защиты рабочих промышленных предприятий.

На следующем этапе развития профилактической работы приоритетом являлось диспансерное наблюдение инвалидов ВОВ, и в практику было внедрено наблюдение за отдельными группами рабочих сельского хозяйства с хроническими заболеваниями.

В 50-60-е годы в объемы осмотров населения кроме участковых (цеховых) терапевтов, педиатров, акушеров-гинекологов, стали привлекаться врачи-специалисты амбулаторно-поликлинических учреждений.

80-е годы ознаменовались тем, что в стране произошел своеобразный рецидив безуспешной попытки сплошной диспансеризации, предпринятой в 30-е годы. В очередной раз провозглашен переход к диспансеризации всего населения.

Руководствуясь решениями XXVII съезда КПСС о дальнейшем укреплении здоровья советских людей, профилактике и снижении заболеваемости, увеличении продолжительности их активной жизни и с целью обеспечить введение всеобщей диспансеризации населения страны, в 1986 году был издан приказ СССР, согласно которому в поликлиниках оборудовали так называемые профилактические кабинеты. Сущность деятельности отделений медосмотров поликлиники заключалась в ежегодном стандартном обследовании работающих граждан [4].

К сожалению, организация такой работы оказалась не на должном уровне, что привело к большим затратам бюджетных денег, нерациональному их использованию. В результате большой занятости участковых терапевтов за счет проведения плановых осмотров затруднялась работа поликлиники в целом. Также, что немаловажно, основной целью данных мероприятий считалась исключительно диагностика заболеваний. Разработка схемы лечения и контроль за состоянием больного не входили в обязанности кабинетов профилактики.

Таким образом, указанная система оказалась малоэффективной и высокозатратной. В связи с этим возникла необходимость пересмотра государственной политики в отношении здравоохранения, а также разработка современной формы профилактики заболеваний населения.

Новая эра диспансеризации началась в 2006 году — именно тогда стала разрабатываться новая структура и инновационные методы работы по диспансеризации граждан.

Учитывая, что существенным недостатком системы здравоохранения явилось ослабление профилактической направленности, для исправления сложившейся ситуации Министерством здравоохранения и социального развития РФ был разработан и утвержден национальной проект «Здоровье», основными приоритетами которого в рамках развития первичной медико-санитарной помощи, в том числе, являлось усиление профилактической направленности здравоохранения, путем формирования у значительной части населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению и проведение дополнительной диспансеризации работающего населения.

«Правильный акцент сделан и в рамках нацпроекта «Здоровье». В частности, выявление, профилактики и лечения сердечно-сосудистых, других заболеваний, которые дают высокий процент смертности среди населения» [1].

Таким образом, на регулярной основе диспансеризация возобновилась с 2006 года и была организована как комплексный осмотр в отношении работающего населения. Это было немасштабное мероприятие, ежегодный охват составлял от 2,5 до 4 миллионов граждан трудоспособного возраста при общей численности около 75 миллионов работающих граждан [5].

Таблица 1 – Диспансеризация работающих граждан

год проведения мероприятия	норматив затрат (рублей)	законченные случаи (человек)	перечислено                    в МО                           (тыс. рублей)
2006	500,00	55 696	27 848,00
2007	540,00	31 125	16 807,50
2008	974,00	69 757	67 943,32
2009	1 042,00	74 689	77 825,94
2010	1 042,00	110 901	115 558,84
2011	1 418,00	80 850	114 645,30
2012	1 418,00	69 723	98 867,21
Всего	Х	492 741	519 496,11

 

В Воронежской области с 2006 по 2012 годы диспансеризацию прошли около 500 тысяч человек. В медицинские организации области на данные цели направлено более 500,0 млн. руб. федеральных средств [11].

Однако и в этой организационной модели диспансеризации имели место недоработки как методического, так и организационного плана. Проведение медицинского обследования в рамках диспансеризации было организовано по производственному принципу, что на практике приводило к нарушению преемственности между врачами, проводящими эти медицинские осмотры и участковыми врачами-терапевтами, и врачами общей практики/семейными врачами (далее – участковые терапевты). Следствием этого явилось нарушение процесса дополнительного обследования в случаях уточнения диагноза и проведения необходимых медицинских вмешательств, включая профилактические.

