THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM IN THE IRKUTSK REGION: FROM THE ORIGINS – INTO A CONFIDENT FUTURE

Evgeny V. Gradoboev; Градобоев Евгений Валерьевич; Olga V. Strelcova; Стрельцова Ольга Викторовна; Yulia V. Kazharskaya; Кажарская Юлия Витальевна; Elena M. Pogodina; Погодина Елена Михайловна; Yulia Yu. Mikhailenko; Михайленко Юлия Юрьевна

THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE SYSTEM IN THE IRKUTSK REGION: FROM THE ORIGINS – INTO A CONFIDENT FUTURE

Authors: Gradoboev E.V.¹, Strelcova O.V.¹, Kazharskaya Y.V.¹, Pogodina E.M.¹, Mikhailenko Y.Y.¹
Affiliations:
1. Territorial Fund of compulsory medical insurance of the Irkutsk region
Issue: 2023: ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: НА СТАЖЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА И ЗАЩИТЫ ИНТЕРЕСОВ ЗАСТРАХОВАННОГО НАСЕЛЕНИЯ
Pages: 100-107
Section: Articles
URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/1990-472X/article/view/8987

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The issues of the functioning of the compulsory medical insurance system (next - CMI) from the beginning to the present have been studied.

After 1993 on the basis of the law "On Medical Insurance in the Russian Federation", federal and territorial CMI funds were created.

Among the first Territorial Fund of compulsory medical insurance of the Irkutsk region began work on the formation of a regulatory framework and mechanisms for the quality management system of medical care.

In total, about 2.5 million residents, 146 medical organizations of various forms of ownership, 2 insurance medical organizations are insured in the CMI in the Irkutsk region.

Accessibility and quality of medical care, one of the most important areas of work in the field of CMI.

On the territory of the Irkutsk region, control of the volume, timing, quality and conditions of medical care is carried out according to the CMI. The results of medical and economic examinations (next - MEE), examinations of the quality of medical care (next - EQMC) are taken into account.

The CMI managed to maintain financial stability and ensure stable financing of medical organizations during the outbreak of the COVID – 19 pandemic.

Keywords

compulsory medical insurance, CMI, 30 years of compulsory medical insurance system, Irkutsk region, availability of medical care, patient rights, healthcare, quality of medical care

Full Text

Одной из важных составляющих системы государственного социального обеспечения является медицинское страхование. Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения в области охраны здоровья. Оно нацелено на обеспечение гражданам возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий, обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для широкого круга населения.

Система обязательного медицинского страхования дает гарантированное право лицам, имеющим полис ОМС, на получение медицинской помощи бесплатно. Обязательное медицинское страхование является важным элементом социальной политики государства, от эффективного функционирования которого зависит социальная защищенность и здоровье нации.

Для работы использованы отчетные данные Территориального фонда ОМС Иркутской области, отчеты Министерства здравоохранения Иркутской области, нормативно – правовые и регулирующие документы по организации здравоохранения, программы «Обработка реестров», Microsoft Excel.

От истоков – в будущее.

Страхование здоровья является одной из важнейших форм социальной защиты населения.

Одним из главных назначений медицинского страхования является создание финансовой системы поддержки здравоохранения с целью обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

В 2023 году отмечается важное событие, которое касается большинства жителей нашей страны - сфере обязательного медицинского страхования исполняется 30 лет!

С 1993 года начал действовать закон «О медицинском страховании в РФ», тогда же и были созданы федеральный и территориальные фонды ОМС.

Несмотря на все сложности, со временем система ОМС была внедрена во все регионы РФ.

2023 год является знаменательной датой для нашего Восточно-Сибирского региона. Ровно 30 лет назад, 2 февраля 1993 года, постановлением главы администрации Иркутской области была утверждена Программа обязательного медицинского страхования Иркутской области, а 30 июля 1993 года в Приангарье образован Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

С самого начала становления обязательного медицинского страхования, Территориальным фондом Иркутской области была проведена большая подготовительная работа по созданию нормативных правовых актов для дальнейшего внедрения ОМС в регионе.

Одним из первых ТФОМС Иркутской области начал работу по формированию нормативной базы и механизмов для системы управления качеством медицинской помощи. Разработанное совместно с профильными отделами Главного управления здравоохранения Администрации Иркутской области единое для систем ведомственного и вневедомственного контроля Положение действовало с момента утверждения в 2003 г. до введения в действие Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ.

В настоящее время в Иркутской области около 2,5 млн застрахованных в системе ОМС жителей, 145 медицинских организаций различных форм собственности, в том числе 18 оказывающих высокотехнологичную помощь, 2 страховые медицинские организации.

Системой ОМС за 30 лет своего существования сделано очень многое, пройден большой и трудный путь. Для медицинских организаций, работающих в сфере ОМС, создан надежный механизм обеспечения лечебного процесса, финансирования и получения достойной заработной платы медицинскими работниками.

Доступность медицинской помощи - для всех

Последние несколько лет активно внедряются новые информационные системы, при помощи телемедицины можно получить квалифицированную консультацию в любой больнице региона. Закупается современное медицинское оборудование, в том числе и для отдаленных северных районов.

Особое внимание уделяется заболеваниям, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов. В регионе увеличивается количество коек для проведения гемодиализа, открываются центры амбулаторной онкологической помощи, региональные сердечно-сосудистые центры.

В наше время важное значение имеет борьба с онкологическими заболеваниями. Существенно выросло финансирование мероприятий, направленных на борьбу с онкологическими заболеваниями за счёт средств ОМС. В связи с этим должна быть реализована полная доступность химиотерапии, применение современных препаратов. На особом контроле находятся объёмы и тарифы за оказание онкологической помощи, что обеспечивает единые подходы во всех медицинских организациях.

Не секрет, что большое значение имеет лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Именно они являются основной причиной смерти и инвалидизации населения. Контроль за оказанием медицинской помощи таким пациентам является первостепенной задачей. Предусмотрены регулярные мониторинги по основным классам заболеваний.

Из года в год увеличивается перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС. Регулярно расширяется объем высокотехнологичной медицинской помощи, которую можно получить по программе ОМС: сложные операции на сердечно-сосудистой системе, включая стентирование коронарных сосудов, эндопротезирование суставов, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов, экстракорпоральное оплодотворение и др.

Система обязательного медицинского страхования всегда активный участник государственных программ, национальных проектов, «Здоровье», «Здравоохранение», «Земский доктор», региональных программ модернизации здравоохранения.

Качество прежде всего.

Главной задачей ОМС остаётся формирование системы для получения качественной и доступной медицинской помощи.

С 2021 года на территории Иркутской области контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. №231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (Порядок контроля).

Учет результатов медико-экономических экспертиз (МЭЭ) начал проводиться с 1999 года, на основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 06.05.1999г. №42 «Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности №ПГ и инструкции по ее составлению». Количество проведенных экспертиз и выявленных нарушений отражено на рисунке 1.

Начиная с 1996 года специалистами ТФОМС Иркутской области ведется учет результатов экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в соответствии с приказом от 24.10.1996г. №363/77 Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФФОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ».

Рис.1 Динамика проведения медико-экономических экспертиз

Учет результатов ЭКМП изначально проводился только по амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. С 2004 года стал вестись раздельный учет результатов ЭКМП и по дневным стационарам. Динамика проведения экспертиз качества медицинской помощи, выявление нарушений и частота выявления дефектов на 10 экспертных случаев отражено на рисунке 2.

Рис. 2 Динамика проведения экспертиз качества медицинской помощи
за период 1998-2022гг

На сегодняшний день большое внимание уделяется проведению внеплановых тематических ЭКМП для оценки характера и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций. Основными направлениями при проведении проведению внеплановых тематических ЭКМП являются: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, злокачественные новообразования, болезни органов пищеварения, являющиеся ведущими в структуре смертности застрахованных лиц в Иркутской области.

В случае летальных исходов оперативно проводятся тематические экспертизы и формируются предложения по обеспечению доступности и качества медицинской помощи.

Для повышения эффективности экспертной деятельности, Территориальным фондом сформирован территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС (Реестр экспертов).