Катализатором активного внедрения и обновления содержания медицинских осмотров населения и диспансеризации явился Федеральный Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [3]. В соответствии с планом его реализации Приказом Минздрава России от 3 декабря 2012 года №1006н был принят Порядок диспансеризации определенных групп взрослого населения, который был разработан с учетом особенностей организации медицинской помощи населению в нашей стране, накопленным опытом диспансеризации прежних лет, а также международным опытом проведения скрининговых обследований населения [6; 12].

Главной функцией ранней диагностики, проводившейся в рамках диспансеризации, считается своевременное определение наличия тяжёлых заболеваний, таких как - болезни сердечно-сосудистой системы, ЦНС, различные новообразования, злокачественные и доброкачественные, сахарный диабет, хронические нарушения в работе органов системы дыхания, учитывая, что, практически 75% смертей происходит именно из-за вышеперечисленных болезней.

Для осуществления мероприятий начального этапа обследования требовалось пройти профилактический осмотр у следующих врачей – терапевт, гинеколог, невролог, окулист, хирург.

В диспансерный набор входили такие исследования, как - измерение артериального давления, определение уровня холестерина и сахара в крови, общий и клинический анализ крови, исследование мочи, копрограмма, флюорография, выявление предрасположенности к развитию проблем с сердечно-сосудистой системой, маммография, фиксирование внутриглазного давления, изучение соскоба цервикального канала и шейки матки у женщин, УЗИ органов брюшной полости.

В связи с повышением уровня смертности в РФ и увеличением количества лиц, больных онкологией, венерическими заболеваниями, инфекционными заболеваниями в запущенной форме с 1 января 2018 года диспансеризация взрослого населения проводилась в соответствии с новым порядком, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 26.10.2017 №869н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [7].

Новая программа министерства предполагала массовые медицинские осмотры граждан определённого возраста. Этот комплекс процедур преследовал несколько целей: помочь больным вовремя диагностировать заболевания, приводящие к инвалидности и смерти, выявить ту возрастную группу людей, которая наиболее подвержена тем или иным опасным заболеваниям, определить группы риска.

Новый Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения содержал нововведения, основанные на современных достижениях науки в сфере массовых скрининг-обследований населения и накопленном большом опыте проведения диспансеризации в нашей стране.

В соответствии с новым порядком уменьшился объем исследований, проводимых пациентам на первом этапе диспансеризации.

Первый этап современной диспансеризации взрослого населения представлял собой совокупность скрининговых методов исследования, дополнительных методов исследования, индивидуальное профилактическое консультирование и осмотр врача-терапевта участкового.

Скрининговые методы исследования должны удовлетворять таким требованиям как приемлемость для пациента, простота, воспроизводимость, высокая чувствительность и специфичность, доказанная медико-экономическая эффективность.

С учетом этих факторов такие методы исследования как клинический анализ крови, клинический анализ крови развернутый, общий анализ мочи и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза были исключены из первого этапа диспансеризации.

Задача скрининговых методов не просто выявить злокачественное новообразование, а сделать это на максимально ранних стадиях, что и сможет обусловить достаточную медико-экономическую эффективность диспансеризации.

Новый Порядок проведения диспансеризации, учитывая возраст, в котором риск развития колоректального рака и рака молочной железы значительно повышен, с целью раннего выявления этих заболеваний, увеличил возрастные группы взрослого населения, подлежащие диспансеризации. Кратность проведения скрининга увеличили до 1 раза в 2 года.

В 2019 году порядок проведения диспансеризации был доработан. Новый документ Минздрава заменил отдельные порядки и были внесены ключевые изменения, которые необходимо было учесть мед.организациям в работе [8].

В частности, была определена периодичность проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации. В новом порядке уточняется, что ежегодный осмотр осуществляется:

- как самостоятельное мероприятие;

- в рамках диспансеризации;

- при диспансерном наблюдении (при первом в текущем году диспансерном приеме, осмотре или консультации).

В рамках профилактического медосмотра и диспансеризации предоставляется больше медуслуг, в частности:

- определение относительного сердечно-сосудистого риска ежегодно у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно;

- определение абсолютного сердечно-сосудистого риска ежегодно у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно:

- электрокардиография в покое при первом прохождении профилактического медосмотра, далее в возрасте 35 лет и старше - ежегодно.

Кроме того, в рамках профосмотра среди прочего определяется суммарный сердечно-сосудистый риск у граждан в возрасте до 65 лет.