На конец 2022 года в Реестр экспертов было включено 162 врача, из них 91 имеют высшую квалификационную категорию, 15 первую квалификационную категорию, 39 ученую степень - кандидат медицинских наук, 16 - доктор медицинских наук.

Результаты экспертного контроля ежемесячно рассматриваются на заседаниях Координационного совета по защите прав застрахованных и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Испытание на прочность

Эпидемия COVID-19 явилась проверкой на прочность для здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

В связи со стремительным распространением коронавирусной инфекции возникла острая потребность увеличения финансовых затрат для лечения больных с COVID-19.

Благодаря своевременным принятым мерам удалось сохранить финансовую стабильность системы обязательного медицинского страхования и обеспечить бесперебойное финансирование медицинских организаций. На лечение пациентов с коронавирусной инфекцией в кратчайшие сроки были установлены дифференцированные тарифы в зависимости от тяжести заболевания и тарифы для обеспечения расходов медицинских организаций на проведение тестов на новую коронавирусную инфекцию.

В кратчайшие сроки были построены и запущены в эксплуатацию 3 медицинских центра для лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Медицинские центры оборудованы всем необходимым для диагностики и лечения коронавирусной инфекции, финансирование медицинских центров обеспечивается за счет ОМС.

В настоящее время в Иркутской области открыты 12 амбулаторно – ковидных центра, где принимают пациентов с симптомами ОРВИ и подозрением на COVID-19, а также тех, кто болеет в легкой форме, но нуждается в наблюдении врача.

С 2021 года и по настоящее время повышенное внимание уделяется качеству диагностики новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), своевременности постановки диагноза, своевременности госпитализации и назначения лечения при обращении застрахованных лиц за медицинской помощью в медицинские организации. С введением в действие приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2022г. № 89н «Об утверждении Временного порядка организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)», был усилен контроль за доступностью и качеством медицинской помощи в период ее оказания.

На первом месте - пациент

С появлением института страховых представителей для защиты интересов пациента у населения появилась возможность обратиться за помощью в свои страховые медицинские организации через «горячие линии», по электронной почте и телефоны прямой связи со страховыми компаниями, размещенные в холлах поликлиник. Страховые представители первого уровня по телефонам горячей линии в круглосуточном режиме могут дать разъяснение пациентам по вопросам обязательного медицинского страхования и оказания бесплатной медицинской помощи.

Пациенты охотно пользуются возможностью получать информацию о своих правах в сфере здравоохранения, о чем свидетельствует рост обращений за консультативной помощью.

Территориальный фонд и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Иркутской области, активно ведут работу по информированию населения региона о правах в системе ОМС.

На протяжении многих лет проводятся выступления на радио и телевидении, даже в самых отдаленных северных районах области организуются консультативные встречи и выступления в коллективах застрахованных и медицинских работников, печатаются статьи в средствах массовой информации, оформляются и обновляются стенды в медицинских организациях. Развиваются «Интернет» - технологии для информационного общения с пациентами, граждане обеспечиваются памятками, листовками, брошюрами, календарями и другими материалами индивидуального информирования.

Внедрение единого полиса позволило без особых проблем получать медицинскую помощь в поездках по всей территории страны. С 1 декабря 2022 года появилась возможность оформить цифровой полис ОМС на портале Госуслуг. Стала доступна дистанционная запись к специалистам - например, запись к врачу или на диагностические обследования теперь доступна в электронном виде.

Выводы. Создание финансовой системы поддержки здравоохранения для обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи – основная функция ОМС;

Обновление материально - технической базы, закупка медоборудования, цифровизация, применение новых информационных технологий, направлены на повышение доступности и качества медицинской помощи.

Благодаря своевременному реагированию удалось сохранить финансовую стабильность системы обязательного медицинского страхования и обеспечить бесперебойное финансирование медицинских организаций в условиях пандемии COVID - 19.

Для обеспечения защиты прав застрахованных граждан, организована работа страховых представителей, которые в круглосуточном режиме проконсультируют пациента по вопросам обязательного медицинского страхования и оказания бесплатной медицинской помощи. На постоянной основе сотрудниками ТФОМС Иркутской области проводится информирование граждан – выступления на радио и телевидении, организация встреч с застрахованными, оформление стендов в медицинских организациях.

×