В новом порядке появился перечень мероприятий скрининга и методов исследований, которые направлены на раннее выявление онкозаболеваний.

При профилактическом медосмотре или на первом этапе диспансеризации медики проведут, например, скрининг на выявление злокачественных новообразований толстого кишечника и прямой кишки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

На втором этапе диспансеризации назначат исследования, если необходимо уточнить диагноз и провести дополнительное обследование. Согласно клиническим рекомендациям при наличии медпоказаний и по назначению терапевта, хирурга или колопроктолога проведут: рентгенографию легких или компьютерную томографию легких, эзофагогастродуоденоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию.

Кроме того, закреплено что при отсутствии в населенном пункте, в котором проживает гражданин старше 65 лет, медицинской организации, в которой могут быть проведены профилактический медицинский осмотр или диспансеризация, может осуществляться перевозка гражданина в медицинскую организацию в рамках мер социальной поддержки, предусмотренных в субъекте РФ.

В 2021 году порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения актуализирован.

Утвержден Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"[9].

Закреплено, что в дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие COVID-19, проходят углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства в соответствии с перечнем исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках углубленной диспансеризации, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и плановый период.

Ключевая цель углубленной диспансеризации – выявить изменения, возникшие в связи с новой коронавирусной инфекцией и направить усилия на предотвращение осложнений.

 

С целью повышения эффективности государственных расходов в сфере здравоохранения, данные мероприятия финансируются из средств обязательного медицинского страхования в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Важнейшим условием правильной организации диспансеризации является ежегодное подведение итогов и объективная оценка ее эффективности.

Основным инструментом мониторинга результатов проведения диспансеризации был анализ данных по отчетным формам «Сведения о результатах проведения диспансеризации взрослого населения», представляемый в Федеральный фонд ОМС.

На территории Воронежской области за период с 2020 по 2022 годы принимало участие 50 медицинских организаций, осуществляющих профилактическую работу среди населения, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части оказания первичной медико-санитарной помощи, при наличии необходимых лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Всего за последние 3 года диспансеризация проведена в отношении 758,0 тысяч человек взрослого населения, в медицинские организации области направлено более 1,8 млрд. рублей, за углубленную диспансеризацию 191,6 млн. рублей федеральных средств. Углубленную диспансеризацию прошли 186,2 тысяч человек.

Учитывая социальную значимость мероприятий, направленных на профилактику заболеваемости населения, ежегодно увеличивается объем средств обязательного медицинского страхования, направляемых на профилактические мероприятия.

На текущий, 2023 год, в бюджете ТФОМС на финансирование диспансеризации определенных групп взрослого населения предусмотрено более 1,6 млрд. рублей, что на 25,9% больше чем в 2022 году. Запланировано провести диспансеризацию в отношении 744 459 человек, в том числе более 170,0 тыс. человек будет осмотрено в рамках углубленной диспансеризации. На финансовое обеспечение углубленной диспансеризации на 2023 год запланировано 186,6 млн. рублей [10].

Анализ отчетных данных за последние 3 года показал, что в структуре контингента, осмотренного в рамках диспансеризации, наибольший удельный вес занимает неработающее население 60,0% (455,0 тыс. человек).

Распределение по группам здоровья сложилось таким образом:

- отнесены к I и II группам здоровья 119,5 тысяч человек, что составляет 15,7 % от общей численности прошедших диспансеризацию граждан. Пациенты с установленными группами I и II – это граждане, у которых не установлены хронические заболевания и отсутствуют риски развития таковых, либо у гражданина имеются риски развития хронических заболеваний, но он не нуждается в диспансерном наблюдении;

- 545,6 тыс. человек или 72,0% - этим пациентам присвоена 3а группа здоровья. Это граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании;

- 92,9 тыс. человек или 12,3% - этим пациентам присвоена 3б группа здоровья. Эти граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

При обнаружении каких-либо нарушений в работе систем и органов, пациенту, прошедшему первичный этап осмотра взрослого населения, назначается дополнительное обследование. В этом случае пациент направляется на второй этап диспансеризации, на котором обследование проводится специалистами узкого профиля.

По данным мониторинга за 2020-2022 годы на второй этап направлены более 200,0 тыс.чел., что составляет 27,1% от общей численности, прошедших диспансеризацию.

В структуре осмотренных граждан доля женщин составила 52,1 % (395 297 чел.), мужчины 47,9 % (362 709 чел.). Также следует отметить, что в абсолютном большинстве – это нетрудоспособное население. Из общего числа прошедших осмотры трудоспособное население составляет 303 978 человек (40,0%), нетрудоспособное 455 028 чел. (60,0%).

 

Таблица – Анализ половозрастного состава граждан, прошедших диспансеризацию

В группе граждан 18-39 лет из числа осмотренных (101 744 чел.) в абсолютном большинстве – это мужчины 63,8 % (64 874 чел.) от общего числа осмотренных граждан в этой группе.

Стоит отметить, что между мужчинами и женщинами группы здоровья распределились неравномерно.

Возрастная группа 18-39 лет:

- если во 2-ой и 3а группах соотношение приблизительно одинаковое, то в 1-ой значительный перевес у мужского населения (53,6%), а в группе 3б у женского (32,1%).

Возрастная группа 40-64 лет:

- если в 2 и 3б группах соотношение приблизительно одинаковое, то в 1-ой также значительный перевес у мужского населения (13,4% от общего числа осмотренных мужчин этой группы), у женщин всего 7,8% от общего числа осмотренных женщин этой группы имеют 1 группу здоровья.

Распределение в группе 3а - имеют хронические заболевания 74,9% женщин, у мужчин этот показатель составляет 65,5%.

Следует отметить, что в группе граждан 65 лет и старше из числа осмотренных (257 904 чел.) в абсолютном большинстве – это женщины 62,3 % (160 558 чел.) от общего числа осмотренных граждан в этой группе.

По группам здоровья соотношение между мужчинами и женщинами равномерное.

В организации проведения диспансеризации взрослого населения активно принимают участие страховые медицинские организации.

В соответствии с информацией о лицах, включенных медицинскими организациями в списки для проведения профилактических мероприятий в текущем году, страховые представители содействуют привлечению застрахованных лиц, организуют их индивидуальное информирование в письменной или иных формах. [13]

Помимо этого, в страховых компаниях ведется:

- учет застрахованных лиц, включенных в списки, но не обратившихся в медицинскую организацию (в том числе для проведения телефонных опросов),

- учет подлежащих и отказавшихся от проведения 2 этапа профилактических мероприятий,

- осуществляется анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата 2 этапом и своевременности его проведения,

- контролируется фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в медицинских организациях,

- анализируется своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляется их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

Выводы. Диспансеризация – это личный выбор гражданина. Забота о своем здоровье прерогатива самого гражданина. Государство дает возможность бесплатно получить сведения о здоровье, предотвратить появление хронических заболеваний, выявляя и снижая воздействие факторов риска, начинать лечение присутствующих болезней на ранних стадиях.

В целом диспансеризация, как основной метод и направление развития профилактической медицины, прошла в нашей стране длительный и сложный путь развития.

Диспансеризация в несколько раз увеличивает общий уровень нагрузки на врачей и лабораторно-диагностические службы, в первую очередь АПУ, существенно изменяет структуру обращаемости в медицинские учреждения в сторону резкого увеличения числа посещений с профилактической целью.

Диспансеризация всего населения (сплошная диспансеризация) требует высокого уровня общего социально-экономического развития страны, в том числе полного удовлетворения потребностей населения в высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.

Безусловно, такая масштабная работа может принести эффективный результат, если будут совместные действия, как на федеральном, региональном, так и на местном уровнях. Это большая системная и чрезвычайно важная совместная работа.

About the authors

Igor E. Esaulenko

Voronezh State Medical University

Author for correspondence.
Email: mail@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2424-2974
SPIN-code: 9361-6140

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Alexander V. Danilov

Voronezh State Medical University

Email: vrn@omsvrn.ru
SPIN-code: 8274-8009

doctor of medical sciences, professor

Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, st. Studentcheskaya, 10

Tatyana D. Litvinova

The Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Voronezh Oblast

Email: idf-ltd@omsvrn.ru

начальник отдела сопровождения территориальной программы и мониторинга реализации мероприятий программы ОМС

Russian Federation

Elena N. Filippova

The Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Voronezh Oblast

Email: stp-fen@omsvrn.ru

эксперт отдела сопровождения территориальной программы и мониторинга реализации мероприятий программы ОМС

Russian Federation

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.